中医基础诊断技能培训教材

中医基础诊断技能培训教材第一章绪论一、中医诊断学的内涵与范畴中医诊断学以四诊（望、闻、问、切）为核心手段，通过收集患者外在征象（如神色、声音、脉象），结合辨证思维（八纲、脏腑、六经等），揭示疾病的病因、病位、病性及病机本质，是连接中医理论与临床实践的“桥梁学科”。其范畴涵盖诊法理论、辨证体系、病案规范等，最终服务于“辨证论治”的临床决策。二、诊断的基本原则1.整体审察：人体是有机整体，局部病变常反映全身失调（如面部痤疮需结合脾胃功能、情绪状态分析）。2.辨证求本：透过症状表象探求病机本质（如“同病异治”——同为感冒，风寒与风热病机不同，治法迥异）。3.四诊合参：望、闻、问、切信息互补，避免单一诊法局限（如“但切脉不问诊”易漏诊外伤史或情志诱因）。4.动静统一：疾病是动态演变的，需关注病程变化（如感冒初起风寒，日久可化热伤阴）。5.司外揣内：通过外在征象推断内在脏腑气血变化（如舌色红绛提示热入营血）。第二章望诊技能望诊是通过观察患者神色、形态、舌象、排出物等外在征象，推断内在病机的诊法，核心是“以表知里”。一、全身望诊（一）望神神是脏腑精气的外在体现，分得神、少神、失神、假神：得神：神志清晰，目光明亮，面色荣润，动作灵活（正气充足）。少神：精神不振，目光乏神，面色少华，倦怠乏力（气虚或轻度阴虚）。失神：神志昏迷/谵妄，目无光彩，面色晦暗，形体羸瘦（病重正气衰）。假神：久病失神者突然精神转佳、面红如妆（回光返照，属危象）。操作要点：优先观察眼神（最灵敏），结合面色、体态综合判断（如久病卧床者突然整理衣被，需警惕假神）。（二）望色面部色泽反映气血盛衰、病邪性质，核心是五色主病：青色：主寒、痛、瘀、惊风（如寒凝肝脉致少腹冷痛，面见青斑）。赤色：主热（实热面红如妆，虚热两颧潮红）。黄色：主湿、虚（脾虚湿蕴见萎黄，湿热熏蒸见面目身黄）。白色：主虚、寒、失血（气虚面㿠白，血虚面淡白，亡阳面苍白）。黑色：主肾虚、水饮、瘀血（肾虚见颧黑，水饮见眼眶黑，瘀血见肌肤黧黑）。注意事项：需排除光线（如白炽灯下色偏黄）、肤色（天生面色偏黄非病态）、情绪（激动后面红非热证）干扰。（三）望形与望态望形：胖而能食多痰湿，胖而食少多脾虚湿盛；瘦而能食多阴虚火旺，瘦而食少多脾胃虚弱。望态：烦躁抽搐多热证/惊风，蜷卧喜温多寒证，端坐呼吸多肺胀（肺肾气虚）。二、局部望诊（一）望舌（核心技能）舌诊分舌体（质）与舌苔，需同步观察：1.舌神：舌体灵活、荣润为有神（正气足）；僵硬、枯萎为无神（病重）。2.舌色：淡红：正常；淡白：气血不足（如贫血）；红绛：热盛（红为实热，绛为热入营血）；青紫：瘀血（全舌青紫为寒凝/气滞，瘀点瘀斑为局部瘀血）。3.舌形：胖大：多痰湿（舌边齿痕更典型）；瘦薄：多阴虚/血虚；裂纹：阴虚（舌红绛裂）或血虚（舌淡白裂）；芒刺：热盛（舌尖芒刺属心火，舌边属肝胆火）。4.舌态：强硬：热入心包或风痰阻络（如中风先兆）；歪斜：中风或中风先兆；痿软：气血俱虚或阴亏已极；震颤：肝风内动（如甲亢见舌颤）。5.舌苔：苔质：厚薄（薄苔主表/轻病，厚苔主里/重病）、润燥（润苔正常，燥苔主热/津伤，滑苔主湿/寒）、腐腻（腐苔如豆腐渣，主食积/痰浊；腻苔如油垢，主湿浊/痰饮）。苔色：白苔（主表/寒，薄白正常，厚白腻主湿浊）；黄苔（主热，淡黄热轻，深黄热重，焦黄热结）；灰黑苔（主寒/热极，苔润为寒，苔燥为热）。操作技巧：患者坐位，自然伸舌（舌尖轻抵下前牙，避免用力致舌色变深）；观察后可漱口，排除食物残渣（如食橘子后苔黄）。（二）望排出物痰：白稀为寒，黄稠为热，清稀多泡沫为风痰，痰中带血为肺热/肺痨。涕：清涕为风寒，黄涕为风热，浊涕腥臭为鼻渊（胆经湿热）。二便：大便稀溏色白为脾虚寒，干结为热结；小便清长为虚寒，短赤为实热。（三）望小儿指纹适用于3岁以内，观察浮沉、色泽、部位：浮沉：浮露主表证，沉隐主里证；色泽：红紫辨寒热（红主寒，紫主热），淡滞辨虚实（淡主虚，滞主实）；部位：“三关测轻重”（风关轻，气关重，命关危）。第三章闻诊技能闻诊通过听声音、嗅气味，捕捉患者生理病理信息，核心是“以声气辨虚实”。一、听声音（一）语声高亢洪亮、多言躁动：实热证；低微断续、懒言少语：虚寒证（气虚/阳虚）；语言謇涩：中风先兆或后遗症（风痰阻络）；谵语（神志不清、胡言乱语）：热扰心神（实热）；郑声（神志不清、语言重复）：心气大伤（虚证）。（二）呼吸与咳嗽呼吸气粗、声高息涌：实热证（如肺热咳喘）；呼吸气微、声低息短：虚寒证（如肺肾气虚）；喘（呼吸困难、张口抬肩）：实喘（气粗声高，风寒/痰热），虚喘（气弱声低，肺肾两虚）；哮（喉中哮鸣有声）：宿痰伏肺，遇诱因触发（如寒哮、热哮）；咳嗽：咳声重浊为风寒（痰白稀），咳声清脆为风热（痰黄稠），咳声低微为肺气虚（久咳自汗）。（三）胃肠声嗳气：酸腐味为食积，声频而响为肝气犯胃，声低而缓为脾胃虚寒；呃逆：声高而短为实热，声低而长为虚寒，久病呃逆不止为胃气衰败。二、嗅气味（一）口气臭秽：胃热（多食辛辣厚味）；酸腐：食积（暴饮暴食后）；腥臭：牙疳（牙龈溃烂）或肺痈（脓痰腥臭）。（二）分泌物/排泄物痰涕：黄浊腥臭为热证（如肺痈、鼻渊），清稀无臭为寒证；汗：腋臭为湿热内蕴，冷汗腥膻为亡阳；二便：大便酸臭为食积，小便臊臭为热淋（膀胱湿热）。第四章问诊技能问诊通过询问患者症状、病史、生活习惯，挖掘疾病关键信息，核心是“以症求因”。一、问诊框架（十问歌思路）“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”二、重点症状问诊（一）问寒热恶寒发热（同时出现）：表证（风寒表证：恶寒重、发热轻、无汗；风热表证：发热重、恶寒轻、有汗）；但寒不热（只怕冷）：里寒证（新病暴寒为实寒，久病畏寒为虚寒）；但热不寒（只发热）：里热证（壮热：高热持续，实热；潮热：定时发热，如午后潮热为阴虚，日晡潮热为阳明腑实；低热：37-38℃，阴虚/气虚/郁热）；寒热往来（交替出现）：半表半里证（如少阳病，伴胸胁苦满、口苦咽干）。（二）问汗自汗（醒时汗出）：气虚（动则尤甚）或阳虚（畏寒肢冷）；盗汗（睡时汗出，醒则止）：阴虚（伴潮热、舌红少苔）；战汗（先寒战，后大汗）：正邪交争（汗后热退为病愈，汗后热盛为正虚邪盛）；绝汗（大汗淋漓）：亡阳（冷汗、肢厥、脉微）或亡阴（热汗、肢温、脉数）。（三）问疼痛性质：胀痛（气滞，如胁肋胀痛）、刺痛（瘀血，如胸痹刺痛）、冷痛（寒证，如胃脘冷痛）、灼痛（热证，如口疮灼痛）、隐痛（虚证，如小腹隐痛属血虚）、重痛（湿证，如头重如裹）、绞痛（寒凝/瘀血，如胆绞痛）。部位：头痛（巅顶痛属厥阴，头侧痛属少阳）、胸痛（心脉痹阻多膻中痛）、胁痛（肝胆病）、胃脘痛（脾胃病）、腹痛（大腹属脾胃，小腹属肝肾）。（四）问饮食口味食欲：纳呆（食少）为脾虚/湿阻；消谷善饥（多食易饥）为胃热（兼便溏为胃强脾弱）；饥不欲食为胃阴虚。口味：口淡（脾胃虚寒）、口苦（肝胆火旺）、口甜（脾胃湿热）、口酸（肝胃不和/食积）、口咸（肾虚水泛）。（五）问二便与睡眠二便：大便次数（便秘/泄泻）、性状（稀溏/干结）、颜色（黑便/便血）；小便次数（尿频/癃闭）、量（多/少）、色（清/黄）、痛（尿痛为淋证）。睡眠：失眠（不易入睡为心脾两虚，睡后易醒为心胆气虚，彻夜不眠为肝郁化火/痰热扰心）；嗜睡（神疲嗜睡为脾虚湿盛，昏睡不醒为热入心包）。（六）问经带胎产（妇女）经期：周期（超前/延后）、经量（过多/过少）、经色（淡红/紫暗）、经质（稀薄/稠厚）、痛经（胀痛属气滞，刺痛属血瘀）；带下：量（过多/过少）、色（白/黄）、质（稀/稠）、味（无臭/腥臭）（白带多属脾虚湿盛，黄带多属湿热下注）。第五章切诊技能切诊包括脉诊（寸口脉为主）与按诊，核心是“以指察机”。一、脉诊（寸口脉）（一）脉诊方法1.体位：患者坐位或仰卧，手臂与心脏同高，掌心向上，腕下垫脉枕。2.指法：选指：医生用食指、中指、无名指指腹（按寸、关、尺），指目（指尖横纹）紧贴脉体。布指：成人三指间距与患者寸口宽度适配，小儿用一指（总按）。运指：举（轻按）、按（重按）、寻（上下左右推寻），感知脉象浮沉、力度、节律。3.时间：每次诊脉不少于1分钟（观察节律、至数），最好在清晨、空腹、安静时进行。（二）正常脉象（平脉）三部有脉，和缓有力，节律均匀，一息四至（成人60-90次/分），随年龄、性别、季节、体质略有变化（如小儿脉数，老人脉弱，夏季脉稍洪，运动员脉缓）。（三）常见病理脉象1.浮脉：轻取即得，重按稍减（主表证，如感冒；亦主虚阳浮越，如久病脉浮大无力）。2.沉脉：轻取不应，重按始得（主里证，如肾虚、肝郁）。3.迟脉：一息不足四至（<60次/分，主寒证，实寒脉迟有力，虚寒脉迟无力）。4.数脉：一息五至以上（>90次/分，主热证，实热脉数有力，虚热脉数无力）。5.虚脉：三部脉举按皆无力（主虚证，气血阴阳俱虚）。6.实脉：三部脉举按皆有力（主实证，邪气亢盛）。7.滑脉：往来流利，如盘走珠（主痰饮、食积、妊娠，健康人脉滑而和缓）。8.涩脉：往来艰涩，如刀刮竹（主瘀血、精亏、血少）。9.弦脉：端直以长，如按琴弦（主肝胆病、痰饮、痛证，老年脉弦为生理性）。10.细脉：脉细如线，应指明显（主气血两虚、湿证）。二、按诊（一）按肌肤寒热：肌肤灼热为热证，冰凉为寒证；润燥：皮肤干燥为津伤，湿润为正常；肿胀：按之凹陷不起为水肿（水湿），按之即起为气肿（气滞）；疮疡：肿硬不热为寒证，肿热灼手为热证，按之有波动感为成脓。（二）按手足与脘腹手足：手足冷为阳虚/寒厥，手足热为阴虚/热厥；手汗多为脾虚/心虚，足汗多为湿热下注。脘腹：脘部硬满疼痛为实邪（食积/瘀血），柔软喜按为虚证（胃虚）；腹部胀满拒按为实（如肠痈），胀满喜按为虚（如脾虚腹胀）；包块固定不移为癥（瘀血），时聚时散为瘕（气滞/痰饮）。（三）按腧穴通过按压穴位反应（压痛、结节、敏感）判断脏腑病位，如：心俞压痛：心病；肝俞压痛：肝病；足三里压痛：胃病；胆囊穴压痛：胆病（如胆