综合医院病历书写规范操作指南

综合医院病历书写规范操作指南一、病历书写的核心价值与规范意义病历作为医疗行为的“全息记录”，承载着诊疗决策依据（为后续治疗提供连续的病情线索）、法律文书凭证（医疗纠纷中界定责任的核心证据）、医学科研素材（疾病规律研究的原始数据）三重核心价值。规范书写不仅是医疗质量的基本保障，更是医疗行业标准化、专业化发展的必然要求。二、病历书写的基本要求（一）时效性：“时间轴”上的精准记录门（急）诊病历：就诊时即时书写，特殊情况（如抢救）可在结束后6小时内补记，需标注“补记”及实际完成时间。住院病历：入院记录≤24小时，首次病程记录≤8小时，抢救记录≤6小时，日常病程记录按级别要求（实习/住院医师≤3天，主治医师≤5天，副主任/主任医师≤7天）完成。（二）真实性：“客观如实”的底线原则严禁伪造、篡改、隐匿病历，所有记录需基于实际诊疗行为（如查体体征、检验检查结果、患者主诉的原话提炼）。患者或家属提供的病史需注明“据患者（家属）诉”，避免主观臆断（如“患者肯定是肺炎”改为“考虑肺部感染可能，待胸片证实”）。（三）准确性：“医学语言”的规范表达症状描述：使用专业术语（如“腹泻”而非“拉肚子”，“心悸”而非“心里跳得慌”），量化症状（如“胸痛持续约30分钟”“尿量约500ml/日”）。诊断与编码：主诊断需为本次住院核心疾病，次要诊断按相关性排序，尽量采用ICD-10编码规范（如“2型糖尿病（E11.9）”）。辅助检查：记录结果需完整（如“血常规：WBC11.2×10⁹/L，N85%，Hb120g/L”），异常结果需结合临床分析（如“胸片示右下肺斑片影，考虑炎症，与发热、咳嗽症状相符”）。（四）完整性：“全维度”的信息覆盖门（急）诊病历：涵盖就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史（含过敏史）、查体（重点阳性/阴性体征）、初步诊断、处理意见（药物、检查、复诊要求）。住院病历：入院记录需包含个人史（烟酒史、疫区接触史等）、家族史（遗传疾病史），病程记录需体现“病情观察-治疗反应-方案调整”的闭环（如“患者今日体温降至37.0℃，咳嗽减轻，停用退热剂，继续抗感染治疗”）。（五）逻辑性：“诊疗思维”的清晰呈现诊断依据需与症状、体征、检查结果相互印证（如“诊断冠心病：①胸痛呈压榨性，持续15分钟；②心电图示V1-V4ST段抬高；③肌钙蛋白I升高”）。治疗措施需与诊断目标对应（如“诊断支气管哮喘，予布地奈德雾化吸入（控制气道炎症）、沙丁胺醇平喘（缓解症状）”），避免“诊断肺炎却用降压药”的逻辑矛盾。三、不同类型病历的书写规范与实操要点（一）门（急）诊病历：简洁高效的“临床快照”主诉：提炼核心诉求，格式为“症状/体征+时间”（如“反复头痛2周”“外伤后腹痛1小时”），避免冗长描述。现病史：聚焦“诱因-症状演变-诊疗经过-当前状态”，如“患者2天前受凉后出现流涕、咽痛，自服‘感冒灵’症状无缓解，今日咽痛加重伴发热（T38.3℃），遂来就诊”。处理意见：明确药物（剂量、用法、疗程）、检查（项目、目的）、复诊（时间、指征），如“1.血常规+CRP（明确感染类型）；2.阿莫西林胶囊0.5gtidpo（餐后，疗程5天）；3.若发热＞38.5℃，予布洛芬退热；4.3天后复诊，观察症状变化”。（二）住院病历：系统全面的“诊疗档案”1.入院记录：“疾病全景”的初次画像主诉：需高度概括，如“间断胸痛3个月，加重1天”（避免包含过多伴随症状）。现病史：按“时间线+逻辑链”展开，例：“患者3个月前无明显诱因出现活动后胸痛，位于心前区，呈压榨性，持续约5分钟，休息后缓解，未诊治。1天前胸痛加重，持续20分钟不缓解，伴胸闷、大汗，遂急诊入院。既往否认高血压、糖尿病史。”查体：采用“系统回顾+重点体征”，如“心肺听诊：心率88次/分，律齐，心界无扩大，各瓣膜区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部平软，无压痛。”初步诊断：主诊断在前，次要诊断按“相关性+重要性”排序，如“1.冠心病急性ST段抬高型心肌梗死（KillipI级）；2.高脂血症”。2.首次病程记录：“诊疗思路”的首次呈现病例特点：提炼“症状、体征、检查”的核心矛盾，如“老年男性，胸痛3个月加重1天，伴胸闷大汗；心电图示V2-V5ST段抬高0.2-0.4mV；肌钙蛋白I5.2ng/ml（↑）”。诊断依据：结合临床标准（如心梗的“症状+心电图+心肌酶”三联征），例：“符合急性心梗诊断：①典型缺血性胸痛；②心电图动态改变；③心肌损伤标志物升高。”鉴别诊断：针对相似疾病逐一分析，如“需与主动脉夹层鉴别：患者胸痛为持续性，但无背部放射痛，血压无明显差异（双上肢血压130/80mmHg），暂不支持，完善主动脉CTA排除。”诊疗计划：分“检查、治疗、监测”模块，如“1.完善血常规、凝血功能（术前准备）；2.急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）开通罪犯血管；3.术后予阿司匹林+替格瑞洛双联抗栓、阿托伐他汀调脂；4.监测心率、血压、心肌酶变化。”3.病程记录：“动态诊疗”的连续追踪日常病程：记录“病情变化+治疗反应+医嘱调整”，例：“今日患者术后第1天，胸痛消失，心率72次/分，血压125/75mmHg。停心电监护，改为床旁心电图（无ST段抬高）。继续双联抗栓、调脂治疗，明日复查心肌酶。”上级医师查房：需体现“思维升级”，如“张主任医师查房：患者心梗诊断明确，PCI术后恢复可，但血脂（LDL-C3.2mmol/L）未达标，建议加用依折麦布，强化调脂；需警惕消化道出血（双联抗栓风险），加用泮托拉唑护胃。”会诊记录：记录“申请理由+会诊意见+执行情况”，例：“因患者合并2型糖尿病，申请内分泌科会诊。会诊意见：调整降糖方案为胰岛素泵（血糖波动大），目标空腹血糖＜7.0mmol/L。已遵嘱执行，监测血糖q2h。”出院记录：总结“诊疗经过+出院状态+医嘱”，例：“患者因‘急性心梗’入院，行PCI术，术后恢复良好，无胸痛、胸闷。出院诊断：1.冠心病急性心梗；2.2型糖尿病。出院医嘱：1.规律服药（阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、胰岛素）；2.1月后心内科复诊，复查血脂、心肌酶；3.低盐低脂糖尿病饮食，适度运动。”四、常见误区与规避策略（一）记录滞后：“时间戳”的严格把控问题：抢救后未及时补记，导致“回忆性记录”失真。策略：设置电子提醒（如HIS系统弹出补记窗口），抢救时安排专人同步记录关键时间点（用药、除颤、生命体征变化）。（二）内容残缺：“清单式”自查补漏问题：遗漏过敏史（如“否认过敏史”但实际对青霉素过敏）、家族史（如遗传性疾病未追问）。策略：设计“病历书写自查表”（含20项必查项，如过敏史、烟酒史、家族遗传史等），书写后逐项核对。（三）术语混乱：“标准化”语言训练问题：用“发烧”“喘不上气”等口语，或自创缩写（如“肺感”代替“肺部感染”）。策略：科室定期开展“术语规范培训”，建立《常用症状/诊断术语对照表》（如“腹泻”对应“diarrhea”，“心力衰竭”对应“heartfailure”）。（四）逻辑矛盾：“诊疗闭环”思维训练问题：诊断“肺炎”但治疗无抗感染措施，或查体“双肺啰音”但病程未记录。策略：采用“诊断-治疗-观察”三角验证法，书写时反问：“这个诊断的依据充分吗？治疗措施能解决核心问题吗？病情变化是否支持当前判断？”五、病历质量的全流程管控（一）医院层面：制度+技术双保障建立“三级质控”体系：住院医师自查→主治医师复核→科主任/质控员终检，重点核查“时效性、逻辑性、完整性”。电子病历系统：设置“必填项锁定”（如主诉、诊断为必填）、“修改痕迹追溯”（记录每次修改的时间、人员、内容）、“AI辅助校验”（自动识别术语错误、逻辑矛盾）。（二）医师层面：能力+习惯双提升定期参加“病历书写工作坊”，通过“典型病例复盘”（