抗生素在呼吸系统疾病中的合理应用

抗生素在呼吸系统疾病中的合理应用天津市胸科医院林燕萍

抗生素的滥用，不仅不利于健康，还会给人体带来严重伤害。抗生素滥用现已成为一个重大公共卫生问题,成为威胁公众健康的生存之患。因此，在2011年世界卫生组织将“抵御抗菌素耐药性—今天不采取行动,明天就无药可用”作为第60个世界卫生日的宣传主题对世人进行警告。我国是全球细菌耐药最严重的国家之一，而且也是世界细菌耐药率增长最快的国家之一，年平均增长率为22%。2007年的一项调查显示，我国抗生素人均使用量是美国的10倍。由于当前抗生素滥用的严重形式，导致超级耐药细菌的出现和播散，使得人类在感染病菌后无法治愈，当前细菌耐药性产生的危害要远远大于抗生素给人类带来的益处。因此我国卫生部出台了一系列的相关的政策以及行动，并在2012年颁布实施《抗菌药物临床应用管理办法》，目的在于遏制当前的抗生素滥用的情况，提倡合理的选择抗菌药物。一、抗生素合理用药的关键和依据安全、有效、便利是我们合理选用抗菌药物的关键。因此，要做到合理的选择抗菌药物，就要明确当前药物的种类和作用机制以及每种药物的抗菌谱、给药的方法、药物的相互作用以及不良反应，甚至价格问题等。（ppt9）图片显示的是抗生素、细菌、人类之间的关系。抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌。药物-人体-致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素。药代动力学(PK)与药效动力学（PD）是决定三要素相互关系的重要依据，抗菌药物PK/PD理论是临床优化给药方案的重要依据。二、抗生素合理用药的相关概念在给予抗生素治疗时，应该采取降阶梯的治，在感染的早期给予一个恰当的、短程的治疗。如果病情需要应该采取联合用药来治疗的原则，在治疗过程当中，给予优化的药动与药效学的原则。同时，在杀灭敏感菌时要注意去除定植菌。（一）抗菌药物的药代动力学（PK）：药代动力学包括药物的吸收、分布、代谢和排泄。1.药物的吸收：主要体现在吸收的半衰期、生物利用度、药物的达峰时间和血药的峰浓度等；2.药物的分布：主要是用分布容积和血浆蛋白结合率来表现；3.药物的代谢：在抗菌药物的代谢过程当中，微粒体细胞色素P-450酶系统是药物生物转化的主要酶系统；4.药物的排泄：抗菌药物的排泄一部分是经肾脏排泄，还有部分药物是经肝胆系统排泄，主要的参数体现在血浆消除半衰期，消除速率常数和药物的清除率。（二）抗菌药物的药效动力学（PD）的参数1．MIC、MBC：通常以MIC50、MIC90、MBC50、MBC90来表示MBC与MIC值较接近时提示该药可能为杀菌剂。2.累积抑菌百分率：以MIC试验中的药物浓度为横坐标，累积抑菌百分率为纵坐标描记的量效曲线，可用于比较不同抗菌药物效价强度。（三）抗生素的PK/PD分类：抗生素可分为浓度依赖性的杀菌剂和时间依赖性的杀菌剂。1．浓度依赖性的抗生素：主要是指对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，药物的浓度与杀菌活性是正相关，主要参数为AUC24/MIC或Cmax/MIC,如氨基甙类、氟喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑类和阿奇霉素等。2.时间依赖性的抗生素：抗菌作用与同细菌接触的时间密切相关，主要参数为T>MIC，如β-内酰胺类，大环内酯类(除外阿奇霉素)、林可霉素类、氟胞嘧啶等。（四）抗生素的杀菌曲线：杀菌曲线是以药物作用时间为横坐标，以细菌计数为纵坐标描记的时效曲线。曲线分为延迟期、杀菌期和恢复再生长期三个时相。可比较不同抗菌药物的杀菌速度和持续时间。（五）抗生素后效应（PAE）：细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应，是抗菌药物对其作用靶细菌特有的效应（如阿奇霉素）。（六）防细菌突变浓度（MPC）：如（ppt17-19）示意图所示，MPC是指防止第一步耐药突变菌株选择性增殖所需的最低抗菌药物浓度，在此浓度下，病原菌必须同时发生两步以上突变才能生长。实验表明MPC通常高于MIC4-8倍，应用MPC值，能预测药物在达到清除感染目的同时能否兼顾防止耐药的产生。三、临床上合理应用抗生素的原则（一）MPC的临床应用无反应性肺炎可分为早期失败和晚期失败两类。早期失败是指在72小时治疗以内，病人主要表现为血流动力学不稳定，出现呼吸衰竭，需要机械通气，胸部影像学继续恶化或者是出现了新的感染病灶；晚期失败是指的治疗大于72小时以后，病人仍然持续高热，伴有一系列临床症状，同时血流动力学不稳定，出现呼吸衰竭。2.无反应性肺炎的原因：40%的因素是因为感染，包括有可能是耐药的病原体，比如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌或者绿脓杆菌，另外也可能是军团菌的感染，或者是少见的病原体，比如结核分支杆菌、真菌的感染、奴卡氏菌的感染甚至可能是卡氏肺孢子菌肺炎。还有大约15%是因为非感染的因素，包括有新生物的出现，肺出血、肺水肿、嗜酸性肺炎、药物诱发浸润，以及肺血管炎等。还有大约45%的比例的病人病因不明。3.无反应性肺炎的对策：采取进一步的升级治疗；通过一系列的相关的化验，重新审视起始的诊断；在治疗上根据重新的诊断给予修订转变。（七）静脉转口服治疗和出院血流动力学稳定、临床改善后，有功能正常的胃肠道消化口服药物病人应当由静脉给药改为口服给药。一旦患者的临床稳定，没有其他进展性医学问题且有一个安全的环境继续休养，应当出院。（八）治疗时间在停用抗生素之前，应该要考虑抗生素的应用至少是5天，或者是退热以后继续用药48-72小时，或者是不多于一项与感染相关的体征没有稳定。但是如果在起始治疗没有针对目标病原菌或肺外感染时，需要考虑较长的治疗疗程。六、抗生素的安全性问题与抗生素的理想治疗抗生素的安全性问题包括病人本身对抗生素的过敏反应、药物本身所有的不良反应以及是否出现了二重感染。另外，应用抗生素带来的附加损害也非常重要，包括可能敏感菌杀灭但是选择出了耐药菌株，也可能是发生了多重耐药细菌的定植或者感染。总体来说，应用抗生素要有一个整体的观念，把握好时机，提前治疗点，全面、系统、动态地看待每一个感染的病人，在应用抗生素控制感染的同时，时刻注意保护其他重要脏器的功能。在治疗过程中，抗生素仅仅是治疗的选择之一，而不是全部，局部治疗的成功不是真正的成功，真正的成功在于患者的痊愈。抗生素的理想治疗，应该是在起始时候给予适当治疗，以降低死亡率；然后选择正确的敏感的抗菌药物，深入理解PK/PD的治疗原则，正确应用药物，以获得更好的临床疗效、能够更彻底的清除病原菌，同时延缓耐药产生，以延长抗菌药物寿命。七、总结