护理专业临床案例讨论教材

脑卒中后吞咽障碍合并肺部感染患者的护理案例讨论一、案例背景患者张某某，女，72岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清3天”入院，诊断为急性缺血性脑卒中（左侧大脑中动脉供血区梗死）。入院时GCS评分13分（睁眼3分，语言4分，运动6分），右侧肢体肌力3级，左侧5级。既往有高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制尚可）、2型糖尿病史5年（皮下注射胰岛素，空腹血糖6.5-8.2mmol/L）。入院第2日，患者出现进食水呛咳、口腔分泌物增多，血氧饱和度（SpO₂）降至92%（未吸氧），听诊双肺可闻及细湿啰音。急查胸部CT提示双肺下叶炎症，血常规示白细胞11.2×10⁹/L（中性粒细胞百分比82%）、C反应蛋白（CRP）45mg/L。洼田饮水试验（5ml温水）评定为Ⅲ级（呛咳，分2次以上饮完），吞咽功能障碍评定为功能性吞咽障碍（神经源性）。二、护理评估（一）生理评估1.吞咽功能：洼田饮水试验Ⅲ级，舌肌运动迟缓、咽反射减弱，口腔残留食物明显，误吸风险高。2.呼吸功能：SpO₂92%（未吸氧），呼吸频率22次/分，双肺细湿啰音，痰液黏稠不易咳出。3.营养状态：入院时体重52kg（BMI20.1kg/m²），近2日进食量不足基础需要量的50%，血清白蛋白34g/L（稍低）、前白蛋白180mg/L（提示近期营养摄入不足）。（二）心理与社会评估患者因突发卒中、吞咽困难及肺部感染出现焦虑，频繁询问预后；家属对吞咽障碍护理知识缺乏，护理依从性待提高。三、主要护理问题1.吞咽障碍与误吸风险：与脑卒中致吞咽中枢受损、咽反射减弱有关，可能加重肺部感染。2.清理呼吸道无效：与肺部感染、痰液黏稠、咳嗽反射减弱有关。3.营养失调：低于机体需要量：与吞咽障碍导致进食量不足、高代谢状态（感染）有关。4.焦虑：与疾病预后不确定、吞咽功能障碍影响生活质量有关。5.知识缺乏：家属对吞咽障碍护理、肺部感染预防的相关知识了解不足。四、护理措施与实施（一）吞咽功能管理与误吸预防1.体位管理：进食时抬高床头30°-45°、颈部前屈（“点头样”体位），利用重力减少误吸；进食后保持半卧位30-60分钟，避免立即平卧。2.饮食调整：与营养师协作，将食物调整为均质糊状（如米糊、菜泥），避免松散、易误吸的食物（如粥、汤泡饭）；使用带胶头的勺子，每次喂食量≤5ml，缓慢喂食，观察吞咽后再继续。3.吞咽训练：基础训练：冰棉棒刺激软腭、舌根及咽后壁（每日3次，每次10分钟），增强咽反射；舌肌运动训练（舌前伸、左右摆动、上抬，每日3次，每次15分钟）。摄食训练：从少量（3-5ml）、稠厚食物开始，选择温热食物，训练时集中注意力，避免分散操作（如同时说话）。（二）呼吸道管理1.痰液引流：协助患者每2小时翻身、拍背（五指并拢呈空心掌，从下至上、从外至内），配合振动排痰仪（每日2次，每次15分钟）；根据肺部啰音位置采取体位引流（如右侧卧位、头低足高15°，引流左肺下叶），每次15-20分钟（餐前1小时或餐后2小时进行）。2.气道湿化：持续氧气雾化吸入（生理盐水+氨溴索，每日3次，每次20分钟），保持呼吸道湿润、稀释痰液；指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练（每日3次，每次10分钟），改善肺通气功能。3.感染监测：每日监测体温、血常规、CRP，观察痰液颜色、量、性状；遵医嘱使用抗生素（头孢哌酮钠他唑巴坦钠），严格执行手卫生及无菌操作，预防交叉感染。（三）营养支持1.肠内营养过渡：因吞咽障碍短期内难以改善，入院第3日开始鼻胃管肠内营养（瑞素，500ml/d起始，逐渐增至1500ml/d），速度由20ml/h增至80ml/h，温度维持38-40℃（使用加温器），避免腹泻或误吸。2.营养监测：每周监测体重、血清白蛋白、前白蛋白，根据结果调整营养方案。患者入院1周后，白蛋白升至36g/L，前白蛋白200mg/L，体重稳定。（四）心理护理与健康教育1.心理支持：每日与患者沟通，讲解吞咽训练进展（如“今天饮水时呛咳次数减少了”），鼓励家属参与护理（如协助拍背、喂食），增强患者信心。2.健康宣教：向家属演示正确的喂食体位、食物制备方法，发放“吞咽障碍护理手册”；讲解肺部感染诱因（如误吸、痰液淤积），指导家属观察误吸征兆（如进食后咳嗽、发绀），发现异常及时通知医护人员。五、效果评价1.吞咽功能：入院10日后，洼田饮水试验降至Ⅱ级（分1次饮完，无呛咳），可进食软食（如烂面条），误吸次数由每日3-4次降至0次。2.肺部感染：入院7日后，体温恢复正常，双肺湿啰音消失，血常规、CRP恢复正常，胸部CT提示炎症吸收。3.营养状态：体重维持52kg，血清白蛋白37g/L，前白蛋白220mg/L，营养指标改善。4.心理状态：患者焦虑减轻，主动配合训练；家属掌握护理要点，护理依从性提高。六、案例讨论与反思（一）护理难点与解决策略1.误吸风险的动态评估：脑卒中后吞咽障碍易反复，需动态使用洼田饮水试验、脉冲血氧监测（进食时SpO₂变化）评估误吸风险，及时调整饮食质地和体位。本例中，患者入院第5日曾因体位不当（床头抬高不足）再次出现呛咳，调整体位后症状缓解，提示体位管理需持续督导。2.多学科协作的重要性：联合康复科（吞咽训练）、营养科（肠内营养方案）、呼吸科（感染控制）制定个性化方案，是改善预后的关键。如康复科介入后，吞咽训练的规范性和强度显著提升，加速了功能恢复。（二）经验总结1.早期干预：脑卒中后24-72小时内评估吞咽功能，尽早实施吞咽训练和饮食调整，可降低肺部感染发生率。本例中，若入院时即重视吞咽评估，可能更早预防肺部感染。2.细节管理：食物温度（过冷刺激咽反射，过热烫伤黏膜）、喂食速度（过快易误吸）、痰液引流的体位准确性，需护理人员细致观察和指导。3.家庭延续护理：出院前指导家属掌握吞咽护理、呼吸道管理技巧，发放图