宝职院外科护理技术教案：大肠癌

模块二教学情景二十七大肠癌一、概述大肠癌为结肠癌和直肠癌的总称，大肠癌是指大肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变预后不良，死亡率较高，是常见的恶性肿瘤之一。二、\o"返回页首"流行病学

大肠癌胃肠道常见的恶性肿瘤，仅次于胃癌、食管癌。

发病率年龄方面资料，据国内统计，以40~50岁为多。三、\o"返回页首"病因和发病机制

大肠癌和其他恶性肿瘤一样，病因尚未明确，可能和下列因素有关。

1、环境因素：以饮食因素最重要，大肠癌的发病率与食物中的高脂肪消耗量有正相关系。另外，也可能与微量元素缺乏、生活习惯改变有关。

2、遗传因素：大肠癌患者血亲中死于本病者比一般人明显增高。3、大肠腺瘤：4、慢性大肠炎症

中医认为大肠癌发病与肠胃虚寒、饮食不节、外邪内侵等有关。四、\o"返回页首"病理

一、大肠癌的大体分型肉眼观察分为3类。

1、肿块型：

2、溃疡型：

3、浸润型：二、大肠癌的组织学分型

一般分为腺癌、粘液癌及未分化癌。

三、扩散与转移

1、直接浸润

2、种植播散常见的种植方式有以下3种情况。

（1）腹腔种植：

（2）肠腔种植：

（3）医源种植：

3、淋巴转移

4、血行转移四、临床分期

Ⅰ期：（Dukes′A）：Ⅱ期（Dukes′B）：Ⅲ期（Dukes′C）：Ⅳ期（Dukes′D）：五、\o"返回页首"临床表现

一、早期大肠癌

早期多无症状。随着肿瘤的增大和病情的继续进展，才显露出症状。实际在临床上已出现症状的患者，其局部病变已往往明显严重，甚至到了晚期。

二、晚期大肠癌

大肠癌一旦进入晚期，可出现较明显的症状，但有些症状并非特异，且与癌肿所在的部位有关。

1、右侧结肠癌主要表现为消化不良，乏力，食欲不振，腹泻，便秘，或便秘、腹泻交替出现，腹胀，腹痛，腹部压痛，腹部包块，进行性贫血。

2、左侧结肠癌由于乙状结肠肠腔狭小，且与直肠形成锐角，因而易发生狭窄和进行性肠梗阻，多有顽固性便秘，也可间以排便次数增多。由于梗阻多在乙状结肠下段，所以呕吐较轻或缺如，而腹胀、腹痛、肠鸣及其肠型明显。

3、直肠癌主要表现为大便次数增多，粪便变细，带有血液或粘液，伴有里急后重。由于癌肿可侵犯骶丛神经，可出现剧痛。如果累及膀胱可出现尿频、尿痛、尿急、尿血等症状。癌肿侵犯膀胱，可形成膀胱直肠瘘管。直肠癌也可引起肠梗阻。

4、肛管癌主要表现为便血及疼痛。疼痛于排便时加剧。当癌肿侵犯肛门括约肌时，可有大便失禁。肛管癌可转移至腹股沟淋巴结，故可于腹股沟触及肿大而坚硬的淋巴结。六、\o"返回页首"实验室和其他检查

1、粪便检查：粪便隐血试验对本病的诊断虽无特异性，但方法简便易行，可作为普查筛选手段，或可提供早期诊断的线索。

2、直肠指诊：绝大部分直肠癌可在直肠指诊时触及。

3、乙状结肠镜检查：4、钡灌肠X线检查:5、纤维结肠镜检查：是大肠癌最重要的检查手段。

6、血清癌胚抗原(CEA)测定：7、其他检查：七、处理原则（一）手术治疗1、根治性手术：切除范围包括肿块所在的肠袢及其所属系膜和区域淋巴结（1）右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。（2）左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。（3）横结肠切除术适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。（4）乙状结肠癌肿的根治切除根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。（5）腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）切除范围：部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结，提肛肌，坐骨直肠窝组织，肛门周围5公分直径的皮肤及肛管、括约肌。切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门，会阴伤口缝闭。手术时经腹游离，腹会阴部同时手术该手术的优点是切除彻底，缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。（6）经腹直肠癌切除术（直肠前切除术或Dixon氏术）切除范围：足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴结（图2-95）。切除后作结、直肠端端吻合。若吻合平面较低时可借助吻合器进行。该手术可保留肛门，若切除彻底时是比较理想的手术方式。（二）非手术治疗1、放疗2、化疗3、中医治疗姑息性手术（1）伴有肠梗阻病人的手术原则术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造口术，待病人情况好转后再行二期根治性切除术。（2）不能作根治术的手术原则肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。八、护理问题与护理措施1问题：焦虑、恐惧或绝望与癌症威胁、个人意志及生活环境等因素有关。依据：心烦、失眠、忧郁、无助感。护理措施：心理护理2、护理问题：营养失调低于机体需要量，与癌症消耗、饮食控制、手术创伤或化疗反应有关。依据：消瘦、贫血、甚至恶病质表现。护理措施：营养支持包括（1）术前1）给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。

2）按医嘱补充液体和电解质，维持正常体液平衡。

3）必要时可用静脉营养以保证热量的摄入。

4）出血或贫血严重时，遵医嘱输血。

5）嘱病人多卧床休息或减少活动，以减少体力消耗。

6）监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标（2）术后1）非造口病人：早期禁食—肛门排气后循序渐进给予饮食3、护理问题：自我形象紊乱与人工肛门病人对自己身体结构和功能的改变不能接受有关。依据：自卑、孤独、失落感。护理措施：帮助病人正式并参与造口的护理4、潜在并发症感染，与术中术后污染、引流不畅、吻合口瘘及抵抗力低下有关。依据：伤口感染、盆腔感染、腹腔感染、尿道感染等。护理措施：术前（1）肠道准备：1）传统肠道准备法：第二、排空肠内容物：2）全肠道灌洗法3）口服甘露醇肠道准备法：（2）阴道冲洗：为减少或避免女性病人术中污染、术后感染，术前3日每晚行阴道冲洗。术后（1）保护腹壁切口（2）保持腹腔引流管通畅（3）保持会阴部清洁：术后4-7后用1：5000高锰酸钾温水坐浴.5、潜在并发症排尿异常，与手术损伤盆腔神经丛有关。依据：尿潴留。护理措施：（1）术前：手术日晨置导尿管（2）术后注意留置导尿的护理6、潜在并发症排便异常，与排便方式改变（人工肛门）有关。依据：排便失禁。7、潜在并发症瘘口周围皮肤糜烂、瘘口肠粘膜水肿、缺血坏死、外翻脱出或内陷，与粪便污染刺激及瘘口肠管血供不良或手术操作等因素有关。8、知识缺乏与缺乏大肠癌知识和疾病经历有关。上面6、7、8共同一个护理措施：肠造口（人工肛门）的护理措施造口开放时间：术后2-3天。开放后进行以下护理：保护腹壁切口：腹壁切口于造瘘口间用塑料膜隔开饮食：高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣饮食，易消化洁净食物，少吃产气多的饮食例如洋葱、大蒜