急诊科脑外伤处理流程

急诊科脑外伤处理流程演讲人：日期:06出院与后续管理目录01初步评估与稳定02详细诊断评估03紧急治疗措施04监测与观察05决策与转诊01初步评估与稳定呼吸道与通气管理立即评估患者气道是否通畅，清除口腔异物或分泌物，必要时使用气管插管或环甲膜穿刺建立人工气道，避免缺氧导致的继发性脑损伤。确保气道通畅维持有效通气预防误吸风险监测血氧饱和度，调整吸氧浓度或机械通气参数，保持PaO₂和PaCO₂在理想范围，避免高碳酸血症或低氧血症加重脑水肿。对于意识障碍患者，采取头侧位或抬高床头30°，减少胃内容物反流导致的吸入性肺炎风险。循环状态评估血压监测与控制快速建立静脉通路，监测血压波动，维持脑灌注压（CPP）在60-70mmHg，避免低血压导致脑缺血或高血压诱发再出血。容量管理心律失常处理根据失血量或脱水程度补充晶体液或胶体液，纠正休克状态，同时避免过量输液加重脑水肿。识别并处理因脑干受压或交感神经过度激活引发的心律失常，如室性心动过速或严重心动过缓。神经功能初步检查肢体活动评估测试四肢肌力、肌张力及病理反射，单侧肢体瘫痪可能提示对侧大脑半球或脑干损伤。格拉斯哥昏迷评分（GCS）快速评估患者意识水平、睁眼反应、语言及运动功能，量化损伤严重程度并指导后续治疗优先级。瞳孔反应观察检查双侧瞳孔大小、对光反射及对称性，瞳孔散大或固定提示颅内压增高或脑疝形成，需紧急干预。02详细诊断评估格拉斯哥昏迷量表应用睁眼反应评估（1-4分）根据患者对声音、疼痛刺激或无刺激下的自主睁眼表现进行评分，4分为自主睁眼，1分为无反应，需排除眼部外伤或肿胀干扰。语言反应评估（1-5分）运动反应评估（1-6分）通过患者对话的连贯性、定向能力（时间、地点、人物）及发音清晰度评分，5分为对答切题，1分为无语言反应，需注意气管插管患者的特殊标注。观察患者对疼痛刺激的肢体反应，6分为按指令动作，1分为无运动反应，需区分去皮质强直（屈曲）与去大脑强直（伸展）等病理姿势。123影像学检查执行头颅CT平扫优先快速排查颅内出血（硬膜外/下血肿、脑挫裂伤）、颅骨骨折及脑水肿，适用于GCS≤12分或存在局灶性神经功能缺损的患者。MRI的补充作用对CT阴性但持续昏迷者，MRI可检测弥漫性轴索损伤（DAI）或微小脑干病变，需权衡检查时间与患者生命体征稳定性。血管成像（CTA/MRA）疑似外伤性血管损伤（如颈动脉夹层）时启用，结合临床表现决定是否紧急介入治疗。病史采集与体征核查创伤机制与时间轴详细询问受伤方式（坠落、撞击等）、意识丧失时长及呕吐次数，高空坠落或高速撞击需警惕多系统损伤。生命体征动态监测持续跟踪血压（排除休克或Cushing反应）、心率、呼吸节律（评估脑疝风险）及体温（高热提示下丘脑损伤）。神经系统重点查体包括瞳孔对光反射（不等大提示脑疝）、病理反射（巴宾斯基征）、脑膜刺激征（颈强直）及肢体肌力分级（0-5级）。03紧急治疗措施止血与伤口处理使用无菌纱布或敷料对开放性伤口持续加压，避免过度移动患者头部，防止二次损伤。若出血严重，可考虑使用止血带或局部止血药物辅助。直接压迫止血彻底清除伤口内异物和坏死组织，评估损伤深度后分层缝合，必要时放置引流条。对于污染伤口需联合抗生素冲洗，降低感染风险。清创与缝合对凹陷性骨折或开放性骨折需紧急影像学评估，手术复位或固定前避免直接触碰骨折区域，防止骨片移位损伤脑组织。颅骨骨折处理降颅压干预策略体位管理抬高床头30°，保持头颈中线位以促进静脉回流，避免颈部受压或扭曲导致颅内压进一步升高。渗透性脱水剂应用短期内控制性降低PaCO₂至30-35mmHg，收缩脑血管减少颅内血容量，但需避免长时间使用导致脑缺血。静脉输注甘露醇或高渗盐水，通过渗透作用减轻脑水肿，需监测电解质平衡及肾功能，防止容量负荷过重。过度通气疗法药物应用原则镇静与镇痛选用短效镇静剂（如丙泊酚）或阿片类镇痛药（如芬太尼），控制躁动和疼痛以降低脑代谢需求，同时避免呼吸抑制。抗癫痫预防对中重度脑外伤患者静脉给予苯妥英钠或左乙拉西坦，预防早期癫痫发作，尤其适用于皮层挫伤或硬膜下血肿病例。激素与抗生素糖皮质激素仅用于特定水肿类型，避免常规使用；开放性损伤需覆盖广谱抗生素（如头孢曲松）预防颅内感染。04监测与观察神经监测常规01通过定期监测患者睁眼、语言和运动反应，量化意识障碍程度，识别病情恶化趋势。需结合瞳孔对光反射、肢体肌力等指标综合判断。格拉斯哥昏迷评分（GCS）动态评估02对中重度脑外伤患者采用有创或无创ICP监测，实时评估脑水肿和出血风险，指导脱水剂使用阈值（如甘露醇输注时机）。颅内压（ICP）监测技术03针对疑似癫痫或非惊厥性癫痫持续状态患者，通过连续EEG监测异常放电，避免漏诊亚临床发作导致的二次脑损伤。脑电图（EEG）与神经电生理检查监测血压波动范围，维持脑灌注压（CPP）在60-70mmHg，避免低血压导致脑缺血或高血压诱发再出血。同步记录心率变化，警惕库欣反应（血压升高伴心率减慢）等颅高压危象。生命体征持续监控循环系统稳定性管理通过脉氧仪和血气分析持续评估SpO₂及PaCO₂水平，机械通气患者需调整参数维持PaCO₂在35-45mmHg，防止过度通气加重脑缺血。呼吸功能支持与氧合指标采用核心体温监测设备，控制体温在36-37.5℃区间。高热患者需冰毯或药物降温，避免脑代谢率升高加剧氧耗；同时监测血糖、电解质预防代谢紊乱。体温调控与代谢监测并发症状识别02

03

感染与凝血功能障碍防控01

脑疝前驱征象预警监测白细胞计数、CRP及D-二聚体水平，对开放性颅脑损伤患者早期覆盖广谱抗生素；动态评估凝血功能，纠正弥散性血管内凝血（DIC）倾向。创伤性脑血管痉挛筛查通过经颅多普勒（TCD）监测血流速度变化，识别迟发性血管痉挛（常见于外伤性蛛网膜下腔出血），及时应用钙通道阻滞剂改善脑血流。密切观察瞳孔不等大、意识水平骤降、去大脑强直等表现，结合影像学确认脑组织移位（如钩回疝、小脑扁桃体疝），需紧急启动降颅压及手术预案。05决策与转诊神经外科会诊标准意识障碍持续加重患者出现进行性意识水平下降（如GCS评分下降≥2分），或反复呕吐、瞳孔不等大等颅内压增高表现，需紧急神经外科干预。影像学提示占位性病变CT或MRI显示硬膜外/下血肿、脑挫裂伤伴水肿、中线移位＞5mm，或脑室受压等结构性损伤，需专科评估手术必要性。开放性颅脑损伤合并颅骨骨折、脑脊液漏或异物残留者，需神经外科清创并预防感染及脑膜修复。合并复杂基础疾病如凝血功能障碍、既往颅内手术史等特殊情况，需多学科协作制定个体化方案。血肿体积与部位幕上血肿＞30mL、幕下＞10mL，或位于功能区（如脑干、基底节）的血肿，需优先考虑手术清除。脑疝风险出现小脑幕切迹疝（如一侧瞳孔散大）或枕骨大孔疝（如呼吸节律异常），需紧急去骨瓣减压以挽救生命。颅内压难控性升高经甘露醇、高渗盐水等药物治疗后，ICP仍持续＞25mmHg超过30分钟，需手术减压。复合伤处理优先级合并胸腹脏器破裂或大出血时，需与创伤团队协同决策手术顺序。手术指征评估转诊流程规范院内转运标准化配备便携式监护仪、人工气道设备及急救药品，由急诊医师、护士全程护送，确保血氧、血压稳定。优先选择具备24小时神经外科团队、复合手术室及ICU的上级医院，提前沟通患者资料及影像学结果。包括初步评估记录、已执行治疗（如脱水剂使用）、过敏史及家属知情同意书，避免信息遗漏。通过专科平台上传影像数据，由神经外科专家远程指导途中应急处置（如癫痫控制）。接收医院资质确认转运文书完整性远程会诊衔接06出院与后续管理患者需保持血压、心率、呼吸频率等生命体征在正常范围内至少24小时，无进行性颅内压增高或神经系统症状恶化迹象。患者应具备清晰的定向力（时间、地点、人物），格拉斯哥昏迷评分（GCS）达到14分以上，且无持续性精神行为异常。头颅CT或MRI显示无新发出血、脑水肿减轻或消失，中线结构无偏移，无需紧急手术干预。家属或监护人需具备基础护理知识，能识别异常症状（如呕吐、抽搐），并确保患者按时服药及定期复诊。出院标准设定生命体征稳定意识状态恢复影像学评估达标家庭护理能力评估多学科协作方案由神经外科、康复科、心理科联合制定个性化计划，涵盖运动功能训练（如平衡、步态）、认知康复（记忆、注意力）及言语治疗（失语或构音障碍）。辅助器具适配根据功能障碍程度配置轮椅、矫形器或助行器，并指导患者及家属正确使用，确保居家环境无障碍改造（如防滑地板、扶手安装）。心理干预整合针对创伤后应激障碍（PTSD）或抑郁情绪，采用认知行为疗法（CBT）或团体辅导，提升患者康复信心与依从性。阶段性目标设定初期以预防并发症（如关节挛缩、压疮）为主，中期强化日常生活能力（ADL）训练，后期逐步恢复社会功能（工作、驾驶评估）。康复计划制定随访安排要求定期神经功能评估出院后1周内首次复诊，后续每1-3个月复查头颅影像（CT/MRI）及脑电图（EEG