规范医保结算清单制度

PAGE规范医保结算清单制度一、总则（一）目的为加强医保结算清单管理，规范医保结算行为，确保医保基金合理使用，维护医保基金安全，提高医保服务质量，依据国家相关法律法规及医保行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于所有参与医保结算的医疗机构、医保经办机构以及相关医保服务人员。（三）基本原则1.合法性原则：医保结算清单的制定、填写、审核、使用等环节必须符合国家法律法规及医保政策要求。2.准确性原则：医保结算清单应准确反映医疗服务的真实情况，确保数据的真实性、完整性和准确性。3.规范性原则：严格按照规定的格式、内容和填写要求生成医保结算清单，保证清单的标准化和规范化。4.及时性原则：医疗机构应及时上传医保结算清单，医保经办机构应及时审核结算，确保医保结算工作的高效进行。二、医保结算清单的定义与内容（一）定义医保结算清单是指医疗机构与医保经办机构进行医保费用结算的重要依据，是记录参保人员就医信息、医疗服务项目、费用明细等内容的标准化表单。（二）内容1.基本信息：包括参保人员基本信息（姓名、性别、年龄、医保卡号等）、就诊信息（就诊日期、科室、床位号等）。2.医疗服务项目：详细列出提供的各项医疗服务项目名称、编码、数量、单价等。3.费用明细：分别记录医保基金支付、参保人员自付、自费等费用情况。4.医嘱信息：与医疗服务相对应的医嘱内容，如药品医嘱、检查检验医嘱等。5.其他信息：如诊断信息、手术信息、转院信息等相关内容。三、医保结算清单的生成与填写（一）生成要求1.医疗机构应使用符合医保信息系统标准的软件系统生成医保结算清单，确保清单数据与医疗信息系统数据一致。2.清单生成应遵循医嘱信息，按照医疗服务实际发生情况准确记录。（二）填写规范1.基本信息填写应完整、准确，确保与参保人员医保登记信息一致。2.医疗服务项目编码应使用国家统一规定的医保编码，名称应规范准确。3.费用明细填写应清晰，严格按照医保政策规定区分医保基金支付、参保人员自付、自费等费用类别。4.医嘱信息应与医疗服务项目相对应，准确记录药品、检查检验等医嘱内容。5.诊断信息应明确、规范，符合医学诊断标准，主要诊断应选择对本次就诊具有决定意义的疾病诊断。6.手术信息应记录手术名称、手术日期、手术医生等相关内容。7.转院信息应详细记录转院原因、转往医院等情况。四、医保结算清单的审核（一）医疗机构内部审核1.医疗机构应建立医保结算清单内部审核制度，安排专人负责审核清单内容。2.审核人员应依据医保政策、医疗服务规范等对清单的准确性、完整性进行审核，确保清单信息真实、合规。3.审核过程中如发现问题，应及时与相关科室或人员核实，进行修改完善。（二）医保经办机构审核1.医保经办机构收到医疗机构上传的医保结算清单后，应进行全面审核。2.审核内容包括清单的规范性、数据准确性、费用合理性、医保政策执行情况等。3.对于审核中发现的问题，医保经办机构应及时与医疗机构沟通，要求其作出解释并进行整改。4.医保经办机构可根据审核情况定期对医疗机构医保结算清单质量进行评估，将评估结果反馈给医疗机构，并提出改进建议。五、医保结算清单的使用与管理（一）使用1.医保结算清单作为医保费用结算的重要凭证，医疗机构和医保经办机构应妥善保存。2.医疗机构应按照医保经办机构要求，及时提供医保结算清单原件或复印件，用于医保费用结算、报销审核等工作。3.医保经办机构应依据审核通过的医保结算清单进行医保费用结算，确保医保基金支付准确无误。（二）管理1.医疗机构应建立医保结算清单档案管理制度，对清单进行分类整理、归档保存，保存期限应符合国家规定。2.医保经办机构应定期对医保结算清单进行统计分析，掌握医保费用结算情况，为医保政策调整、基金监管等提供数据支持。3.任何单位和个人不得擅自修改、伪造、隐匿、销毁医保结算清单，违反规定的将依法追究责任。六、医保结算清单相关责任追究（一）医疗机构责任1.医疗机构未按照本制度规定生成、填写医保结算清单，导致清单信息不准确、不完整的，医保经办机构可拒绝结算相关费用，并责令医疗机构限期整改。2.医疗机构故意提供虚假医保结算清单，骗取医保基金的，除追回骗取的医保基金外，将按照法律法规给予严肃处理，情节严重的依法追究刑事责任。3.医疗机构因医保结算清单问题给参保人员造成损失的，应承担相应的赔偿责任。（二）医保经办机构责任1.医保经办机构工作人员在医保结算清单审核过程中，存在审核不严、违规操作等行为，导致医保基金损失的，将依法给予行政处分；情节严重的，依法追究刑事责任。2.医保经办机构未按照规定及时结算医保费用，影响医疗机构正常运行或参保人员权益的，应承担相应责任，并采取措施予以纠正。（三）其他责任1.参与医保结算清单相关工作的其他人员，如因工作失误或违规行为导致医保结算清单出现问题的，将根据情节轻重给予相应的纪律处分或经济处罚。2.对违反医保结算清单制度的行为，任