心脏瓣膜病 课件

编辑ppt1心脏瓣膜病ValvularHeartDisease编辑ppt2心脏瓣膜编辑ppt3心脏血流动力学示意图左心房左心室右心房右心室编辑ppt4心脏瓣膜病概念：瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的功能或结构异常导致瓣口狭窄及(或)关闭不全．病因：１、炎症风湿性炎症最常见２、粘连样变性３、先天性畸形４、缺血性坏死编辑ppt5二尖瓣疾病二尖瓣狭窄MitralStenosisMS编辑ppt6二狭病因和病理病因：最常见为风湿热、女性多见其他：瓣环钙化、先天性发育异常、结缔组织病、多发性骨髓瘤病理：瓣叶纤维化、增厚、僵硬、钙化交界处瓣叶游离缘粘连腱索或乳头肌融合、增厚、缩短编辑ppt7二狭病理编辑ppt8二狭病理生理

狭窄正常轻中重

瓣口面积(cm2)4～62～1.51～1.5＜1.0

编辑ppt9二狭病理生理左房压力三部曲肺循环压力右心室压力LVRVRALAPALung编辑ppt10右心室增大与右心衰竭肺动脉高压左房增大左房压力增高MS☆MS主要累及左心房与右心室。编辑ppt11二狭临床症状呼吸困难：

1)劳力性呼吸困难2）静息时呼吸困难3）阵发性呼吸困难4）端坐呼吸5）急性肺水肿

瓣口面积＜1.5cm2始症状明显编辑ppt12二狭临床症状咯血：

1）鲜血(支气管静脉破裂)2）血性痰(微血管破裂)3）粉红色泡沫痰(急性肺水肿)4）暗红色血(肺梗死伴咯血)咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大声嘶：扩大左房压迫左喉返神经

编辑ppt13二狭临床体征二尖瓣面容二狭的心脏体征肺A高压和右室扩大的心脏体征编辑ppt14

视：心尖搏动正常或不明显心

触：心尖部可触及舒张期震颤脏

叩：典型者呈梨形改变体

听：心尖部Ｓ１亢进、开瓣音、心尖征部隆隆样舒张期杂音.P２

亢进、分裂、Graham-Steell杂音、三尖瓣区收缩期吹风样杂音.编辑ppt15注释GrahamSteell杂音：肺动脉扩张引起肺动脉瓣相对关闭不全，产生的舒张期杂音。听诊为递减、吹风样或叹气样舒张期杂音，在胸骨左缘第二肋间最清楚。编辑ppt16二狭辅助检查心电图电轴右偏、右心室肥厚．重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣Ｐ波”可表现为心房纤颤．编辑ppt17二尖瓣Ｐ波编辑ppt18心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整

心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。

心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大

Xiangya-3ECG编辑ppt19二狭辅助检查X线检查

左心房增大，左心腰变直，主动脉结缩小，肺动脉干扩张．右心室扩大．右心缘有双心房影．右前斜位增大的左房压迫食管下段后移．肺淤血．编辑ppt20心脏大血管基本病变

——左心房增大主要发生在体部，向后、右、左、及上增大后前位：“双心房影”“双弧征”左心缘第三弓—左心耳增大右前斜位：食管左心房压迹增深轻度—食管前壁受压中度—食管前后壁均受压重度—食管明显后移左前斜位：心后上缘隆起，左支气管受压抬高

编辑ppt21风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现前后位胸片心影右缘扩大左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆左房编辑ppt22风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现编辑ppt23胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。编辑ppt24二狭辅助检查超声心动图

M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动编辑ppt25编辑ppt26二狭的诊断及鉴别诊断诊断鉴别诊断

１相对性二尖瓣狭窄（重度贫血、左向右分流先心、甲亢等）

２Austin-Flint杂音－严重主闭

３左房粘液瘤－杂音多随体位变动心尖部舒张期隆隆样杂音X线/心电图示左心房增大超声心动图特征编辑ppt27复习-心脏粘液瘤最常见的心脏原发性肿瘤，多属良性，恶性者少见。可发生于所有心脏的心内膜面，95％发生于心房，约75％位于左心房，临床上常因瘤体堵塞二尖瓣口，导致二尖瓣口狭窄或关闭不全，粘液瘤可发生于任一年龄，最常见于中年，以女性多见。临床表现：

本病的临床表现取决于肿瘤的部位、大小、性质及蒂的有无和长短。（一）梗阻症状早期常有心悸、气短、运动耐力减低，左心房粘液瘤如梗阻肺静脉或二尖瓣口可产生酷似二尖瓣病变的肺瘀血症状。右房粘液瘤如梗阻腔静脉、三尖瓣口可出现与心包积液相似的症状。梗阻症状有随体位变动而发作的特点。（二）栓塞（三）全身症状主要有发热、血沉增快，贫血、体重减轻及血清α2、β球蛋白异常增高。编辑ppt28二狭的并发症心房颤动：常见、相对早期发生急性肺水肿：重度MS的严重并发症右（充血性）心力衰竭：发生率20%栓塞：晚期常见并发症感染性心内膜炎：较少见肺部感染：常见编辑ppt29二狭的治疗内科治疗预防链球菌感染和风湿热复发劳逸结合大咯血坐位、镇静、利尿剂急性肺水肿

处理大致与急性左心衰所致肺水肿相似，不同之处：①避免用扩小A药；②正性肌力药无益，仅当ａｆ伴心室率快时用预防栓塞－－华法林编辑ppt30二狭的治疗心律失常－－心房颤动（AF）--胺碘酮、心律平预防

恢复窦律，控制室率，预防血栓

①血流动力学稳定者．控制室率

②血流动力学不稳定者．电复律

①ａｆ﹤1年，LA径﹤60mm，无高度或完全性A-VB和SSS，电复律或药物转复。前3W后4W抗凝。②不宜复律，复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者．控制室率（静息时70次/分左右，活动时90次/分左右）。③慢性ａｆ长期抗凝．INR２～３治疗目的急性房颤慢性房颤编辑ppt31注释房颤分类：阵发性房颤、持续性房颤及永久性房颤阵发性房颤：指持续时间<7d的房颤，一般<24h，多为自限性。持续性房颤：指持续时间>7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性房颤：指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。编辑ppt32二狭的治疗右心衰：限盐、利尿、强心为主介入治疗：中重度MS瓣膜弹性良好瓣叶无明显钙化心功能II-III级左室无明显扩大心腔内无血栓编辑ppt33经皮球囊成形术编辑ppt34经皮球囊成形术编辑ppt35PBMV术的优点创伤小痛苦少不输血不开胸不全麻恢复快可重复住院时间短不需长期服用抗凝药编辑ppt36外科治疗中重度MS心功能II或II级以上瓣口面积＜1cm2有体循环栓塞史编辑ppt37二尖瓣疾病二尖瓣关闭不全MitralIncompetenceMI编辑ppt38二闭病因和病理分类－－急性、慢性瓣叶：风湿、粘液样变、心内膜炎等瓣环：退行性变、瓣环钙化等腱索：纤维化、增厚、僵硬、钙化乳头肌：缺血、坏死编辑ppt39二尖瓣脱垂病理编辑ppt40二闭病理生理急性:血流返流至LA，充盈LV→前负荷↑↑→LV、LA压↑↑→肺淤血、肺水肿

慢性:持续前负荷↑→Frank-Starling机制代偿→失代偿→左心衰→LA压和LV舒张末压↑→肺淤血、肺动脉高压→右心衰

编辑ppt41二尖瓣狭窄

病理生理：左房、左室容量负荷过重二尖瓣关闭不全肺淤血、肺水肿编辑ppt42二闭临床症状急性：轻度--劳力性呼吸困难严重--急性左心衰、肺水肿、休克慢性：轻度无症状 心排量减少，出现乏力

严重 代偿期长，肺淤血症状晚编辑ppt43二闭临床体征慢性

心尖搏动增强，心界向左下扩大心音可有S1↓或正常S2分裂。严重返流时心尖区有S3，二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音．

心脏杂音

心尖区全收缩期吹风样杂音，心尖区最响，向左腋下传导．典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性前叶关闭不全：左腋下及左肩胛区传导后叶关闭不全：胸骨左缘和心底部传导编辑ppt44二闭临床体征急性心尖搏动增强，P2亢进、心尖区闻及S4心尖区收缩期杂音低调、呈递减型、响度较慢性低．严重返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音。编辑ppt45二闭辅助检查急性MR慢性MR心影多正常明显肺淤血征左房左室增大晚期肺淤血征Ｘ线检查编辑ppt46急性MR肺水肿X线征象编辑ppt47胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主.心尖下沉．侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。编辑ppt48二闭辅助检查心电图急性者可正常或窦速慢性者可有左心室肥厚和非特异性ST-T改变．房颤常见．超声心动图收缩期返流束轻－－局限于二尖瓣环附近中－－达到左房腔中部重－－达心房顶部，贯穿整个心房编辑ppt49编辑ppt50核素心室造影比较左、右室容积心导管确诊评价编辑ppt51二闭的诊断急性MR慢性MR病史+症状+杂音X线明显肺淤血超声心动图确诊心尖部典型杂音X线LA、LV增大超声心动图确诊编辑ppt52二闭的鉴别诊断鉴别诊断

生理性杂音－－I-II级相对二尖瓣关闭不全－－左室扩大室间隔缺损－－全收缩期杂音主动脉瓣狭窄三尖瓣关闭不全－－右室扩大

编辑ppt53注释：杂音强度收缩期杂音分为六级，舒张期杂音不分级。

1级：杂音弱，仔细听诊才能听到，不伴震颤。

2级：较易听到弱杂音，不伴震颤。

3级：中等响亮的杂时，可有震颤。

4级：较响亮的杂音，有震颤。

5级：很响亮的杂音，听诊器离开胸壁时听不到，伴明显震颤。

6级：极响，听诊器离胸壁尚有一段距离亦可听到，伴强烈震颤

一般2/6级以下的收缩期杂音多为功能性，3/6以上者多为器质性

编辑ppt54二闭并发症心房颤动；见于3/4的慢性重症MI感染性心内膜炎；较MS常见体循环栓塞；较MS少见左心衰竭编辑ppt55二闭治疗内科治疗急性

治疗目的降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因。

扩张小动静脉（如硝普钠）和快速利尿，减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少返流，增加心排血量。

外科治疗是根本措施。编辑ppt56二闭治疗慢性

内科

①预防IE、风湿热②无症状不需治疗，定期随诊③ａｆ处理同MS，控制心室律，抗凝④CHF限盐、强心、利尿、ACEI编辑ppt57外科治疗药物治疗无效，左室功能进行性恶化心功能II级，左室收缩末期容量指数＞30ml/m2心功能III-IV级编辑ppt58主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄AorticStenosisAS编辑ppt59主狭病因和病理风心病先天性畸形二叶瓣畸形退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄编辑ppt60主动脉瓣狭窄病理编辑ppt61主动脉瓣钙化编辑ppt62先天性二叶瓣畸形编辑ppt63主狭病理正常成人主动脉瓣口面积≥3cm2≤1.0cm2，跨瓣压＞５０ｍｍHｇ才出现症状跨瓣压差≥20mmHg可诊断＞1.0cm2：轻度狭窄1.0cm2~0.75cm2：中度狭窄≤0.75cm2：重度狭窄主要代偿方式：

左室壁进行性、向心性肥厚瓣口编辑ppt64主动脉瓣狭窄（PIC）

心脏性猝死

冠状动脉及脑动脉血流减少AS左心衰竭

左心室向心性肥厚左室射血负荷增加编辑ppt65主狭临床症状症状“三联征”

●呼吸困难(90%)：晚期肺淤血常见●心绞痛(60%)：运动诱发●晕厥(30%)：脑缺血引起编辑ppt66主狭临床体征心音:S1正常,S2逆分裂,可闻及明显的S4杂音:为吹风样、粗糙、递增-递减型,伴震颤其他:收缩压和脉压均下降LV扩大，心界向左下移位编辑ppt67主狭辅助检查Ｘ线检查心影正常或左室增大，左房可轻度增大．升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化．

晚期有肺淤血征象．编辑ppt68主动脉瓣狭窄心影正常或呈主动脉型,左室增大多数患者升主动脉中段局限性扩张主动脉瓣区可见钙化升主动脉及左室搏动有不同程度增强编辑ppt69主狭辅助检查

超声心动图编辑ppt70主狭辅助检查心电图

左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常编辑ppt71主狭诊断

典型杂音+超声心动图病因诊断主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病单纯主动脉瓣狭窄<65岁：先天性二叶瓣单纯主动脉瓣狭窄>65岁：退行性老年钙化性病变编辑ppt72主狭鉴别诊断鉴别诊断

先天性主动脉瓣上狭窄-杂音在胸骨右缘2肋间先天性主动脉瓣下狭窄-常闻S4肥厚梗阻型心肌病-杂音胸骨左下缘与心尖最响编辑ppt73主狭并发症心律失常房颤、传导阻滞、室性心律失常心脏性猝死心力衰竭其他体循环栓塞、感染性心内膜炎、胃肠道出血编辑ppt74主狭治疗目的：缓解症状、观察进展、择期手术措施（内、外科治疗）预防感染性心内膜炎无症状定期复查心房颤动尽可能复律心绞痛小量应用硝酸酯类和钙拮抗剂心力衰竭：PBAV外科治疗限盐+洋地黄、慎用利尿剂、避免小动脉扩张剂和

受体阻滞剂晕厥、心绞痛；左心衰；跨瓣压≥50mmHg；瓣口≤0.75cm2或＜0.5cm2/m2编辑ppt75主动脉瓣疾病主动脉瓣关闭不全AorticIncompetenceAI编辑ppt76主闭病因和病理急性:感染性心内膜炎主A夹层外伤人工瓣膜瓣周漏慢性:主动脉瓣叶疾病2/3为风心病主动脉根部扩张编辑ppt77主闭病理编辑ppt78主闭病理生理急性慢性血流返流入LVLV容量负荷↑↑LV舒张压↑↑LA压增高肺淤血肺水肿慢性容量负荷↑心肌重塑左心室能较长期维持正常心排血量（代偿期）左心衰竭（失代偿）编辑ppt79主闭临床症状急性

轻者无症状，重者胸痛,急性左心衰，低血压慢性

心悸、胸痛、头颈部强烈搏动感、左心衰编辑ppt80主闭临床体征慢性

血管周围血管征；收缩期搏动心尖搏动抬举性，向左下移动心音S1减弱；S2减弱或缺如，呈单一性；心尖区S3

心脏杂音舒张期杂音；心底部收缩期喷射音；Austin-Flint杂音编辑ppt81注释周围血管征：

主要见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等脉压增大的疾病。

1枪击音：正常时在颈动脉或锁骨下动脉可听到相当于第一心音与第二心音的两个声音，而在其他动脉处听不到。在病理情况下将听诊器的胸件轻放在患者的肱动脉或股动脉处，可听到“Ta-Ta”的声音称为枪击音。

编辑ppt82注释2水冲脉（waterhammerpulse）水冲脉也叫做陷落脉、速脉或Corrigan脉。检查时将患者手臂抬高过头并紧握其手掌腕面，可感到患者脉搏骤起骤降，急促有力，尤如水浪冲过，故称为水肿脉。

编辑ppt833Duroziez双重杂音：以听诊器鼓型胸件稍加压力于股动脉，可闻及收缩期和舒张期双期吹风样杂音4毛细血管搏动征：用手指轻轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇粘膜，可使局部发白，当心脏收缩时，局部颜色随心动周期发生有规律的红白交替改变。5DeMusset征：（点头征）指头部和心动周期一致的规律性点头运动。注释编辑ppt84

Austin-Flint杂音：严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖部所闻及的舒张中晚期隆隆样杂音产生机制：重度主动脉瓣反流，左室舒张压快速上升，二尖瓣舒张中晚期处于半关闭状态，引起功能性二尖瓣狭窄编辑ppt85主闭辅助检查Ｘ线检查

急性肺淤血、肺水肿征，可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层，心脏大小正常

慢性左室、左房增大、主动脉弓扩张编辑ppt86编