《内科护理》课件-学前先知：痛风病人的护理课件

第六节痛风病人的护理重点和难点身体状况、治疗原则难点重点痛风急性关节炎期的临床表现、辅助检查概述临床特点：痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积，特征性：关节畸形、功能障碍；累及肾脏引起慢性间质性肾炎、尿酸性肾结石；生化标志：高尿酸血症。痛风：一组长期嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病。定义

概述痛风病是人类最古老的代谢性疾病之一。过去认为，痛风是由于魔鬼啃咬脚趾所致。1679年，荷兰生物学家列文•霍克观察痛风患者关节腔积液时，发现大量针样的结晶体，后来科学家证实为尿酸钠结晶。痛风史概述痛风遍布于世界各地，发病率有地区及种族之间的差别。5%-25%病人有痛风家族史。痛风患病数随年龄增长而增多，男性40岁以上人群多见，女性多见于绝经期后妇女，其中男性占95%以上，男与女比为（2-7）：1。高尿酸血症中约15％发生痛风。流行病学特点【病因及发病机制】尿酸是嘌呤代谢的最终产物。体内尿酸的来源：外源性：食物中的核甘酸的分解。内源性（80%）：内源性嘌呤合成，核酸分解产生。尿酸来源【病因及发病机制】肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸，98%被肾小管重吸收，尿酸排泄主要靠肾小管再分泌。肠道：20%-25%。细胞内分解：2%。尿酸排泄【病因及发病机制】进食含嘌呤过多的食品嘌呤代谢过程，嘌呤核苷酸代谢酶缺陷，嘌呤合成↑→尿酸↑身体未能将嘌呤从尿液中有效排出血中尿酸浓度达到饱和，尿酸最终形成结晶体，积存于软组织中。病因关节变形加重冠心病高血压尿毒症血尿酸升高沉积于关节沉积于胰腺B细胞沉积于肾脏沉积于血管壁痛风性肾病尿酸结石诱发或加重糖尿病动脉粥样硬化痛风性关节炎高尿酸血症的危害【身体评估】了解病人的年龄、性别。是否患有高血压、高血脂、肾病、糖尿病及血液病。家族史。不良生活习惯、过度活动或疲劳。有无手术感染。有无进食高嘌呤的食物。健康史【身体评估】无明显症状，仅为血尿酸水平↑。由无症状高尿酸血症→痛风，经历数年至数十年，也可终生不发生痛风。高尿酸血症进展为痛风，机制不明确，但与血尿酸水平和持续时间相关。身体状况无症状期【身体评估】身体状况疼痛之冠急性关节炎期特点：诱因：饮酒、过度疲劳、关节受伤、寒冷。第一次发作，于凌晨突发，24-48h达高峰。60-70%首发拇指、第一跖趾关节。反复发作，累及踝、跟、膝、腕、指、肘关节。【身体评估】特点：偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液。表现：关节红、肿、热、痛。可有全身症状。持续1-20d，经治疗缓解或自我缓解。少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。身体状况急性关节炎期【身体评估】痛风石形成--特征性损害（尿酸盐沉积所致）。表现：多关节及远端关节损害。痛风石突出隆起，皮肤容易破溃，排出白色豆渣样尿酸盐结晶。身体状况痛风石及慢性关节炎期痛风石痛风石【身体评估】持续高尿酸血症，使尿酸盐结晶沉淀在肾脏→痛风性肾病→肾机能障碍。早期：间歇性蛋白尿→出现蛋白尿、夜尿↑→出现高血压、氮质血症。尿酸盐结晶→在肾脏形成结石→肾绞痛、血尿。身体状况肾病变期【身体评估】代谢综合征：肥胖、冠心病、高脂血症、糖耐量减低、2型糖尿病。高尿酸血症中2%-50%有糖尿病。高血压病人22%-38%尿酸升高。动脉硬化病人，高尿酸发生率增高。身体状况代谢综合征【护理评估】1.尿酸测定辅助检查

正常血尿酸μmol/L(mg/dl)高尿酸血症μmol/L(mg/dl)

男性150-380（2.5～6.4）>420（7.0）女性更年期前100-300（1.6～5.0）>350（6.0）更年期后同男性>420（7.0）限嘌呤饮食5d尿酸排除＞3.57mmol/L→尿酸生成过多【护理评估】2.滑囊液或痛风石检查白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶，是本病确诊依据。3.其他检查X线检查、CT检查、MRI检查

X线检查发现骨质穿凿样、凿孔样、虫蚀样缺损，为痛风X线特征。辅助检查【护理评估】治疗原则：急性期－控制关节炎急性发作，预防复发。急性发作期后－纠正高尿酸血症，预防尿酸沉积对关节、肾造成损害。血尿酸维持在理想目标值：297-357μmol/L（5-6mg/dl）。治疗原则及措施【护理评估】1.一般治疗低嘌呤饮食。戒酒。减肥－控制总热量，多运动。碱化尿液：碳酸氢钠。避免外伤、受凉、劳累。避免使用影响尿酸排泄的药物。治疗原则及措施【护理评估】2.急性关节炎期治疗秋水仙碱-急性发作特效药（抗炎止痛），尽早使用，用后6-12h症状减轻。NSAIDs—吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬，发作超过48h后即可应用。禁止同服2种NSAIDs激素-上述两药无效时使用。起效快、缓解率高。治疗原则及措施3.间歇期和慢性期处理促进尿酸排泄：苯溴马隆、丙磺舒（服药期间多饮水，建好尿液，减少结晶形成。）抑制尿酸合成：别嘌醇，其他：保护肾功能、关节治疗、手术剔除较大痛风石。【护理评估】治疗原则及主要措施【常见护理诊断】疼痛：关节痛与尿酸盐结晶沉积在关节引起炎症反应有关。躯体活动障碍与关节受累、关节畸形有关。知识缺乏缺乏与痛风有关的饮食知识。【护理目标】1.自觉疼痛程度能够减轻或消失。2.关节功能够得到恢复。3.能够熟悉痛风与饮食的相关知识。【护理措施】1.休息与活动合理安排休息与活动，避免过度劳累。痛风性关节炎急性发作，绝对卧床休息，抬高患肢。病情控制后，进行适当活动，不出现疲劳为度。肥胖者，减轻体重。

一般护理【护理措施】2.饮食护理饮食原则：控制总热量摄入、限制嘌呤食物、促进尿酸排出、调节饮食方式。控制每天总热能的摄入，少吃碳水化合物。限制高嘌呤和高蛋白质食物。保障尿量充沛＞2000ml（浓茶易引起痛风发作）。食物要清淡，多吃碱性食品（西瓜、冬瓜）。严禁饮酒。

一般护理【护理评估】食物嘌呤含量分类治疗原则及措施分类嘌呤含量（mg/100g）举例Ⅰ类高（150-1000）动物内脏、沙丁鱼、肉汤Ⅱ类较高（75-150）鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉Ⅲ类较少（<75）鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇Ⅳ类很少类；蛋类；其它谷类、蔬菜类；水果、干果类【护理评估】食物选择治疗原则及措施Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类急性期禁吃禁吃少吃自由选择慢性缓解期禁吃少吃自由选择自由选择高尿酸血症禁吃少吃自由选择自由选择【护理措施】观察疼痛部位、性质及发作时间受累关节红、肿、热和功能障碍表现观察诱发因素观察痛风石的部位、相应症状及局部皮肤变化监测尿酸变化病情观察【护理措施】1.减轻疼痛避免受累关节负重，病床上安放支被架，减少受压，疼痛缓解72小时后，可恢复活动。手、腕或肘关节受累，用夹板固定制动，减轻疼痛。给予冰敷或25%硫酸镁湿敷，消除关节的肿胀和疼痛。对症护理【护理措施】2.皮肤护理注意保护痛风石局部菲薄皮肤处，保持清洁，避免摩擦、损伤，防止溃疡发生。对症护理【护理措施】1.秋水仙碱口服不良反应：恶心、呕吐、厌食、腹胀、WBC、血小板减少、肝损害。少静脉给药，不良反应：骨髓抑制、肾衰、DIC。减慢注射速度，时间＞5min，切勿漏出血管外。用药护理【护理措施】2.排尿酸药物丙磺舒不良反应：皮疹、发热、胃肠道反应。用药期间，嘱病人多饮水，服用碳酸氢钠等碱性药。

用药护理【护理措施】3.NSAIDs注意观察有无活动性消化性溃疡或消化道出血等。用药护理【护理措施】4.别嘌醇不良反应：皮疹、发热、胃肠道反应、肝损害、骨髓抑制。肾功能不全者，遵医嘱剂量减半。用药护理【护理措施】5.糖皮质激素观察其疗效，注意症状的“反跳”现象。若同时口服秋水仙碱，可防止发生“反跳”现象。用药护理【护理措施】1.疾病知识指导诱发因素、基本知识、治疗方法，定期自我检查及复，及时就诊。2.生活指导劳逸结合、合理膳食、控制体重。健康指导【护理措施】3.运动指导定期适度运动，掌握保护关节的技巧及注意事项。尽量使用大块肌肉完成运动。轻、重工作交替完成。经常改变姿势，保持受累关节舒适。若局部发热和肿胀，尽量避免活动该关节。健康指导【护理评价】1.疼痛程度减轻或消失。2.关节功能恢复。3.熟悉痛风与饮食的相关知识。小结痛风是慢性异质性代谢性疾病。病因明确，临床特点：高尿酸血症、性关节炎、痛风石、关节畸形及功能障碍。可以通过调整生活方式，如：注意饮食及加强运动锻炼，控制疾病发生，通过药物可以控制病情发展。思考题痛风的首发症状是：

A．痛风石

B．急性关节炎

C．痛风性肾病

D．尿酸性尿路结石

答案：

B

思考题痛风最易累及的关节是：

A．膝关节

B．肘关节

C．第一跖趾关节

D．踝关节

答案：

C

思考题痛风患者右耳廓上见触痛性黄白色小结，该小结产生原因

A.

风湿性肉芽肿

B.

耳廓软骨炎C.

尿酸盐沉积

D.

碳酸盐沉积E.

皮肤感染答案：

C

思考题下列用于治疗痛风的药物中，能抑制尿酸合成的是：

A．秋水仙碱

B．苯溴马隆

C．糖皮质激素

D．别嘌醇E．丙磺舒答案：D

思考题对于有痛风发作的患者，有利于痛风石溶解的血尿酸水平需小于：

A．400umol/L

B．360umol/L

C．320umol