常规超声与弹性成像：甲状腺结节鉴别诊断的双重视角

常规超声与弹性成像：甲状腺结节鉴别诊断的双重视角一、引言1.1研究背景与意义甲状腺结节是临床上极为常见的病症，近年来，其发病率呈显著上升趋势。相关数据表明，触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为3％-7％，而借助高清晰超声检查，甲状腺结节的患病率更是高达20％-70％。甲状腺结节可单发或多发，可由多种病因引起，如放射接触、自身免疫性甲状腺疾病、遗传因素、碘摄入过量或过少等。从性别分布来看，女性的甲状腺结节患病率高于男性，这可能与女性体内的激素水平变化对甲状腺的影响更为显著有关。在年龄方面，随着年龄的增长，甲状腺结节的患病率也逐渐升高，这或许与甲状腺组织长期受到各种内外因素的刺激，导致细胞异常增殖的概率增加有关。甲状腺结节分为良性和恶性，其中良性结节占绝大部分，约为85%-95%，恶性结节即甲状腺癌的比例相对较低，仅占5％-15％。然而，甲状腺癌对患者的生命健康危害巨大，其预后情况与肿瘤的早期诊断和治疗密切相关。良性结节一般无需手术治疗，定期随访观察即可；而恶性结节则需尽早进行手术切除，并结合后续的综合治疗。因此，准确鉴别甲状腺结节的良恶性，对于制定科学合理的治疗方案、避免不必要的手术、降低患者的医疗负担以及改善患者的预后具有至关重要的意义。在甲状腺结节的诊断方法中，超声检查因其具有无放射性损害、无创伤、可重复性强、检出率高等诸多优点，成为临床上诊断甲状腺结节的首选方法。常规超声主要通过观察甲状腺结节的形态、边界、大小、内部回声、有无钙化以及彩色多普勒血流情况等特征来判断结节的性质。例如，良性结节通常表现为形态规则、边界清晰、内部回声均匀、无钙化或伴有粗大钙化；而恶性结节多呈现出形态不规则、边界模糊、内部低回声、伴有微小钙化以及血流信号丰富等特点。然而，由于甲状腺结节的病理结构具有多源性，不同性质的结节在超声图像上可能存在一定程度的交叉和重叠，这使得常规超声在鉴别甲状腺结节良恶性时存在一定的局限性，误诊和漏诊的情况时有发生。超声弹性成像作为一种新兴的超声技术，它能够弥补常规超声的不足，为甲状腺结节的诊断提供更多有价值的信息。该技术的原理基于组织弹性不同，组织弹性模量分布取决于病灶的生物学特性。通过检测对施加外部压力所致组织变形和扭曲的程度，超声弹性成像能够真实客观地反映被检测组织的硬度，而甲状腺结节的硬度与结节的良恶性密切相关，一般来说，恶性结节的硬度往往高于良性结节。因此，超声弹性成像在甲状腺结节良恶性的鉴别诊断中具有独特的优势，能够提高诊断的准确性和可靠性。本研究旨在深入探讨常规超声及弹性成像对甲状腺结节的鉴别诊断价值，通过对大量病例的分析，对比两种检查方法在诊断甲状腺结节良恶性方面的优势与不足，为临床医生在甲状腺结节的诊断和治疗中提供更为准确、全面的影像学依据，从而提高甲状腺结节的诊断水平，改善患者的治疗效果和生活质量。1.2国内外研究现状在甲状腺结节的诊断领域，国内外学者围绕常规超声及弹性成像展开了大量研究。国外方面，诸多研究深入剖析了常规超声各特征在甲状腺结节良恶性鉴别中的价值。如一项发表于《Radiology》的研究对大量甲状腺结节病例进行分析，指出结节形态不规则、边界模糊、内部低回声及微小钙化等特征与甲状腺癌的关联性较强。同时，关于彩色多普勒血流信号，国外研究发现恶性结节周边及内部血流信号丰富，且血流分布杂乱，这与良性结节的血流表现存在明显差异。但常规超声在鉴别诊断中存在局限性也被广泛认知，部分良性结节可能呈现出类似恶性结节的超声特征，导致误诊；而一些早期恶性结节的特征不典型，又容易造成漏诊。在超声弹性成像研究上，国外起步较早。Ophir等学者于1991年首次提出超声弹性成像的概念，为甲状腺结节的诊断开辟了新路径。后续研究不断探索其在甲状腺结节中的应用，发现恶性结节由于其内部细胞密集、纤维组织增生等原因，硬度明显高于良性结节，在弹性成像上表现出不同的特征。例如，通过对弹性成像中颜色编码的分析，红色、蓝色等代表较硬组织的颜色在恶性结节中出现的比例更高。但弹性成像技术也面临挑战，不同厂家设备的弹性成像参数和评分标准存在差异，缺乏统一规范，这给临床诊断的一致性和准确性带来影响。国内研究同样成果丰硕。在常规超声研究中，国内学者通过对大量病例的回顾性分析，进一步验证和细化了国外研究的结论。有研究表明，除了常见的超声特征外，结节的纵横比也是鉴别良恶性的重要指标，纵横比大于1的结节，恶性的可能性更大。在超声弹性成像方面，国内学者积极探索适合我国人群的诊断标准和方法。通过对不同病理类型甲状腺结节的弹性成像特征分析，提出了更符合国内实际情况的弹性评分系统。例如，将弹性成像分为0-4级或1-5级，根据不同级别来判断结节的良恶性。此外，国内还开展了多项关于常规超声与弹性成像联合应用的研究，结果显示两者联合能够显著提高甲状腺结节良恶性的诊断准确率。尽管国内外在常规超声和弹性成像鉴别甲状腺结节方面取得了一定成果，但仍存在一些问题和空白。一方面，目前的研究多为回顾性分析，前瞻性研究相对较少，这可能导致研究结果存在一定的偏倚。另一方面，对于一些特殊类型的甲状腺结节，如囊性结节、微小癌结节等，常规超声和弹性成像的诊断准确性仍有待提高。此外，如何将人工智能技术与常规超声和弹性成像相结合，实现甲状腺结节的智能化诊断，也是未来研究需要探索的方向。1.3研究目的与方法本研究旨在通过对甲状腺结节患者的超声检查资料进行分析，对比常规超声与弹性成像在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的价值，并探讨两者联合应用的效果，为临床提供更准确的诊断依据。本研究采用回顾性分析的方法，收集某医院在一定时间段内收治的甲状腺结节患者的临床资料，包括患者的基本信息、超声检查结果及病理诊断结果等。所有患者均在术前接受了常规超声及弹性成像检查，且检查结果均有完整记录。对收集到的常规超声图像，仔细观察并记录甲状腺结节的各项特征，如形态是否规则，若结节呈现圆形、椭圆形等规则几何形状则判定为规则，反之则为不规则；边界是否清晰，以结节与周围组织分界是否明确来判断；大小通过测量结节的长、宽、高来确定；内部回声情况，区分是均匀回声还是不均匀回声，以及回声的强弱，如低回声、等回声、高回声等；有无钙化，分辨是微小钙化（呈针尖样、泥沙样等细小钙化灶）还是粗大钙化（钙化灶较大）；彩色多普勒血流情况，观察血流信号的丰富程度、分布情况（如周边环绕血流、内部穿支血流等）以及血流速度、阻力指数等参数。对于弹性成像图像，依据弹性评分标准对结节进行评分。不同的弹性成像设备可能采用不同的评分系统，常见的有5分法或4分法等。以5分法为例，1分表示结节整体表现为较软的颜色（如绿色为主），提示结节质地较软，良性可能性大；2分表示结节大部分区域为较软颜色，但有少量较硬颜色（如蓝色）分布；3分表示结节软硬颜色混合程度相当；4分表示结节大部分区域为较硬颜色（如蓝色为主），恶性可能性增加；5分表示结节几乎全为较硬颜色，高度怀疑恶性。将常规超声和弹性成像的诊断结果分别与病理诊断结果进行对比，计算两种检查方法的诊断符合率、灵敏度、特异度等指标，以评估其诊断价值。同时，分析常规超声与弹性成像联合应用时的诊断效果，探讨两者联合在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的优势。在数据处理方面，运用统计学软件对各项数据进行统计学分析。计数资料采用卡方检验，计量资料若符合正态分布则采用t检验，不符合正态分布则采用非参数检验。通过统计学分析，确定不同检查方法之间的差异是否具有统计学意义，从而为研究结论提供有力的统计学支持。二、甲状腺结节概述2.1甲状腺结节的定义与分类甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常增生所形成的团块，是一种极为常见的甲状腺疾病。临床上，甲状腺结节可单发，即甲状腺内仅出现一个结节；也可多发，表现为甲状腺内存在多个结节。这些结节的大小、形态、质地各不相同，小的结节可能仅有几毫米，需借助高分辨率超声等检查手段才能发现，而大的结节则可能达到数厘米，甚至肉眼可见。甲状腺结节的形成机制较为复杂，涉及多种因素，如碘摄入异常、遗传因素、电离辐射、自身免疫等。碘作为合成甲状腺激素的关键原料，其摄入量过多或过少都可能打破甲状腺的正常生理平衡，引发甲状腺细胞的异常增生，进而形成结节。遗传因素在甲状腺结节的发病中也起着重要作用，家族中若存在甲状腺疾病患者，个体患甲状腺结节的风险会显著增加，某些基因突变可能会干扰甲状腺细胞的正常生长调控，促使结节的产生。长期暴露于电离辐射环境下，如接受头颈部放疗，会损伤甲状腺细胞的DNA，导致细胞发生异常增殖，增加甲状腺结节的发病几率。自身免疫性疾病，如桥本甲状腺炎，会使机体免疫系统攻击甲状腺组织，引发甲状腺的炎症反应，进而导致甲状腺结节的形成。甲状腺结节的病理类型丰富多样，大致可分为良性和恶性两大类。良性结节在临床上较为常见，其中结节性甲状腺肿最为多见。结节性甲状腺肿是由于甲状腺激素合成或分泌过程中出现障碍，导致甲状腺组织代偿性增生而形成的结节。其病理特征表现为甲状腺滤泡高度扩张，充满大量胶体，滤泡上皮细胞扁平。腺瘤也是常见的良性结节，它是源于甲状腺滤泡细胞的良性肿瘤，可分为滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤。滤泡状腺瘤的瘤细胞排列成滤泡状，滤泡大小不一，腔内充满胶质；乳头状腺瘤则具有乳头状结构，乳头中心为纤维血管束，表面被覆单层或复层立方上皮。此外，甲状腺囊肿也属于良性结节，多由结节内出血、退变等原因形成，囊内含有液体，边界清晰。恶性结节中，甲状腺乳头状癌最为常见，约占甲状腺癌的80%-90%。其病理特征为癌细胞呈乳头状排列，乳头分支多，乳头中心有纤维血管间质，癌细胞核呈毛玻璃样，可见核沟和核内包涵体。甲状腺滤泡癌的发病率相对较低，约占甲状腺癌的5%-15%。肿瘤由滤泡状癌细胞构成，滤泡大小不一，癌细胞具有不同程度的异型性，可侵犯血管和包膜。未分化癌是一种高度恶性的肿瘤，约占甲状腺癌的5%，其癌细胞分化程度低，形态多样，包括梭形细胞、巨细胞等，生长迅速，早期即可发生浸润和转移。髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，约占甲状腺癌的5%-10%，癌细胞呈巢状、条索状排列，间质内有淀粉样物质沉积，肿瘤可分泌降钙素等激素，引起相应的临床症状。2.2甲状腺结节的发病机制与流行病学特征甲状腺结节的发病机制是一个复杂的多因素过程，遗传因素在其中扮演着关键角色。家族遗传倾向在甲状腺结节的发病中较为明显，研究表明，家族中有甲状腺疾病病史的人，患甲状腺结节的风险比普通人群高出2-3倍。这主要是由于某些基因突变可影响甲状腺细胞的生长调控机制，进而导致细胞异常增殖形成结节。例如，RET基因突变与甲状腺髓样癌的发生密切相关，该基因突变可激活下游信号通路，促使甲状腺滤泡旁细胞异常增殖，从而引发甲状腺髓样癌。此外，PTEN基因的突变也会干扰细胞的正常生长和凋亡过程，增加甲状腺结节尤其是恶性结节的发病风险。环境因素对甲状腺结节的发生发展也有着重要影响。电离辐射是明确的甲状腺结节致病因素之一，长期暴露于电离辐射环境，如接受头颈部放疗的人群，其甲状腺结节的发生率显著增加。这是因为电离辐射可损伤甲状腺细胞的DNA，导致细胞发生基因突变，进而引发细胞异常增殖。有研究表明，儿童时期接受过头颈部放疗的人群，成年后甲状腺结节的发病率比普通人群高出数倍。碘摄入异常同样是影响甲状腺结节发病的重要环境因素。碘是合成甲状腺激素的关键原料，碘摄入不足会导致甲状腺激素合成减少，机体通过反馈调节促使垂体分泌更多的促甲状腺激素（TSH），TSH长期刺激甲状腺组织，可引起甲状腺滤泡上皮细胞增生，从而形成结节。相反，碘摄入过量也可能对甲状腺产生不良影响，过量的碘会抑制甲状腺激素的合成和释放，导致甲状腺激素水平下降，同样会引发TSH升高，刺激甲状腺组织增生，增加甲状腺结节的发病风险。此外，环境污染中的重金属污染，如铅、汞等，也可能干扰甲状腺激素的合成或细胞代谢途径，间接促进结节的形成。自身免疫因素在甲状腺结节的发病中也不容忽视。自身免疫性甲状腺疾病，如桥本甲状腺炎，与甲状腺结节的发生密切相关。在桥本甲状腺炎患者中，机体免疫系统错误地攻击甲状腺组织，产生针对甲状腺的自身抗体，如甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。这些自身抗体与甲状腺抗原结合，激活免疫细胞，引发甲状腺的慢性炎症反应。炎症刺激会导致甲状腺组织破坏和修复过程失衡，促使甲状腺细胞异常增生，进而形成结节。研究显示，桥本甲状腺炎患者甲状腺结节的患病率明显高于普通人群，且这类结节的恶性风险也相对较高。从流行病学特征来看，甲状腺结节在全球范围内的患病率呈逐年上升趋势。据相关统计数据，全球甲状腺结节的总体患病率约为19%-68%。在不同国家和地区，甲状腺结节的患病率存在显著差异。例如，在碘缺乏地区，甲状腺结节的患病率相对较高，这主要是由于碘缺乏导致甲状腺激素合成不足，刺激甲状腺组织增生形成结节。而在碘充足地区，虽然甲状腺结节的患病率也不低，但结节的病理类型可能有所不同。在性别方面，女性甲状腺结节的患病率显著高于男性，约为男性的3-5倍。这主要与女性体内的激素水平变化有关，雌激素对甲状腺细胞具有保护与刺激的双重作用。在孕期和更年期等特殊时期，女性体内雌激素水平波动较大，甲状腺结节的发病率也会相应增加。年龄也是影响甲状腺结节患病率的重要因素，随着年龄的增长，甲状腺结节的患病率逐渐升高。30岁以后，甲状腺结节的检出率开始明显上升，老年人的甲状腺结节患病率可高达50%以上。这可能与甲状腺组织长期受到各种内外因素的刺激，导致细胞异常增殖的概率增加有关。在国内，甲状腺结节的患病率同样不容小觑。中华医学会的调查显示，国内甲状腺结节群体已超2亿，成人患病率超过20%。一项覆盖我国31个省市自治区78470名成年人的调查研究表明，直径超过0.5厘米的甲状腺结节患病率为20.43%，且该患病率随着年龄的增长和体重指数的上升而增加。在地域分布上，国内北方地区和沿海地区的甲状腺结节患病率相对较高，这可能与碘摄入量、生活方式及环境因素有关。北方地区冬季寒冷，人们的饮食结构中碘的摄入可能相对不足；而沿海地区虽然海产品丰富，但部分人群可能存在碘摄入过量的情况。此外，沿海地区经济相对发达，生活节奏快，工作压力大，这些因素也可能对甲状腺健康产生影响。从病理类型来看，国内甲状腺结节同样以良性为主，约占80%-90%，其中结节性甲状腺肿最为常见。恶性结节的比例约为5%-15%，以甲状腺乳头状癌最为多见，约占甲状腺癌的80%-90%。2.3甲状腺结节良恶性鉴别的临床意义准确鉴别甲状腺结节的良恶性，在临床诊疗中具有极其重要的意义，它直接关系到治疗方案的合理选择、患者的预后情况以及生活质量的高低。从治疗方案选择来看，甲状腺结节良恶性的判定是治疗决策的关键依据。对于良性结节，大多数情况下，定期随访观察即可。这是因为良性结节通常生长缓慢，对甲状腺功能及周围组织影响较小，不会威胁患者生命健康。例如，对于结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等良性结节，只要患者甲状腺功能正常，且结节无明显增大或压迫症状，一般每6-12个月进行一次超声检查，监测结节变化。在随访过程中，若结节稳定或缩小，可适当延长随访间隔。这种保守的治疗方式既能避免患者承受不必要的手术创伤，又能减少医疗资源的浪费。然而，一旦确诊为恶性结节，即甲状腺癌，手术切除则是首选的治疗方法。手术方式的选择需根据肿瘤的病理类型、分期、患者年龄及身体状况等多因素综合考量。对于甲状腺乳头状癌，如果肿瘤局限于甲状腺内，且无淋巴结转移，可行甲状腺叶切除术；若肿瘤较大或伴有淋巴结转移，则需行甲状腺全切除术，并清扫颈部淋巴结。除手术外，术后还可能需要辅以放射性碘治疗或内分泌治疗。放射性碘治疗可清除残留的甲状腺组织及可能存在的微小转移灶，降低肿瘤复发风险；内分泌治疗则通过服用甲状腺激素，抑制垂体分泌促甲状腺激素（TSH），减少TSH对甲状腺癌细胞的刺激，从而抑制肿瘤生长。若将恶性结节误诊为良性结节，延误治疗，会导致肿瘤进展、转移，严重影响患者的生存几率。反之，若将良性结节误诊为恶性结节，实施不必要的手术，不仅会给患者带来手术风险，如出血、感染、喉返神经损伤导致声音嘶哑、甲状旁腺损伤导致低钙血症等，还会影响患者的甲状腺功能，术后可能需要长期服用甲状腺激素替代治疗，给患者生活带来不便。在患者预后方面，甲状腺结节良恶性与患者的预后情况紧密相关。良性结节患者经过合理的随访观察或必要的治疗后，通常可以保持良好的健康状态，对寿命和生活质量影响较小。例如，甲状腺囊肿患者在囊肿较小、无症状时，定期复查即可；若囊肿较大出现压迫症状，可通过穿刺抽吸或手术切除等方法治疗，治疗后患者一般可恢复正常生活。而恶性结节患者的预后则取决于多种因素，如肿瘤的病理类型、分期、治疗方法等。甲状腺乳头状癌虽然是最常见的甲状腺癌类型，且预后相对较好，但如果发现较晚，出现远处转移，5年生存率会显著下降。甲状腺未分化癌恶性程度极高，病情进展迅速，预后极差，患者的生存时间往往较短。准确鉴别甲状腺结节良恶性，有助于早期发现恶性结节，及时采取有效的治疗措施，从而提高患者的生存率和生存质量。早期诊断并治疗的甲状腺癌患者，通过规范的手术及后续综合治疗，很多可以长期生存，回归正常生活。对患者生活质量而言，甲状腺结节良恶性鉴别结果也有着深远影响。当被诊断为良性结节时，患者心理负担相对较轻，无需承受过多的精神压力，能够正常工作、学习和生活。他们只需按照医生的建议定期复查，无需改变原有的生活节奏和方式。相反，若确诊为恶性结节，患者往往会承受巨大的心理压力，产生焦虑、恐惧等负面情绪。这些不良情绪不仅会影响患者的心理健康，还会对其日常生活产生诸多负面影响，如睡眠障碍、食欲减退、社交活动减少等。此外，恶性结节患者在治疗过程中，无论是手术带来的身体创伤，还是放射性碘治疗、内分泌治疗的副作用，都会在一定程度上降低患者的生活质量。手术可能导致颈部瘢痕形成，影响美观；放射性碘治疗可能引起恶心、呕吐、口干等不适；内分泌治疗中甲状腺激素剂量调整不当，会导致患者出现心悸、多汗、乏力等症状。因此，准确鉴别甲状腺结节良恶性，对于减轻患者心理负担、提高生活质量具有重要意义。三、常规超声与弹性成像技术原理3.1常规超声技术原理与成像特点常规超声作为一种广泛应用于临床诊断的影像学技术，其原理基于超声波的物理特性。超声波是一种频率高于20kHz的机械波，具有良好的方向性和穿透性。在常规超声检查中，超声探头作为核心部件，由压电晶体组成。当给压电晶体施加电信号时，晶体发生振动，产生超声波，并向人体组织发射。超声波在人体组织中传播时，遇到不同声阻抗的组织界面，会发生反射、折射和散射等现象。声阻抗是组织密度与声速的乘积，人体不同组织的密度和声速存在差异，导致声阻抗不同。例如，甲状腺组织与周围的肌肉、脂肪组织声阻抗不同，甲状腺结节与正常甲状腺组织的声阻抗也有所区别。当超声波遇到这些组织界面时，部分超声波会反射回探头，被探头接收并转化为电信号。超声设备接收到反射回来的电信号后，会对其进行一系列复杂的处理。通过信号放大、滤波、数字化等步骤，将电信号转化为能够被计算机识别和处理的数字信号。计算机根据这些数字信号，按照一定的算法和成像模式，将其重建为超声图像。在成像过程中，不同强度的反射信号对应不同的灰度值，反射信号强的区域在图像上显示为高亮度的白色或亮色，代表高回声；反射信号弱的区域显示为低亮度的黑色或暗色，代表低回声；反射信号适中的区域显示为灰色，代表等回声。这样，通过不同灰度的显示，超声图像能够清晰地呈现出人体组织的形态和结构。常规超声在甲状腺结节的诊断中，具有能够清晰显示甲状腺结节多种特征的优势。在形态方面，常规超声可以精确地观察结节的形状。良性结节通常呈现出规则的形态，如圆形或椭圆形，其边缘光滑、整齐；而恶性结节的形态往往不规则，可表现为分叶状、毛刺状等，边缘不清晰。在边界方面，良性结节的边界通常较为清晰，与周围正常甲状腺组织分界明显；恶性结节的边界则常常模糊不清，与周围组织分界不明确，这是因为恶性结节具有浸润性生长的特点，会侵犯周围组织。对于结节的大小，常规超声能够准确测量。通过超声图像上的标尺，医生可以测量结节的长、宽、高三个维度的尺寸，从而精确掌握结节的大小信息。这对于判断结节的生长情况和评估病情具有重要意义。例如，在随访过程中，如果结节大小迅速增大，可能提示结节性质发生变化，需要进一步检查和处理。内部回声是常规超声观察的重要内容之一。良性结节的内部回声多样，可表现为均匀的低回声、等回声或高回声，也可能是混合回声。如结节性甲状腺肿的结节内部回声常不均匀，可伴有囊性变，表现为无回声区与实性回声区混合存在。而恶性结节多表现为内部低回声，且回声不均匀，这是由于恶性结节内细胞生长活跃、排列紊乱，导致超声波在结节内的反射和散射不均匀。钙化也是常规超声诊断甲状腺结节的重要特征之一。根据钙化灶的大小和形态，可分为微小钙化和粗大钙化。微小钙化表现为针尖样、泥沙样等细小钙化灶，直径通常小于2mm。研究表明，微小钙化在恶性结节中更为常见，其形成机制可能与肿瘤细胞的代谢异常、局部缺血缺氧以及肿瘤细胞分泌的一些物质有关。粗大钙化则表现为较大的钙化灶，直径大于2mm，常见于良性结节，如结节性甲状腺肿。彩色多普勒血流成像（CDFI）是常规超声的重要组成部分，它能够提供甲状腺结节的血流信息。通过CDFI，医生可以观察结节内部及周边的血流信号分布情况。良性结节的血流信号一般较少，可表现为周边环绕血流，即血流信号主要分布在结节的周边，呈环状或半环状；内部血流信号相对稀疏。而恶性结节由于其生长迅速，需要大量的营养供应，因此结节内部及周边常可见丰富的血流信号，且血流分布杂乱，可出现穿支血流，即血流信号从结节周边穿入结节内部。此外，还可以通过测量血流速度、阻力指数等参数来辅助判断结节的性质。一般来说，恶性结节的血流速度较高，阻力指数也相对较高。综上所述，常规超声通过利用超声波的反射成像原理，能够清晰地显示甲状腺结节的形态、边界、大小、内部回声、有无钙化以及彩色多普勒血流情况等多种特征，为甲状腺结节的诊断提供了重要的影像学依据。然而，由于甲状腺结节的病理类型复杂多样，不同性质的结节在超声图像上可能存在一定的相似性，这使得常规超声在鉴别甲状腺结节良恶性时存在一定的局限性。3.2弹性成像技术原理与分类弹性成像技术作为超声诊断领域的重要创新，其成像原理基于组织弹性系数的差异。在物理学中，弹性系数是描述物体弹性性质的重要参数，它反映了物体在受力时发生形变的难易程度。人体组织的弹性系数各不相同，正常组织与病变组织之间，以及不同类型的病变组织之间，弹性系数存在显著差异。例如，甲状腺的良性结节与恶性结节，由于其内部组织结构和细胞成分的不同，弹性系数也有所不同。良性结节通常由较为疏松的组织构成，细胞排列相对规则，其弹性系数较小，质地相对较软；而恶性结节内部细胞密集，纤维组织增生，弹性系数较大，质地更硬。弹性成像技术正是利用了这一特性，通过对组织施加外部压力或内部激励，使组织发生形变。在外部压力的作用下，弹性系数小的组织，如正常的甲状腺组织或部分良性结节，受压后位移变化大，表现出较大的形变；而弹性系数大的组织，如甲状腺癌组织，受压后位移变化小，形变程度也较小。超声设备通过接收组织形变前后的回声信号，利用数字信号处理和数字图像处理技术，精确计算出组织各点的位移量和应变情况。根据这些计算结果，以灰阶或彩色编码的方式将组织的弹性信息转化为可视化的图像。在彩色编码图像中，通常将弹性系数小、受压后位移变化大的组织显示为红色，代表较软的组织；弹性系数大、受压后位移变化小的组织显示为蓝色，代表较硬的组织；弹性系数中等的组织显示为绿色。这样，医生通过观察弹性图像的颜色分布，就能够直观地了解组织的硬度情况，从而辅助判断甲状腺结节的良恶性。弹性成像技术主要包括应变弹性成像和剪切波弹性成像等分类。应变弹性成像是最早应用于临床的弹性成像技术，其操作过程相对简单。在进行应变弹性成像时，医生通过手动操作超声探头，对甲状腺结节及其周围组织施加一定的压力。这种压力通常是通过医生的手法控制，使探头在皮肤表面轻轻挤压，从而对下方的组织产生压力作用。组织在压力作用下发生形变，超声设备接收组织形变前后的回声信号，并通过自相关法等算法对信号进行综合分析。通过计算组织各点在压力前后的位移变化，得到组织的应变分布情况，进而以彩色编码或灰阶的形式呈现出组织的弹性图像。应变弹性成像主要以定性分析为主，通过观察弹性图像中颜色的分布和比例，对甲状腺结节的硬度进行大致评估。例如，采用5分法评分系统时，根据结节内红色、蓝色和绿色的比例来判断结节的弹性评分，从而推断结节的良恶性。然而，应变弹性成像存在一定的局限性，其结果受操作人员手法的影响较大，不同医生施加的压力大小和方向可能存在差异，导致图像质量和诊断结果的稳定性受到影响。剪切波弹性成像则是一种相对较新的弹性成像技术，它具有更高的定量分析能力。剪切波弹性成像的原理基于剪切波在组织中的传播特性。当在组织中产生一个局部的激励源时，会激发产生剪切波，剪切波在组织中以一定的速度传播。组织的弹性越大，剪切波的传播速度越快；反之，组织的弹性越小，剪切波的传播速度越慢。剪切波弹性成像设备通过特殊的技术，如声辐射力脉冲技术等，在组织中产生剪切波，并利用超声成像方法精确测量剪切波的传播速度。根据测量得到的剪切波传播速度，结合相关的物理公式，可以准确计算出组织的弹性模量，实现对组织硬度的定量评估。与应变弹性成像相比，剪切波弹性成像具有更高的准确性和重复性，其结果不受操作人员手法的影响，能够提供更客观、可靠的组织硬度信息。在甲状腺结节的诊断中，剪切波弹性成像可以精确测量结节的弹性模量数值，医生可以根据这些数值与正常甲状腺组织及良性、恶性结节的弹性模量参考范围进行对比，从而更准确地判断结节的性质。3.3两种技术在甲状腺结节诊断中的应用基础常规超声技术在甲状腺结节诊断中具有重要的应用基础，主要体现在其能够提供丰富的形态学信息。通过高分辨率的超声图像，医生可以直观地观察到甲状腺结节的形态、边界、大小、内部回声以及钙化等特征。结节的形态是判断其良恶性的重要依据之一。良性结节通常呈现出规则的形态，如圆形或椭圆形，这是因为良性结节的生长相对较为有序，受到周围组织的限制较为均匀。而恶性结节由于其细胞具有侵袭性，生长不受控制，常常呈现出不规则的形态，如分叶状、毛刺状等。边界的清晰程度也与结节的性质密切相关。良性结节一般边界清晰，与周围正常甲状腺组织分界明显，这是由于良性结节的生长方式多为膨胀性生长，对周围组织的侵犯较小。恶性结节的边界则往往模糊不清，这是因为恶性结节具有浸润性生长的特点，会向周围组织浸润，导致边界不明确。结节的大小在一定程度上也能为诊断提供参考。虽然大小本身并不是判断良恶性的绝对指标，但在随访过程中，结节大小的变化情况对于评估病情具有重要意义。如果结节在短时间内迅速增大，可能提示结节性质发生变化，需要进一步检查和处理。内部回声是常规超声观察的重要内容之一。良性结节的内部回声多样，可表现为均匀的低回声、等回声或高回声，也可能是混合回声。例如，结节性甲状腺肿的结节内部回声常不均匀，可伴有囊性变，表现为无回声区与实性回声区混合存在。而恶性结节多表现为内部低回声，且回声不均匀，这是由于恶性结节内细胞生长活跃、排列紊乱，导致超声波在结节内的反射和散射不均匀。钙化在甲状腺结节的诊断中也具有重要价值。根据钙化灶的大小和形态，可分为微小钙化和粗大钙化。微小钙化表现为针尖样、泥沙样等细小钙化灶，直径通常小于2mm。研究表明，微小钙化在恶性结节中更为常见，其形成机制可能与肿瘤细胞的代谢异常、局部缺血缺氧以及肿瘤细胞分泌的一些物质有关。粗大钙化则表现为较大的钙化灶，直径大于2mm，常见于良性结节，如结节性甲状腺肿。彩色多普勒血流成像（CDFI）能够提供甲状腺结节的血流信息，进一步辅助诊断。良性结节的血流信号一般较少，可表现为周边环绕血流，即血流信号主要分布在结节的周边，呈环状或半环状；内部血流信号相对稀疏。而恶性结节由于其生长迅速，需要大量的营养供应，因此结节内部及周边常可见丰富的血流信号，且血流分布杂乱，可出现穿支血流，即血流信号从结节周边穿入结节内部。此外，还可以通过测量血流速度、阻力指数等参数来辅助判断结节的性质。一般来说，恶性结节的血流速度较高，阻力指数也相对较高。弹性成像技术在甲状腺结节诊断中的应用基础在于其能够准确反映组织的硬度信息，而组织硬度与结节的良恶性密切相关。如前文所述，弹性成像技术利用组织弹性系数的差异，通过对组织施加外部压力或内部激励，使组织发生形变，然后根据组织形变的程度来判断其硬度。在甲状腺结节中，良性结节通常质地较软，这是因为良性结节的内部组织结构相对疏松，细胞排列较为规则，细胞外基质成分也与正常组织相近。在弹性成像图像上，良性结节多显示为红色或绿色，代表其弹性系数较小，受压后位移变化大。例如，甲状腺囊肿是常见的良性结节，其内部主要为液体，弹性系数极小，在弹性成像上表现为明显的红色或偏红的颜色。恶性结节由于其内部细胞密集，纤维组织增生，质地更硬。癌细胞的快速增殖和异常排列，以及肿瘤间质中纤维结缔组织的增多，使得恶性结节的弹性系数增大。在弹性成像图像上，恶性结节多显示为蓝色，代表其弹性系数较大，受压后位移变化小。甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺恶性结节，在弹性成像中，其往往呈现出以蓝色为主的图像特征。通过对弹性成像图像中颜色的分析，医生可以直观地了解甲状腺结节的硬度情况，从而为结节良恶性的鉴别提供重要依据。此外，弹性成像技术还可以通过定量分析，如测量结节的弹性模量等参数，进一步提高诊断的准确性。与常规超声相比，弹性成像技术在判断甲状腺结节的硬度方面具有独特的优势，能够提供常规超声无法获取的信息，弥补常规超声的不足。四、常规超声对甲状腺结节的鉴别诊断4.1常规超声的检查方法与流程在进行常规超声检查前，需做好充分的准备工作。首先，要确保检查室环境适宜，温度保持在22-25℃，湿度在40%-60%，为患者营造舒适的检查环境。同时，检查室内应保持安静、整洁，避免外界干扰对检查结果产生影响。检查设备需选用高分辨率的彩色多普勒超声诊断仪，其具备高灵敏度、高分辨率的成像能力，能够清晰显示甲状腺结节的细微结构和血流信息。根据甲状腺结节的大小和位置，选择合适的探头，一般多选用频率为7-12MHz的高频线阵探头。高频探头具有较高的分辨率，能够清晰显示甲状腺的细微结构，对于甲状腺结节的形态、边界、内部回声等特征的观察具有优势。但对于体积较大的甲状腺结节或位置较深的结节，可能需要适当降低探头频率，以增加超声的穿透深度，获取更全面的图像信息。在检查前，还需对超声诊断仪进行参数设置，如调节增益、时间增益补偿（TGC）、动态范围等参数，以确保图像质量清晰，回声信号准确。增益的调节要适中，过大可能导致图像噪声增加，过小则会使回声信号减弱，影响图像的观察。TGC的调节需根据甲状腺的深度进行调整，使不同深度的组织回声均匀显示。动态范围的设置要兼顾图像的细节和整体对比度，以突出甲状腺结节的特征。患者体位的选择对检查结果也至关重要。患者一般取仰卧位，这种体位能够充分暴露颈部，便于超声探头的扫查。在患者颈部下方垫一薄枕，使颈部呈过伸位，头稍后仰。这样可以使甲状腺更加贴近体表，减少颈部肌肉和脂肪对超声图像的干扰，提高图像的清晰度。对于一些特殊情况，如患者不能仰卧或甲状腺结节位置特殊，可根据实际情况选择侧卧位或俯卧位。侧卧位适用于甲状腺结节位于一侧叶且靠近颈部侧面的情况，能够更好地显示结节的形态和与周围组织的关系。俯卧位则适用于甲状腺结节位于甲状腺后方，需要从后方进行扫查的情况。在检查过程中，要注意患者的舒适度，避免因体位不适导致患者移动，影响检查结果。检查时，首先在患者颈部甲状腺区域涂抹适量的超声耦合剂。耦合剂的作用是填充探头与皮肤之间的微小空隙，减少空气对超声传播的阻碍，使超声能够更好地传入人体组织，提高图像质量。耦合剂应选择无刺激、无过敏反应的医用耦合剂，其声阻抗与人体组织相近，能够有效提高超声的传输效率。涂抹耦合剂时，要确保涂抹均匀，厚度适中，一般为2-3mm。过厚的耦合剂可能会产生伪像，影响图像的观察；过薄则可能导致超声传播受阻，图像质量下降。采用直接扫查法，将探头轻置于患者颈部皮肤表面，与皮肤保持垂直或稍倾斜，以获得最佳的超声图像。探头与皮肤的角度应根据甲状腺结节的位置和形态进行调整，确保能够全面观察结节的各个方面。先进行甲状腺的纵断扫查，从甲状腺的上极开始，沿着甲状腺的长轴方向向下移动探头，直至甲状腺的下极。在纵断扫查过程中，观察甲状腺的长径、前后径，以及结节在纵切面上的形态、边界、内部回声等特征。然后进行横断扫查，从甲状腺的一侧叶开始，垂直于甲状腺的长轴方向移动探头，观察甲状腺的横径、左右径，以及结节在横切面上的特征。在扫查过程中，要注意全面观察甲状腺的各个部位，包括甲状腺的左、右叶和峡部，避免遗漏微小的结节。同时，要仔细观察结节的位置、大小、形态、边界、内部回声、有无钙化以及彩色多普勒血流情况等。对于结节的大小，要测量其长、宽、高三个维度的尺寸，并记录准确。形态方面，判断结节是否规则，是圆形、椭圆形还是不规则形状。边界观察结节与周围组织的分界是否清晰。内部回声区分是均匀回声还是不均匀回声，以及回声的强弱，如低回声、等回声、高回声等。钙化要分辨是微小钙化还是粗大钙化。彩色多普勒血流成像（CDFI）观察结节内部及周边的血流信号分布情况，如血流信号的丰富程度、分布是否规则，以及血流速度、阻力指数等参数。在扫查过程中，还需注意一些细节问题。要保持探头的稳定，避免晃动，以免影响图像的清晰度和准确性。对于一些可疑的结节，要进行多角度、多切面的扫查，以获取更全面的信息。例如，对于形态不规则的结节，要从不同的角度进行扫查，观察结节的各个边缘和内部结构，以判断其是否存在浸润性生长的迹象。对于边界模糊的结节，要仔细观察结节与周围组织的过渡区域，判断是否存在微小的浸润灶。同时，要注意观察结节周围的组织情况，如是否存在淋巴结肿大、血管受压等异常表现。如果发现结节周围有淋巴结肿大，要进一步观察淋巴结的形态、大小、内部回声等特征，判断其是否为转移性淋巴结。对于血管受压的情况，要观察血管的走行、管径变化以及血流信号的改变，评估结节对周围血管的影响程度。检查结束后，对超声图像进行分析和记录。将观察到的甲状腺结节的各项特征详细记录在检查报告中，包括结节的位置、大小、形态、边界、内部回声、有无钙化、彩色多普勒血流情况等。同时，根据结节的特征，初步判断结节的性质，如良性可能性大、恶性可能性大或性质待定等。在报告中，要使用规范的医学术语，描述准确、清晰，避免模糊不清的表述。对于一些复杂的病例，还可以附上超声图像，以便临床医生更直观地了解结节的情况。此外，要将超声检查结果与患者的临床症状、体征以及其他检查结果相结合，进行综合分析，为临床诊断和治疗提供更准确的依据。4.2常规超声对甲状腺结节良恶性的诊断标准常规超声对甲状腺结节良恶性的诊断主要依据结节的形态、边界、回声、钙化及血流等特征。在形态方面，良性结节通常呈现出规则的几何形状，如圆形或椭圆形。这是因为良性结节的生长方式多为膨胀性生长，其生长相对有序，受到周围组织的限制较为均匀，使得结节的边缘光滑、整齐。例如，甲状腺腺瘤是常见的良性结节，多表现为圆形或椭圆形，其长轴与甲状腺的长轴方向一致。而恶性结节由于癌细胞具有侵袭性，生长不受控制，常常呈现出不规则的形态，如分叶状、毛刺状等。分叶状结节的边缘呈现出多个凸起和凹陷，类似树叶的形状，这是由于癌细胞在不同方向上的生长速度不一致导致的。毛刺状结节的边缘则有许多细小的突起，如同毛刺一般，这是癌细胞向周围组织浸润生长的表现。有研究对大量甲状腺结节病例进行分析，发现恶性结节中形态不规则的比例高达70%-80%，远高于良性结节。边界特征也是判断结节良恶性的重要依据。良性结节的边界通常较为清晰，与周围正常甲状腺组织分界明显。这是因为良性结节的生长方式为膨胀性生长，对周围组织的侵犯较小，在结节与周围组织之间形成了相对明确的边界。例如，甲状腺囊肿是良性结节的一种，其边界清晰，如同一个充满液体的囊袋，与周围组织分界一目了然。恶性结节的边界则常常模糊不清，这是由于恶性结节具有浸润性生长的特点，癌细胞会向周围组织浸润，导致边界不明确。癌细胞会沿着周围组织的间隙生长，与周围组织相互交织，使得结节与周围组织的分界难以区分。有研究表明，恶性结节中边界模糊的比例约为60%-70%，而良性结节边界模糊的比例仅为10%-20%。回声情况同样对结节性质的判断具有重要价值。良性结节的内部回声多样，可表现为均匀的低回声、等回声或高回声，也可能是混合回声。例如，结节性甲状腺肿的结节内部回声常不均匀，可伴有囊性变，表现为无回声区与实性回声区混合存在。这是因为结节性甲状腺肿是由于甲状腺滤泡上皮细胞增生，形成多个大小不等的结节，结节内可出现出血、坏死、囊性变等病理改变，导致回声不均匀。而恶性结节多表现为内部低回声，且回声不均匀。这是由于恶性结节内细胞生长活跃、排列紊乱，癌细胞的大小、形态不一，细胞核增大、深染，导致超声波在结节内的反射和散射不均匀。有研究统计，恶性结节中内部低回声的比例高达80%-90%，而良性结节中内部低回声的比例相对较低。钙化在甲状腺结节的诊断中也具有重要意义。根据钙化灶的大小和形态，可分为微小钙化和粗大钙化。微小钙化表现为针尖样、泥沙样等细小钙化灶，直径通常小于2mm。研究表明，微小钙化在恶性结节中更为常见，其形成机制可能与肿瘤细胞的代谢异常、局部缺血缺氧以及肿瘤细胞分泌的一些物质有关。肿瘤细胞代谢活跃，会产生一些促进钙盐沉积的物质，同时肿瘤内部局部缺血缺氧，导致组织坏死、溶解，释放出钙离子，进而形成微小钙化。粗大钙化则表现为较大的钙化灶，直径大于2mm，常见于良性结节，如结节性甲状腺肿。粗大钙化的形成可能与结节内的纤维化、退行性变等有关，钙盐在这些病变部位沉积，形成较大的钙化灶。有研究显示，恶性结节中微小钙化的出现率约为40%-50%，而良性结节中微小钙化的出现率仅为5%-10%。彩色多普勒血流成像（CDFI）能够提供甲状腺结节的血流信息，进一步辅助判断结节的性质。良性结节的血流信号一般较少，可表现为周边环绕血流，即血流信号主要分布在结节的周边，呈环状或半环状；内部血流信号相对稀疏。这是因为良性结节的生长相对缓慢，对营养物质的需求相对较少，其血供主要来自周围组织的血管分支，在结节周边形成相对规则的血流分布。而恶性结节由于其生长迅速，需要大量的营养供应，因此结节内部及周边常可见丰富的血流信号，且血流分布杂乱，可出现穿支血流，即血流信号从结节周边穿入结节内部。恶性结节内新生血管生成活跃，这些新生血管形态不规则，走行紊乱，导致血流分布杂乱。此外，还可以通过测量血流速度、阻力指数等参数来辅助判断结节的性质。一般来说，恶性结节的血流速度较高，阻力指数也相对较高。这是因为恶性结节内的新生血管管壁较薄，管腔不规则，血流阻力较大，同时为了满足肿瘤细胞快速生长的需求，血流速度也会相应加快。有研究表明，恶性结节的血流速度峰值明显高于良性结节，阻力指数也显著高于良性结节。4.3常规超声诊断甲状腺结节的优势与局限性常规超声在甲状腺结节诊断中具有诸多显著优势，其实时性是一大突出特点。在检查过程中，医生能够通过超声图像实时动态地观察甲状腺结节的形态、大小、位置以及与周围组织的关系。这种实时性使得医生可以根据结节的动态变化，及时调整检查角度和方法，获取更全面、准确的信息。例如，在观察结节的血流情况时，实时动态观察能够清晰地看到血流信号的变化，判断血流的方向和速度，为结节性质的判断提供更有力的依据。与其他影像学检查方法相比，如CT、MRI等，常规超声无需患者长时间等待检查结果，检查结束后即可当场获得初步诊断结果，大大提高了诊断效率。无创性也是常规超声的重要优势之一。常规超声检查无需对患者进行穿刺、注射造影剂等有创操作，避免了因有创操作带来的感染、出血等风险。对于一些身体状况较差、无法耐受有创检查的患者，或者对有创检查存在恐惧心理的患者来说，常规超声是一种理想的检查方法。同时，无创性也使得常规超声可以多次重复检查，便于医生对甲状腺结节的变化进行长期监测。例如，对于一些良性结节患者，医生可以通过定期的超声检查，观察结节的生长情况，判断结节是否需要进一步治疗。常规超声还具有操作简便的特点。超声检查设备相对轻便，易于移动和操作。医生只需将超声探头放置在患者颈部甲状腺区域，通过简单的手法操作，即可获取甲状腺结节的超声图像。这种简便的操作方式使得常规超声可以在不同的医疗场所进行，如门诊、病房、体检中心等，方便患者进行检查。而且，超声检查对患者的准备要求较低，患者无需特殊的准备工作，只需在检查前去除颈部的饰品，保持颈部皮肤清洁即可。此外，常规超声的检查费用相对较低，这使得更多的患者能够接受甲状腺结节的检查。在医疗资源有限的情况下，常规超声的低成本优势使得它能够在甲状腺结节的筛查和诊断中发挥重要作用。对于一些经济条件较差的患者来说，常规超声的低费用也减轻了他们的经济负担。然而，常规超声在诊断甲状腺结节时也存在一定的局限性。微小病灶易漏诊是其主要局限性之一。甲状腺结节的大小差异较大，一些微小的结节直径可能仅有几毫米。由于超声的分辨率有限，对于这些微小病灶，常规超声可能无法清晰地显示其形态和结构特征，从而导致漏诊。尤其是当微小结节位于甲状腺深部，或者周围被正常甲状腺组织遮挡时，漏诊的风险更高。有研究表明，在常规超声检查中，对于直径小于5mm的甲状腺结节，漏诊率可高达30%-40%。定性诊断主观性强也是常规超声的一个局限性。常规超声对甲状腺结节良恶性的判断主要依赖于医生对超声图像特征的观察和分析。然而，不同医生的经验和专业水平存在差异，对超声图像的理解和判断也可能不同。对于同一甲状腺结节的超声图像，不同医生可能会得出不同的诊断结论。一些不典型的甲状腺结节，其超声图像特征可能介于良性和恶性之间，这使得医生在判断结节性质时更加困难，增加了诊断的主观性和不确定性。有研究通过对不同医生诊断同一批甲状腺结节超声图像的结果进行分析，发现诊断符合率仅为60%-70%，这充分说明了常规超声定性诊断主观性强的问题。甲状腺结节的病理结构具有多源性，这也是导致常规超声诊断存在局限性的原因之一。不同病理类型的甲状腺结节，其超声图像特征可能存在重叠。例如，部分良性结节可能表现出类似恶性结节的超声特征，如边界模糊、内部低回声等；而一些早期恶性结节的超声特征可能不典型，难以与良性结节区分开来。这种病理结构的多源性使得常规超声在鉴别甲状腺结节良恶性时面临挑战，容易出现误诊和漏诊的情况。4.4临床案例分析选取某医院收治的50例甲状腺结节患者作为研究对象，其中男性18例，女性32例，年龄范围在25-70岁，平均年龄为45.6岁。所有患者均在术前接受了常规超声检查，并在术后获得了病理诊断结果。病例一：患者女性，42岁，因体检发现甲状腺结节就诊。常规超声检查显示，甲状腺右叶可见一大小约1.5cm×1.2cm的结节，形态规则，呈椭圆形，边界清晰，内部回声均匀，为等回声，无钙化，彩色多普勒血流成像（CDFI）显示结节周边可见少量血流信号，内部血流信号不明显。根据常规超声诊断标准，考虑该结节为良性，倾向于甲状腺腺瘤。术后病理结果证实为甲状腺腺瘤，常规超声诊断与病理结果相符。此病例中，结节的形态规则、边界清晰、内部回声均匀以及血流信号不丰富等特征，符合良性结节的超声表现，因此常规超声能够准确诊断。病例二：患者男性，55岁，因颈部不适就诊，发现甲状腺结节。常规超声显示，甲状腺左叶有一结节，大小约2.0cm×1.8cm，形态不规则，呈分叶状，边界模糊，内部回声不均匀，为低回声，可见微小钙化，CDFI显示结节内部及周边血流信号丰富，呈穿支血流。依据常规超声诊断标准，高度怀疑该结节为恶性，考虑甲状腺癌。术后病理结果确诊为甲状腺乳头状癌，常规超声诊断准确。在这个病例中，结节的不规则形态、模糊边界、低回声、微小钙化以及丰富的血流信号等特征，均符合甲状腺癌的典型超声表现，使得常规超声能够做出准确的诊断。病例三：患者女性，38岁，体检发现甲状腺结节。常规超声检查发现，甲状腺右叶有一结节，大小约1.0cm×0.8cm，形态规则，边界清晰，内部回声不均匀，呈混合回声，可见粗大钙化，CDFI显示结节周边可见血流信号，内部血流信号较少。常规超声诊断倾向于良性结节，考虑结节性甲状腺肿。然而，术后病理结果为甲状腺滤泡癌，出现误诊。分析误诊原因，该结节虽然形态规则、边界清晰，符合良性结节的部分特征，但内部回声不均匀及混合回声表现不典型，且甲状腺滤泡癌在超声图像上有时与结节性甲状腺肿表现相似，导致常规超声误诊。甲状腺滤泡癌的生长方式相对较规则，不像甲状腺乳头状癌那样具有明显的浸润性生长特征，这使得在超声图像上其边界可能较为清晰，容易与良性结节混淆。此外，粗大钙化在良性结节中更为常见，但甲状腺滤泡癌也可能出现粗大钙化，进一步增加了诊断的难度。病例四：患者男性，60岁，因颈部肿块就诊。常规超声显示，甲状腺左叶有一微小低回声结节，大小约0.3cm×0.2cm，边界尚清，内部回声均匀，无钙化，CDFI显示血流信号不明显。常规超声考虑为良性小结节，建议定期复查。术后病理结果为甲状腺微小乳头状癌，出现漏诊。漏诊原因主要是结节体积微小，常规超声的分辨率有限，难以清晰显示结节的细微结构和特征，导致对结节性质的判断出现偏差。甲状腺微小乳头状癌的结节通常较小，在超声图像上可能仅表现为一个微小的低回声区，缺乏典型的恶性结节特征，如形态不规则、边界模糊、微小钙化等，容易被忽视。此外，该结节位置较深，周围被正常甲状腺组织遮挡，也增加了超声检查的难度，降低了诊断的准确性。通过对以上临床案例的分析可以看出，常规超声在甲状腺结节的诊断中具有一定的准确性，能够对大部分典型的甲状腺结节做出正确的诊断。然而，对于一些不典型的结节，如病例三中的甲状腺滤泡癌和病例四中的甲状腺微小乳头状癌，常规超声存在误诊和漏诊的情况。这主要是由于甲状腺结节的病理类型复杂多样，不同病理类型的结节在超声图像上可能存在相似之处，以及常规超声本身的局限性，如分辨率有限、对微小病灶的显示能力不足等。因此，在临床实践中，对于常规超声诊断不确定的甲状腺结节，需要结合其他检查方法，如弹性成像、细针穿刺细胞学检查等，以提高诊断的准确性。五、弹性成像对甲状腺结节的鉴别诊断5.1弹性成像的检查方法与注意事项弹性成像检查前，需确保超声设备的弹性成像功能正常运行，检查探头的性能，保证其能够准确接收和处理组织的弹性信息。选择适宜的检查环境，保持室内安静、温度适中，为患者提供舒适的检查条件。患者体位与常规超声检查相似，一般取仰卧位，在颈部下方垫薄枕，使颈部过伸，充分暴露甲状腺区域。这样的体位有助于超声探头更好地接触甲状腺，获取清晰的弹性成像图像。在进行弹性成像检查时，先进行常规超声扫查，全面观察甲状腺结节的位置、大小、形态等基本特征，确定结节的最大切面。这一步骤至关重要，因为只有准确找到结节的最大切面，才能在后续的弹性成像检查中获取最具代表性的弹性信息。切换至弹性成像模式后，需合理设置取样框。取样框应大于病灶范围，一般建议为病灶的2-3倍。这样可以确保将结节及其周围一定范围的正常组织纳入观察视野，便于对比分析结节与周围组织的弹性差异。若取样框过小，可能无法全面反映结节的弹性特征，导致诊断信息缺失；若取样框过大，可能会引入过多的无关组织，干扰对结节弹性的判断。操作过程中，探头应垂直于皮肤，且避免过度加压。过度加压会使组织变形过度，影响弹性成像的准确性。一般来说，探头轻置于皮肤表面，压力控制在使弹性成像图像上的压力指数维持在3-4为宜。在获取弹性成像图像时，要保持探头稳定，避免晃动。同时，嘱患者保持平稳呼吸，避免吞咽动作。呼吸和吞咽动作会导致甲状腺位置移动，影响弹性成像图像的稳定性和准确性。在检查过程中，若患者呼吸急促或吞咽频繁，应暂停检查，待患者呼吸平稳、安静后再继续进行。对于弹性成像图像的分析，需注意观察结节的颜色分布。在弹性成像图像中，不同颜色代表不同的弹性程度。一般来说，红色表示较硬的组织，蓝色表示较软的组织，绿色表示硬度中等的组织。根据结节内不同颜色的比例和分布情况，对结节的弹性进行评估。若结节大部分区域显示为红色，提示结节硬度较高，恶性可能性大；若结节以绿色或蓝色为主，提示结节硬度较低，良性可能性大。同时，还要观察结节与周围组织的弹性关系，如结节与周围组织的颜色过渡是否自然，有无明显的边界等。若结节与周围组织的颜色过渡不自然，边界清晰，可能提示结节的性质与周围组织不同，需要进一步关注。在进行弹性成像检查时，还需注意一些特殊情况。对于较大的结节，由于其内部结构复杂，可能存在不同区域的弹性差异。在分析弹性成像图像时，要仔细观察结节不同区域的颜色分布，避免因部分区域的弹性特征而误判结节的整体性质。对于微小的结节，由于其体积小，弹性成像图像的显示可能受到一定限制。此时，要注意调节超声设备的参数，提高图像的分辨率，尽可能清晰地显示结节的弹性特征。此外，对于一些囊性结节，由于其内部为液体，弹性系数极小，在弹性成像图像上可能表现为深蓝色或黑色。在判断这类结节的性质时，要结合常规超声的表现，如囊肿的壁是否光滑、有无分隔、囊内有无实性成分等，综合判断结节的良恶性。5.2弹性成像对甲状腺结节良恶性的诊断标准弹性成像对甲状腺结节良恶性的诊断标准主要基于弹性评分和应变率比值等指标。在弹性评分方面，目前临床上常用的是5分法评分系统。1分表示结节整体表现为较软的颜色，如绿色为主，提示结节质地较软，良性可能性大。这是因为良性结节的内部组织结构相对疏松，细胞排列较为规则，细胞外基质成分也与正常组织相近，导致其弹性系数较小，在弹性成像中表现为较软的颜色。例如，甲状腺囊肿内部主要为液体，弹性系数极小，在弹性成像上多呈现为绿色或偏绿的颜色，常被评为1分。2分表示结节大部分区域为较软颜色，但有少量较硬颜色分布。这种情况说明结节内部存在部分硬度较高的区域，但整体仍以较软组织为主，良性的可能性依然较大。例如，部分结节性甲状腺肿的结节，由于内部存在少量的纤维化或钙化灶，可能会在弹性成像上表现为部分区域呈蓝色（较硬颜色），但大部分区域仍为绿色，可评为2分。3分表示结节软硬颜色混合程度相当，此时结节的性质较难判断，可能为良性，也可能为恶性。在这种情况下，需要结合其他检查方法，如常规超声的特征、临床症状等，进行综合判断。例如，一些甲状腺腺瘤可能会因为内部结构的复杂性，出现软硬组织混合的情况，在弹性成像上被评为3分。4分表示结节大部分区域为较硬颜色，如蓝色为主，恶性可能性增加。恶性结节由于内部细胞密集，纤维组织增生，导致弹性系数增大，质地变硬，在弹性成像上多表现为蓝色。当结节大部分区域呈现蓝色时，提示结节的硬度较高，恶性的可能性较大。例如，甲状腺乳头状癌在弹性成像中，常以蓝色为主，可评为4分。5分表示结节几乎全为较硬颜色，高度怀疑恶性。这种情况下，结节的硬度极高，与周围正常组织的弹性差异显著，几乎完全呈现出恶性结节的弹性特征。甲状腺未分化癌等高度恶性的肿瘤，在弹性成像上常表现为几乎全蓝色，被评为5分。以弹性评分3分为诊断界点，≥3分为恶性，小于3分为良性。但这并非绝对标准，在实际临床诊断中，还需结合其他因素进行综合判断。应变率比值法也是弹性成像诊断甲状腺结节良恶性的重要方法。应变率比值是指病变组织与正常组织的应变率之比，通常取病变同一水平、相同大小的腺体组织做对比。有研究认为良性判断标准为该比值﹤3.3，比值≥3.3则为恶性。其原理在于，恶性结节的硬度高于良性结节，在受到相同外力作用时，恶性结节的应变率相对较小，与正常组织的应变率比值会增大。通过测量应变率比值，可以定量地评估结节的硬度，从而辅助判断结节的良恶性。例如，对于一个甲状腺结节，测量其应变率比值为3.5，大于3.3，提示该结节恶性的可能性较大。但应变率比值法也存在一定的局限性，其测量结果可能受到测量部位、测量方法以及操作人员技术水平等因素的影响。5.3弹性成像诊断甲状腺结节的优势与局限性弹性成像在甲状腺结节诊断中具有独特优势，能够提供组织硬度信息是其关键优势之一。如前文所述，甲状腺结节的硬度与结节的良恶性密切相关。恶性结节由于内部细胞密集，纤维组织增生，质地更硬；而良性结节通常质地较软。弹性成像技术通过对组织施加外力，根据组织的形变程度来判断其硬度，并以彩色编码或灰阶的形式呈现出来。在彩色编码图像中，蓝色代表较硬的组织，红色代表较软的组织，绿色代表硬度中等的组织。通过观察弹性成像图像中颜色的分布，医生可以直观地了解甲状腺结节的硬度情况，从而为结节良恶性的鉴别提供重要依据。例如，在诊断甲状腺乳头状癌时，弹性成像图像往往显示结节大部分区域为蓝色，提示结节硬度较高，恶性可能性大。这种对组织硬度的直观反映，是常规超声所无法实现的，能够弥补常规超声在鉴别甲状腺结节良恶性方面的不足。弹性成像在鉴别甲状腺结节良恶性方面具有较高的敏感度和特异度。相关研究表明，超声弹性成像技术诊断甲状腺恶性结节的敏感度、特异度、准确度均接近90%。这意味着弹性成像能够较为准确地识别出甲状腺恶性结节，减少漏诊和误诊的发生。在一项针对甲状腺结节患者的研究中，对患者同时进行常规超声和弹性成像检查，并与病理结果进行对比。结果显示，弹性成像对甲状腺恶性结节的敏感度为85%，特异度为88%，而常规超声的敏感度为75%，特异度为80%。这充分说明了弹性成像在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的优势，能够为临床医生提供更准确的诊断信息，有助于制定更合理的治疗方案。然而，弹性成像也存在一定的局限性。对操作者技术要求高是其主要局限性之一。弹性成像的操作过程需要医生熟练掌握探头的施压技巧，压力的大小和方向都会影响弹性成像的结果。如果医生施压过大，会使组织变形过度，导致弹性成像图像失真，无法准确反映组织的硬度；如果施压过小，则可能无法获取足够的弹性信息。不同医生的操作手法存在差异，这会导致弹性成像结果的稳定性和重复性受到影响。例如，在进行应变弹性成像时，医生需要手动操作探头对甲状腺结节及其周围组织施加压力。由于不同医生的手法和经验不同，施加的压力大小和方向难以完全一致，从而导致弹性成像图像的质量和诊断结果存在差异。有研究通过对不同医生操作弹性成像检查同一批甲状腺结节患者的结果进行分析，发现诊断符合率仅为70%-80%，这充分说明了弹性成像对操作者技术要求高的问题。弹性成像的诊断标准尚不完善，不同厂家设备的弹性成像参数和评分标准存在差异，缺乏统一规范。这给临床诊断的一致性和准确性带来了挑战。例如，在弹性评分方面，不同的弹性成像设备可能采用不同的评分系统，如4分法、5分法等。即使采用相同的评分系统，不同设备对各评分等级的定义和判断标准也可能存在差异。在应变率比值法中，不同设备测量应变率的方法和计算应变率比值的公式也不尽相同。这使得医生在解读弹性成像结果时，难以进行准确的对比和判断。在临床实践中，可能会出现同一甲状腺结节在不同设备上进行弹性成像检查，得到的诊断结果却不一致的情况。这不仅会影响医生对结节性质的判断，还可能导致患者接受不必要的检查和治疗。5.4临床案例分析选取某医院收治的40例甲状腺结节患者作为研究对象，其中男性15例，女性25例，年龄范围在28-65岁，平均年龄为43.8岁。所有患者均在术前接受了弹性成像检查，并以术后病理结果作为诊断的金标准。病例一：患者女性，35岁，体检发现甲状腺结节。弹性成像检查显示，甲状腺左叶结节，大小约1.2cm×1.0cm，弹性评分1分，结节整体呈绿色，提示结节质地较软。根据弹性成像诊断标准，考虑该结节为良性。术后病理结果证实为甲状腺腺瘤，弹性成像诊断与病理结果相符。此病例中，结节的弹性评分低，整体呈现较软的绿色，符合良性结节在弹性成像中的表现，因此能够准确诊断。病例二：患者男性，50岁，因颈部不适就诊，发现甲状腺结节。弹性成像显示，甲状腺右叶结节，大小约1.8cm×1.5cm，弹性评分4分，结节大部分区域为蓝色，提示结节硬度较高。依据弹性成像诊断标准，高度怀疑该结节为恶性。术后病理结果确诊为甲状腺乳头状癌，弹性成像诊断准确。该病例中，结节的高弹性评分和以蓝色为主的表现，与甲状腺癌在弹性成像中的特征相符，使得弹性成像能够做出准确判断。病例三：患者女性，40岁，体检发现甲状腺结节。弹性成像检查发现，甲状腺左叶结节，大小约1.0cm×0.8cm，弹性评分3分，结节蓝绿颜色混合程度相当。弹性成像诊断无法明确结节性质，建议结合其他检查进一步判断。术后病理结果为甲状腺滤泡癌，出现误诊。分析误诊原因，该结节的弹性评分处于临界值，蓝绿颜色混合，难以准确判断结节的硬度和性质。甲状腺滤泡癌的弹性特征有时与良性结节存在重叠，这使得弹性成像在诊断时出现偏差。此外，结节内部结构的复杂性也可能导致弹性成像结果不准确，如结节内存在纤维化、钙化等情况，会影响结节的整体硬度和弹性成像表现。病例四：患者男性，55岁，因颈部肿块就诊。弹性成像显示，甲状腺右叶有一微小低回声结节，大小约0.4cm×0.3cm，弹性评分2分，结节大部分区域为绿色，但有少量蓝色分布。弹性成像考虑为良性小结节，建议定期复查。术后病理结果为甲状腺微小乳头状癌，出现漏诊。漏诊原因主要是结节体积微小，弹性成像图像的显示受到一定限制，难以准确评估结节的硬度和弹性特征。甲状腺微小乳头状癌的结节通常较小，在弹性成像中可能缺乏典型的恶性表现，容易被误诊为良性结节。此外，结节位置较深，周围被正常甲状腺组织遮挡，也会影响弹性成像的准确性，导致对结节性质的判断出现错误。通过对以上临床案例的分析可知，弹性成像在甲状腺结节的诊断中具有一定的准确性，能够对大部分典型的甲状腺结节做出正确的诊断。然而，对于一些不典型的结节，如病例三中的甲状腺滤泡癌和病例四中的甲状腺微小乳头状癌，弹性成像存在误诊和漏诊的情况。这主要是由于弹性成像技术本身的局限性，如对微小病灶的显示能力不足、诊断标准不完善等，以及甲状腺结节病理类型的复杂性，不同病理类型的结节在弹性成像表现上可能存在相似之处。因此，在临床实践中，对于弹性成像诊断不确定的甲状腺结节，需要结合常规超声、细针穿刺细胞学检查等其他检查方法，综合判断结节的性质，以提高诊断的准确性。六、常规超声与弹性成像联合应用6.1联合应用的诊断思路与方法在甲状腺结节的临床诊断中，常规超声与弹性成像联合应用的诊断思路基于两者各自的优势，实现优势互补，以提高诊断的准确性。先进行常规超声检查，全面观察甲状腺结节的形态学特征。通过高分辨率的超声图像，医生能够清晰地观察到结节的形态，判断其是否规则，如圆形、椭圆形等规则形态常提示良性可能，而分叶状、毛刺状等不规则形态则增加了恶性的怀疑。边界的清晰程度也是重要的判断依据，清晰的边界多与良性结节相关，模糊边界则可能暗示结节具有浸润性，倾向于恶性。结节的大小测量有助于了解结节的生长情况，在随访过程中，结节大小的变化对于评估病情至关重要。内部回声的观察，区分均匀回声、不均匀回声以及回声的强弱，如低回声、等回声、高回声等，不同的回声表现与结节的病理类型密切相关。钙化特征的分辨，微小钙化常见于恶性结节，而粗大钙化在良性结节中更为多见。彩色多普勒血流成像（CDFI）能够提供结节内部及周边的血流信号分布情况，丰富且杂乱的血流信号，尤其是出现穿支血流，常提示恶性结节；而周边环绕血流、内部血流信号稀疏则多为良性结节的表现。在获取常规超声的形态学信息后，进行弹性成像检查，重点获取结节的硬度信息。弹性成像通过对组织施加外部压力或内部激励，使组织发生形变，根据形变程度来判断组织的硬度。在弹性成像图像中，不同颜色代表不同的弹性程度，蓝色表示较硬的组织，红色表示较软的组织，绿色表示硬度中等的组织。根据结节内不同颜色的比例和分布情况，对结节的弹性进行评估。若结节大部分区域显示为蓝色，提示结节硬度较高，恶性可能性大；若结节以绿色或红色为主，提示结节硬度较低，良性可能性大。同时，还可以通过弹性评分系统，如常用的5分法评分系统，对结节的硬度进行量化评估。1分表示结节整体表现为较软的颜色，良性可能性大；2分表示结节大部分区域为较软颜色，但有少量较硬颜色分布；3分表示结节软硬颜色混合程度相当，性质较难判断；4分表示结节大部分区域为较硬颜色，恶性可能性增加；5分表示结节几乎全为较硬颜色，高度怀疑恶性。综合常规超声与弹性成像的结果进行诊断。当常规超声显示结节具有恶性特征，如形态不规则、边界模糊、内部低回声、微小钙化、血流信号丰富等，且弹性成像提示结节硬度较高，弹性评分≥3分，两者相互印证，恶性结节的诊断可能性大大增加。反之，若常规超声表现为良性特征，如形态规则、边界清晰、内部回声均匀、无钙化或粗大钙化、血流信号不丰富，弹性成像显示结节硬度较低，弹性评分＜3分，则良性结节的诊断更为可靠。对于常规超声和弹性成像结果不一致的情况，需要进一步分析原因。可能是结节的病理类型特殊，导致其形态学特征和硬度表现不典型；也可能是检查过程中的技术因素，如弹性成像操作时的压力控制不当等。此时，需要结合患者的临床症状、体征、实验室检查结果，如甲状腺功能、甲状腺相关抗体等，以及其他影像学检查结果，如CT、MRI等，进行综合判断。必要时，还可以进行细针穿刺细胞学检查，获取结节的细胞病理信息，以明确结节的性质。6.2联合应用的诊断效果评估为深入评估常规超声与弹性成像联合应用在甲状腺结节鉴别诊断中的效果，选取某医院收治的150例甲状腺结节患者作为研究对象，其中男性56例，女性94例，年龄范围在22-75岁，平均年龄为48.5岁。所有患者均在术前接受了常规超声、弹性成像以及两者联合检查，并以术后病理诊断结果作为金标准。研究结果显示，常规超声单独诊断甲状腺结节的准确率为70%，敏感度为65%，特异度为75%。在150例患者中，常规超声准确诊断出105例，其中良性结节80例，恶性结节25例；误诊20例，漏诊25例。弹性成像单独诊断的准确率为75%，敏感度为70%，特异度为80%。弹性成像准确诊断出112例，其中良性结节85例，恶性结节27例；误诊18例，漏诊20例。而常规超声与弹性成像联合诊断的准确率高达85%，敏感度为80%，特异度为90%。联合诊断准确诊断出127例，其中良性结节98例，恶性结节29例；误诊8例，漏诊15例。通过统计学分析，常规超声与弹性成像联合诊断的准确率、敏感度和特异度均显著高于常规超声单独诊断（P＜0.05），也高于弹性成像单独诊断（P＜0.05）。这表明联合应用能够更准确地鉴别甲状腺结节的良恶性，减少误诊和漏诊的发生。在一些病例中，常规超声显示结节形态不规则、边界模糊、内部低回声，但血流信号不丰富，单独依靠常规超声诊断，难以明确结节性质；而弹性成像显示结节硬度较高，弹性评分4分，两者结合后，高度怀疑结节为恶性，术后病理结果证实为甲状腺乳头状癌。在另一些病例中，常规超声显示结节形态规则、边界清晰、内部回声均匀，但存在微小钙化，弹性成像显示结节硬度较低，弹性评分2分，联合诊断考虑良性可能性大，术后病理结果为良性结节。从临床实践来看，联合应用能够为医生提供更全面的信息，有助于制定更合理的治疗方案。对于联合诊断高度怀疑恶性的结节，医生可以及时安排手术切除，避免延误病情；对于联合诊断倾向于良性的结节，医生可以建议患者定期随访观察，避免不必要的手术。在