严重感染与感染性休克

严重感染与感染性休克

休克休克休克的定义

由多种强烈的致病因素作用于机体，引起的急性循环功能衰竭。以器官组织缺血、缺氧和组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理过程为特征，以微循环灌注不足和细胞代谢与功能障碍为主要表现的临场综合征。总有原发病的表现可以伴随低血压表现组织灌注不足以满足组织对氧的需求伴随着低灌注，其临床表现可有：精神症状，少尿（乳酸性）酸中毒等

休克的分类-----按血液动力学分类一、低血容量休克二、分布性休克（感染性、神经源性、过敏性等）三、心源性休克四、梗阻性休克失血与失液烧伤创伤感染过敏神经源性休克心脏泵功能低血容量性分布性心源性休克的分类---按病因主、肺动脉、心包病变梗阻性低血容量休克的特征原因：外源性（显性）和/或内源性（不显性）容量丢失CO减少前负荷减少，充盈压减低体循环阻力（代偿性）增加分布性休克特征包括感染性、神经源性、过敏性休克与急性肾上腺皮质功能不全，常见感染性休克CO正常或增加前负荷/充盈压正常或降低体循环阻力减少心源性休克特征心肌收缩功能下降，心泵功能衰竭前负荷或充盈压增加CO减少体循环阻力增加

梗阻性休克特点常见于心包缩窄或填塞、张力性气胸、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。心排血量减少体循环阻力增加（代偿性）前负荷或充盈压随病因而不同休克的病理生理微循环改变代谢异常脏器继发性损害

大循环与微循环

正常血循环血管容量正常心泵功能正常血容量充足正常血液循环气体交换物质代谢正常微循环充足的血容量维持组织灌流量的因素心泵毛细血管的舒缩功能心脏前负荷心脏后负荷心肌收缩力流量与压力的平衡构成了组织灌注的基础

BP=CO×SVRCap前括约肌与后微A收缩真Cap网血流↓局部代谢产物聚积平滑肌对缩血管物质反应性↓Cap前括约肌与后微A舒张真Cap网血流↑局部代谢产物被稀释或冲走平滑肌对缩血管物质反应性↑Cap灌流的局部反馈调节微循环缺血期：少灌少流，灌少于流微循环小血管持续收缩。毛细血管前阻力↑↑>后阻力↑关闭的毛细血管增多。血经动–静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉灌流特点：少灌少流、灌少于流缺血微循环淤血缺氧期：灌而少流，灌大于流

前阻力血管扩张，微静脉持续收缩前阻力小于后阻力毛细血管开放数目增多灌流特点:灌而少流，灌大于流淤血微循环衰竭期：弥漫性血管内凝血微循环血管麻痹扩张血细胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特点:不灌不流，灌流停止严重淤血代谢异常代谢异常:由于组织灌注不足和细胞缺氧，体内的无氧酵解过程成为能量的主要供应途径，能量供给不足。代谢性酸中毒：由于微循环障碍和对乳酸的代谢能力下降，体内乳酸不断堆积，出现乳酸性酸中毒。糖原酵解

无氧糖酵解

有氧糖酵解氧化

细胞浆糖原---葡萄糖-------丙酮酸

2ATP乳酸

线粒体

O2CO2H2O

36ATP

三羧酸循环MizockBA,FalkJL:CirtCareMed:1992,20:8

器官继发性损害肺：急性呼吸窘迫综合症（ALI/ARDS）肾：急性肾功能损害（AKI）心：缺血再灌注损伤脑：意思障碍肝：肝功能不全胃肠道：粘膜缺血、菌群移位，最早出现/最迟恢复

休克复苏的监测与评估传统的监测指标血乳酸SVO2/ScVO2（氧输送与氧消耗）局部组织灌注指标微循环障碍影像监测

传统临床指标监测血压心率尿量神志毛细血管充盈状态皮肤灌注1.传统临床监测指标50-85%达到传统指标后的休克患者仍然存在组织低灌注，最终仍可能导致患者MODS.死亡。传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但不宜作为复苏的终点目标（D级）ScaleaTM,etal.CritCareMed.1994,20:1610-1615低血容量休克复苏指南（中华医学会重症医学分会，2007）

传统临床指标-------压力中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）CVP/PAWP是压力指标，不能反应组织灌注/缺氧。即使在健康志愿者中，CVP和PAWP也与心室充盈程度无必然关联。因此，单一CVP和PAWP测量值的价值有限。正常值KumarA,CritCareMed.2004;32:691-699

2.血乳酸推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。

低血容量休克复苏指南（中华医学会重症医学分会）血清乳酸浓度恢复正常时间与病人死亡率密切相关24小时内恢复正常者，生存率为100%。24---48小时为78%,>48小时仅为14%。CoastTJ,SmithJE,LockeyD,etal.Earlyincreaseinbloodlactatefollowinginjury,JRArmyMedCorps,2002,148(2):140-1433.氧输送与氧消耗（氧代谢指标）

氧输送与缺氧DO2=动脉血氧含量（CaO2）×心输出量（CO）动脉血氧含量（CaO2）：单位容积血液含氧量=HB结合氧+物理溶解氧

=SaO2×1.34×Hb+0.0031×PaO2缺氧：氧输送不足或氧利用障碍所导致的细胞/组织结构、代谢、功能异常的病理过程。任何原因的缺氧都必须迅速纠正。

氧输送与缺氧DO2=动脉血氧含量（CaO2）×心输出量（CO）动脉血氧含量（CaO2）：单位容积血液含氧量=HB结合氧+物理溶解氧

=SaO2×1.34×Hb+0.0031×PaO2缺氧：氧输送不足或氧利用障碍所导致的细胞/组织结构、代谢、功能异常的病理过程。任何原因的缺氧都必须迅速纠正。

O2ER单位时间氧利用率O2ER=VO2/DO2(X100)

正常值：20—30%SVO2：反映组织氧供需平衡重要指标影响因素：CO、Hb、SaO2、VO2

正常值：70--75%Svo2orScvo2

65%---75%

VO2StressPainHyperthermiaIncreaseWorkofbreathing

Do2Pao2↓Hb↓CardiacOutput↓Do2Pao2↑Hb↑CardiacOutput↑

VO2LowtempertureAnesthesiaDecreaseworkofbreathing

4.局部组织灌注指标

Phi和PgCO2Phi反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有早期预警意义，与低血容量休克患者的预后具有相关性。PgCO2或P(g-a)CO2值越大，组织缺血越严重。5.微循环的灌注----OPS

感染性休克

感染的相关概念感染对微生物的炎症反应,或微生物对正常无菌组织的入侵局部感染/全身性感染全身炎症反应综合症(SIRS)体温、呼吸、脉搏及血像全身性感染(sepsis)感染加

2SIRS诊断标准严重感染(severesepsis)全身性感染器官功能不全感染性休克全身性感染扩容后仍低血压多器官功能不全综合症(MODS)

SIRSSIRS:2个以上下述条件体温

38°C或

36°CHR

90呼吸

20/min或PaCO2＜32mmHgWBC数

12,000/mLor4,000/mLor>10%未成熟中性粒细胞

全身性感染：一个复杂的疾病

全身性感染：不仅仅是炎症反应全身性感染:确认或怀疑有感染2个或多个

SIRS标准BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.

严重感染严重感染:

全身性感染伴有1个以上器官功能不全心血管肾脏呼吸肝血液CNS无法解释的代谢性酸中毒BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.感染SIRS全身性感染严重感染MODS

全身性感染的演变过程

具有二项以上下列临床表现：体温≥38oCor≤36oC心率≥90次/分呼吸频率≥20次/分或PaCO2＜32mmHg白细胞计数≥12,000/mm3

或≤4,000/mm3

或幼粒细胞>10%感染引起的SIRSSeversepsis的特点高发病率高死亡率高额花费全球多于1800万例/年，近十年来发病率139‰中国ICU中10%病人存在sepsis，6%发生seversepsis严重sepsis院内28天死亡率在50%左右。（美国）平均每例花费2.2万美元；中国如用呼吸机+cRRT费用在1万元以上SevereSepsisInworldwildAnnualincidenceofseveresepsis:3cases/1000Kill:1400peopleworldwild/d25people/hIncrease:by1.5%perannum严重感染

vsAMI:发病率相同，病死率高严重感染的病死人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌的总和。Pathophysiologyofsepsis.Thepathogenesisofsepsisinvolvesacomplexinteractionofinflammatorymediators,activationofhostcellstoreleasecounter-inflammatorymediators,roleoftissuefactorsintriggeringcoagulantresponse,andsuppressionofendogenousfibrinolysis,thesepathophysiologicmechanismsaredepictedinthisschematic,

器官功能不全的表现神志改变昏迷精神异常呼吸急促PaO2<70mmHgSaO2<90%PaO2/FiO2

300

黄疸肝酶白蛋白

PT心动过速低血压

CVP

PAOP少尿无尿

血肌酐

血小板

PT/APTTD-dimer

感染性休克的诊断临床上有明确的感染灶。有SIRS的存在。收缩压低于90mmhg或较基础值低40mmhg以上，至少一小时，或血压需要输液或血管活性药物维持。有组织灌注不良的表现（如少尿《30ml/h）超过一小时，或有急性神志障碍。可能发现血培养有致病微生物生长。SBP<90mmHg?治疗液体复苏诊断抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗

液体复苏初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目标

（1C）

中心静脉压8-12mmHg

动脉平均压≥65mmHg

尿量≥

0.5mL•kg-1

•hr-1

中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%

若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug•kg-1

•min-1)

(2C)胶体和晶体补液治疗同样有效，尚无优劣之分（1B）对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1D）当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1D）诊断血培养至少2次（血量≥10ml）

经皮静脉采血至少1次经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外）其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等。推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗（1C）推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查（1C）抗生素治疗尽早开始静脉抗生素治疗

重度脓毒症和脓毒性休克：1小时内（1D，1B）初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力（1B）抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用（1C）铜绿假单胞菌感染应联合治疗（2D）经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗（2D）抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长（1D）病因治疗

起病6小时内明确感染具体部位（1D）评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置（1C）如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施（1D）病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流（1D）当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除（1C）血管收缩药

动脉平均压应≥65mmHg（1C）首选去甲肾上腺素或多巴胺（1C）去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素（2B）小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用（1A）使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1D）正性肌力药心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1C）使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用（1C）

皮质类固醇

氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（2C）需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做ACTH刺激试验（2B）氢化考的松优于地塞米松（2B）建议下列情况加用氟氢考的松每日50ug口服：（2C）

无可用的氢化考的松使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇（2D）皮质激素的用量不应超过相当于

氢化考的松300mg/日

（1A）脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素（1D）重组人活化蛋白C（rhAPC）建议：成年、死亡风险高的患者使用（2B）

APACHEⅡ评分≥25分多器官功能衰竭推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药（1A）

APACHEⅡ评分＜20分单一器官衰竭

血制品的使用成年患者Hb＜70g/L时应输红细胞悬液，使Hb达70-90g/L（1B）促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血（1B）若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常（2D）反对使用抗凝血酶（1B）输血小板指征：（2D）

血小板＜5×109/L

血小板5-30×109/L，且出血风险较大外科手术或有创操作应使血小板＞50×109/L

机械通气小潮气量：6ml/Kg（1B）平台压≤30cmH2O（1C）容许性高碳酸血症（1C）设定PEEP以防止呼气末肺塌陷（1C）通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气（2C）脓毒症导致的ALI/ARDS床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（1B）

30-45度（2C）