宝职院外科护理技术教案：腹外疝

模块二教学情景二十一

腹外疝病人的护理学习要求：一、熟悉腹外疝的病因、病理解剖、临床分类二、熟悉腹股沟斜疝的发病机制、临床表现、处理原则三、熟悉腹股沟直疝、股疝的临床特点和处理原则；了解其他腹外疝四、掌握腹外疝病人的护理概述凡是腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损、或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者称为腹外疝。腹外疝是腹部外科最常见的疾病之一，并以突出的解剖部位命名，其中以腹股沟疝发生率最高，占90％以上，股疝次之，占5％左右，较常见的腹外疝还有切口疝、脐疝和白线疝。一、病因其发生与该处腹壁强度降低和腹内压增加两大因素有关。（一）腹壁强度减弱：属于解剖结构原因，是疝发生的基础，有先天性和后天性两种情况。（二）腹内压增加：是一种诱发因素，原因很多，如慢性咳嗽（如吸烟者和老年人支气管炎）、慢性便秘、晚期妊娠、腹水、排尿困难（前列腺肥大、包茎）、婴儿经常嚎哭、举重、经常呕吐。二、病理解剖典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖四部分组成。1．疝门：它是疝囊从腹腔突出的“口”多呈环形，亦称疝环，亦即相当于腹壁薄弱或缺损处。2．疝囊：疝囊是腹膜壁层经疝门而突出的囊袋结构，可分为囊颈、囊体、囊底三部。3．疝内容物：即指从腹腔突出而进入疝囊的脏器和组织。常见的内容物多是活动度大的。以小肠占首位，其次是大网膜。4．疝外被盖：指疝囊以外的腹壁各层组织，通常由筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤组成。三、临床病理类型1、可复性疝：易复性疝疝内容物在腹内压增高时进入疝囊，平卧休息或用手轻推即可纳入腹腔。2、难复性疝疝内容物不能完全回纳到腹腔。3、嵌顿性疝疝环较狭小，在腹内压突然增高时，疝内容物强行通过疝环进入疝囊，由于疝囊颈的弹性收缩使疝内容物不能回纳腹腔，称嵌顿性疝。4、绞窄性疝嵌顿性疝如不及时解除，疝内容物血液循环障碍加重，以至最后完全阻断，称绞窄性疝。临床上，绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。疝嵌顿或绞窄后有三大主要症状：①疝块突然疝出肿大，伴有明显疼痛，与往常不同，不能回纳入腹腔；②疝块坚实、变硬、有明显压痛，令患者咳嗽时疝块无冲击感也不像往常那样呈膨胀性肿块；③出现急性机械性肠梗阻症状：剧烈的阵发性腹痛，伴有呕吐，排气排便停止，肠鸣音亢进，稍晚时还出现腹胀。腹股沟疝腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的90％。根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。[解剖]:（一）腹股沟区解剖层次腹股沟区位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外缘，下界为腹股沟韧带。（1）腹外斜肌：此肌在髂前上棘与脐连线水平以下，已无肌肉，进入腹股沟区移行为腱膜。此腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，向后向上反折，增厚成为腹股沟韧带。（2）腹内斜肌与腹横肌：在腹股沟区，腹内斜肌与腹横肌分别起自腹股沟韧带的外侧1／2与1／3，两者的肌纤维都向内下行走，下缘构成弓状，越过精索前、上方，在其内侧都折向后方，止于耻骨结节。

（3）腹横筋膜：在腹股沟区，腹横筋膜外侧与腹股沟韧带，内侧与耻骨梳韧带相连。在腹股沟韧带中点上方约2cm处，腹横筋膜有一卵圆状裂隙，即为腹股沟内环。精索由此通过。此区与其它腹前壁不同，完全没有强有力的肌肉层（腹内斜肌与腹横肌）的保护，仅一层腹外斜肌的腱膜和一层非薄的腹横筋膜，力量极为薄弱，这就构成了腹股沟区好发疝的解剖基础。更何况，当人立位时，该区所承受的腹内压力比平卧时约增加三倍。（二）腹股沟管解剖

腹股沟管在正常情况下为一潜在的管道，位于腹股沟韧带的内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间。在成人管长4～5厘米，有内、外两口和上下前后四壁。内口即内环或称腹环，即上文所述腹横筋膜中的卵园形裂隙；外口即外环，或称皮下环，是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧1／3尚有部分腹内斜肌；后壁是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层。上壁为腹横腱膜弓（或联合肌腱），下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。腹股沟管内男性有精索，女性有子宫圆韧带通过。（三）直疝三角亦称腹股沟三角。直疝三角是由腹壁下动脉构成外侧边，腹直肌外缘构成内侧边，腹股沟韧带构成底边的一个三角形区域。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角。一、腹股沟斜疝:腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。 1、[发病机理]胚胎早期，睾丸在未来的腹股沟管内环处带动腹膜、腹横筋膜以及各层肌肉径腹股沟管逐渐下移，并推动皮肤而形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘状突，在婴儿出生后不久，除阴囊部分成为睾丸固有鞘膜外，其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。如环不闭锁，就可形成先天性斜疝，右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，因此，右侧腹股沟疝较为多见。后天性斜疝较先天性者为多，其发病机理则完全不同。此时，腹膜鞘状突已经闭锁，而有另外新的疝囊形成，经腹股沟所引起的。2、[临床表现]临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。肿块呈带蒂柄的梨形，上端狭小，下端宽大。检查时，病人仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，常因疝内容物为小肠而听到咕噜声。疝块回纳后，检查者可用食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱病人咳嗽，则指尖有冲击感。难复性斜疝在临床表现方面除胀痛稍重外，主要特点是疝块不能完全回纳。嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时，通常都是斜疝。临床上常表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能使之回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜，局部疼痛常轻轻微；如为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的病象。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较小；多数病人的症状逐步加重，如不及时处理，终将成为绞窄性疝。绞窄性疝的临床症状多较严重。表2－2斜疝和直疝的鉴别斜疝直疝发病年龄突出途径疝块外形回纳疝块后压住内环精索与疝囊的关系疝囊颈与腹壁下动脉的关系嵌顿机会多见于儿童及青壮年经腹股沟管突出，可进阴囊椭圆或梨形，上部呈蒂柄状疝块不再突出精索在疝囊后方疝囊颈在腹壁下动脉外侧较多多见于老年由直疝三角突出，不进阴囊半球形，基底较宽疝块仍可突出精索在疝囊前外方疝囊颈在腹壁下动脉内侧极少3、治疗原则（一）非手术治疗1．婴儿在长大过程中，腹肌逐渐强壮，部分有自愈可能，主张在一周岁内的婴儿，可暂不手术，先用棉线束带或绷带压迫腹股沟管内环，以防疝的突出。2．对于年老体弱或伴其它严重疾病不宜手术者，可配用疝带。方法是回纳疝内容物后，将疝带一端的软压垫对着疝环顶住，可阻止疝块突出。3．嵌顿性疝手法复位法：嵌顿性疝原则上应紧急手术，以防止肠管坏死。但在下列少数情况下：①如嵌顿时间较短（3～5小时内），局部压痛不明显，没有腹部压痛和腹膜刺激症状，估计尚未形成绞窄。尤其是小儿，因其疝环周围组织富于弹性，可以试行复位；②病史长的巨大疝，估计腹壁缺损较大，而疝环松弛者。复位方法：注射杜冷丁以镇静、止痛、松弛腹肌，让病人取头低脚高位，医生用手托起阴囊，将突出的疝块向外上方的腹股沟管作均匀缓慢、挤压式还纳，左手还可轻轻按摩嵌顿的疝环处以协助回纳。手法复位，切忌粗暴，以免挤破肠管。回纳后，应反复严密观察24小时，注意有无腹痛、腹肌紧张以及大便带血现象，也须注意肠梗阻现象是否得到解除。（二）手术治疗术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增加情况，应先予处理，否则，手术治疗易复发。斜疝的手术方法很多，但可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。1．高位结扎术：手术在内环处显露斜疝囊颈，在囊颈根部以粗丝线作高位结扎或贯穿缝合术，随即切去疝囊。此手术仅适用于婴幼儿。2．疝修补术：是治疗腹股沟斜疝最常见的手术。修补在高位切断、结扎疝囊颈后的基础上进行的。修补应包括内环修补和腹股沟管壁修补两个主要环节。（三）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。术前应做好必要的准备。二、腹股沟直疝腹股沟直疝系指从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。其发病率较斜疝为低，约占腹股沟疝的5％，多见于老年男性，常为双侧。1、[病因]腹股沟直疝绝大多数属后天性，主要病因是腹壁发育不健全、腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱。老年人因肌肉萎缩退化，同时腹内斜肌、腹横肌和联合肌腱的支持保护作用也减弱，当有慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿困难而致腹内压增高时，腹横筋膜反复遭受腹内压力的冲击，造成损伤、变薄、腹腔内脏即逐渐向前推动而突出，形成直疝。没有先天发生的。2、[临床表现]主要为腹股沟区可复性肿块。位于耻骨结节外上方呈半球形，多无疼痛及其它不适。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。肿块不进入阴囊，由于直疝颈部宽大，极少嵌顿。3、[治疗]直疝多采用手术疗法。手术要点：加强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力，以巩固腹股沟管的后壁。直疝修补方法，基本上与斜疝相似。直疝属继发性疝。术前须考虑其发病原因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等），应予处理。若不能控制或另伴有严重内脏疾病者，则不宜手术，可使用疝带治疗。股疝凡经股环、股管而自卵园窝突出的疝，叫做股疝。股疝多见于中年以上的经产妇女，右侧较多见。临床上较少见，约占腹外疝的5％。一、解剖基础股管是一个狭长形潜在性间隙，长约1．0～1．5cm。股管有上、下两口，上口为股环，椭圆形，直径约1．25cm，上覆盖有股坏隔膜。股管前界是腹股沟韧带，内界是陷窝韧带，后界是耻骨梳韧带，外界是股静脉。股管下口为卵圆窝，在耻骨结节的下外侧约2cm处，是阔筋膜的一个缺陷，呈椭圆形，上有一层薄膜覆盖，称为筛状板。大隐静脉也在此穿过筛状板而汇入股静脉。二、病因女性骨盆较宽阔，联合肌腱及陷窝韧带常发育不全或变薄，导致股环宽大松弛，加上腹内压增高的诱因，使下坠的腹腔内脏经股环进入股管，自卵圆窝突出，故女性多见。疝内容物多为小肠和大网膜。由于股管几乎是垂直向下的，疝内容物似直线状下坠，但一出卵圆窝后，却突转向前，形成一锐角。加以股环本身狭小，周围韧带坚韧，因此容易发生嵌顿和绞窄。三、临床表现易复性腹疝的症状较轻，常为病人不注意，尤其肥胖者更易被疏忽和漏诊。股疝之疝块通常不大，主要表现为卵圆窝处有一半球形隆起，大小通常象一枚核桃或鸡旦。质地柔软，为可复性。由于囊外有丰富的脂肪组织，平卧而回纳疝内容物后，有时疝块并不完全消失。由于疝囊颈狭小，当咳嗽增加腹压时，局部咳嗽冲动感不明显，一部分病人可在久站后感到患处胀痛、下坠不适。约半数病例，发生嵌顿，引起局部明显疼痛，出现急性肠梗阻症状。四、治疗股疝易嵌顿，又易发展为绞窄，应紧急手术治疗，最常见的手术方法是McVay修补术。有两种手术经路：腹股沟上切口和腹股沟下切口。其它腹外疝一、切口疝切口疝是指腹腔内脏自腹部手术切口突出的疝。以下腹部中线切口发生率较高。发病率通常为1％以下，但切口感染发病率可达10％。1、病因：切口疝之所以多见腹部纵行切口，缝合组织时缝线容易在纤维间滑脱；已缝合的组织又经常受到肌肉的横向索引力而容易发生伤口罗裂。手术操作不当也是导致切口疝的重要原因。其中最主要的是切口感染所致腹壁组织破坏，留置引流物过久，切口过长以至切断肋间神经过多，腹壁切口缝合不严密，手术中因麻醉效果不佳，缝合时强行拉拢创缘而致组织撕裂等情况均可导致切口疝的发生。此外，创口愈合不良也是个重要因素，如年迈、营养差、腹肌萎缩、肥胖等。在各种常用的腹部切口中，最常发生切口疝的是经腹直肌切口。2、临床表现及诊断：腹部切口疝的主要症状是腹壁切口处有肿块出现。肿块通常在站立位或用力时更为明显平卧休息则缩小或消失。较大的切口疝有腹部牵拉感。伴食欲减退、恶心，便秘，腹部隐痛等表现。检查时可见切口疤痕处肿块，小者直径数cm，大者可达10～20cm甚至更大。有时疝内容可达皮下，此时常可见到肠型或蠕动波，扪摸则可感到肠管的咕噜声。肿块复位后，多数可扪到腹肌裂开所形成的疝环边缘。腹壁肋间神经损伤后腹肌薄弱所致切口疝，虽有局部膨隆，但无边缘清楚的肿块，也无明确疝环可扪及。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。3、治疗：主要为手术治疗，仅在年迈体弱，不能耐受手术或者顽固性咳嗽不能控制者可使用弹性绷带包扎。手术原则包括：①切除切口疤痕；②显露疝环后，沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织；③回纳疝内容物后，在无张力的条件下拉拢疝环边缘，逐层细致地缝合健康的各层腹壁组织，必要时可用重叠缝合法加强之。二、脐疝由脐环处突出的疝称为脐疝。临床上分为婴儿脐疝和成人脐疝两种。前者远较后者多见。1、病因①．婴儿脐疝。属先天性。发病原因有脐部发育不全，脐环没有完全闭锁；或脐部的瘢痕组织薄弱，不够坚固。在腹内压增加。（经常啼哭、便秘、包茎等）情况下，内脏可以从脐部突出而形成。被盖物仅为疤痕组织，皮下和皮肤。②．成人脐疝：较为少见。可能与脐环处疤痕组织变弱有关。诱因是妊娠、慢性咳嗽、腹水等。疝内各物初期多为大网膜，随后还有小肠，结肠等。2、临床表现和诊断①．婴儿脐疝：较常见，多属易复性疝，嵌顿少见。当啼哭，站立和用劲时，脐部膨胀出包块，一般直径1～2厘米，无其它症状，往往在洗澡，换衣时无意中发现。②．成人脐疝：多见于中年肥胖经产妇女。主要症状是脐部有半球形疝块，可回纳，常伴有消化不良，腹部不适和隐痛。由于疝环一般较小周围疤痕组织较坚韧，因此，较易发生嵌顿和绞窄。3、治疗①．婴儿脐疝，2岁前，除非嵌顿，可以等待。采用非手术疗法促使自愈。如已满2周岁，脐疝直径超过1．5厘米者宜用手术治疗。②．成人脐疝宜早施手术治疗，嵌顿时应紧急手术。护理【护理评估】略【护理诊断/问题】疼痛焦虑潜在并发症知识缺乏【护理措施】术前护理：1、健康教育：告知病人戒烟，止受防凉，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物；巨大疝者，应劝其卧床休息，离床活动时，用手压住内环。2、积极治疗腹内压增高因素：3、卧床休息及饮食护理：4、备皮：5、灌肠与排尿：术晨应排尿术