医疗质量监督检查方案

一、检查范围与核心内容（一）检查范围覆盖各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）、社会办医疗机构等，重点关注住院部、手术室、重症医学科、感染性疾病科、检验科、药房等关键科室。（二）核心检查内容1.医疗核心制度执行核查首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、术前讨论、危急值报告、病历管理等制度落实情况。例如，三级查房需体现“主任—主治—住院医师”层级指导，疑难病例讨论需形成规范记录并指导诊疗决策；危急值报告需明确响应流程及时限（≤30分钟）。2.诊疗服务规范性病历质量：抽查运行病历与归档病历，检查书写及时性、完整性（如主诉与现病史逻辑、辅助检查结果分析），要求甲级病历率≥95%，无丙级病历。合理用药：通过处方点评、医嘱审核，核查抗菌药物使用强度（≤40DDDs）、注射剂使用合理性、肿瘤药物适应症匹配度，门诊处方合格率≥95%。手术管理：审查手术分级授权、术前评估与知情同意、术中安全核查、术后并发症处置，重点排查超范围手术、高风险手术管理漏洞。3.医院感染管理重点科室感控：手术室、ICU、血液透析室等区域的消毒灭菌效果（如手术室空气细菌菌落数≤200CFU/m³）、医疗废物分类处置、器械清洗灭菌流程。医务人员防护：手卫生依从率≥95%，职业暴露处置流程规范性，新冠等传染病防控措施（如预检分诊、核酸检测、隔离病房管理）。4.医疗安全与风险防控核查不良事件（如输血反应、药物过敏、手术并发症）上报率与处置流程，危急值报告响应时间（≤30分钟），高风险设备（如呼吸机、除颤仪）维护与应急演练记录。5.医疗技术与药事管理医疗技术：限制类技术（如三四级手术、器官移植）的准入备案、临床应用指征把控；新技术新项目的伦理审查与效果评估。药事管理：药品采购渠道合规性，麻精药品“五专”管理，高值耗材使用追溯与合理性分析。二、组织与实施机制（一）组织架构成立医疗质量监督检查领导小组，由卫生健康主管部门分管领导任组长，医疗质量管理专家、执法监督人员为成员，负责方案审定、重大问题决策、跨部门协调。下设专项工作小组，由医疗管理、护理、感控、药学、病案管理等专业人员组成，具体承担检查实施、数据汇总、问题分析等工作。（二）检查方式与流程1.自查自纠（医疗机构端）各医疗机构对照检查标准开展内部排查，形成《自查报告》（含问题清单、整改措施），于检查前5个工作日提交至工作小组。2.现场检查（监管端）采用“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）方式，结合：资料查阅：病历、医嘱、院感监测记录、培训档案等；现场查看：科室布局、设备状态、消毒灭菌操作、医疗废物暂存点；人员访谈：随机询问医务人员核心制度掌握情况、应急处置流程；病历抽审：按专业（内科、外科、妇产科等）抽取≥30份病历，重点核查高风险病例（如死亡病例、重返手术室病例）。3.反馈与整改检查结束后2个工作日内，向医疗机构反馈问题（含具体案例、整改建议），出具《检查意见书》。医疗机构需在10个工作日内提交《整改方案》，明确整改责任人、时间节点（一般问题≤7天，较重问题≤15天，严重问题≤30天）。三、问题处置与质量提升（一）分级处置机制一般问题（如个别病历书写瑕疵、手卫生执行不到位）：现场指导整改，要求立即纠正，工作小组跟踪复核。较重问题（如核心制度落实不连续、抗菌药物超权限使用）：下达《整改通知书》，约谈科室负责人，限期整改并提交整改报告。严重问题（如违规开展限制类技术、院感暴发隐患）：暂停相关科室/技术运营，启动行政处罚程序，依法依规追究管理责任。（二）整改追踪与效果评估工作小组对整改情况进行“回头看”：复查整改完成率，对未达标的问题启动二次整改，延长整改期并通报批评；将检查结果与医疗机构绩效考核、信用评价、医保支付挂钩，对连续两年排名靠后的机构，缩减其医保定点额度或限制新增业务。四、保障措施1.专业能力支撑每季度组织检查人员培训，内容涵盖最新诊疗指南、感控规范、执法程序，提升问题识别与处置能力。2.信息化赋能搭建“医疗质量检查平台”，实现病历、处方、院感数据在线调取、智能分析（如自动筛查抗菌药物超量使用、病历缺陷项），提高检查效率与精准度。3.监督问责机制对敷衍整改、拒不整改的医疗机构，公开通报并约谈主要负责人；涉及违法犯罪的（如伪造病历、药品造假