宝职院外科护理技术教案：颅内压增高病人的护理

情景十三颅内压增高病人的护理教学要求：一、熟悉颅内压增高的概念、正常值及病因，了解颅内压增高的病理生理。

二、掌握颅内压增高的临床表现，熟悉其治疗原则。

三、熟悉颅内压增高的护理评估、护理诊断、健康教育。

四、掌握颅内压增高的护理措施。教学方法：病案导入，启发式讲授，讨论，自学。颅内压(intracranialpressure,ICP)是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测定颅内压，成人正常值为0.7～2.0kPa(70～200mmH2O)，儿童为0.49～0.98kPa(50～100mmH2O)。颅腔内容物包括脑组织、脑脊液和血液，三者与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力。当颅腔内容物的体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，使颅内压持续高于200mmH2O(2.0kPa)，并出现头痛、呕吐和视神经盘水肿三大症状时，即称为颅内压增高(intracranialhypertension)。颅内压增高是许多颅脑疾病都可以出现的综合征，如不及时解除引起颅内压增高的病因，或采取降低颅内压力的措施，往往导致脑疝而危及病人生命。【病因】颅腔是由颅骨形成的半封闭的体腔，成年后颅腔容积固定不变，约1400～1500ml。任何能使颅腔内容物体积增大、颅腔空间相对变小或颅腔容积缩小的因素，均可引起颅内压增高。1．颅腔内容物体积增大是导致颅内压增高的常见原因。包括：①脑体积增大，如脑水肿（多由创伤、炎症，缺血缺氧引起）最为常见。②脑脊液增多，如脑积水。③脑血流量增加，如高碳酸血症、颅内静脉回流受阻或过度灌注等使脑血流量增多。2．颅内空间相对变小颅内肿瘤、血肿、脑脓肿等占位性病变，可使颅内空间相对变小。3．颅腔容积缩小如狭颅症、颅底凹陷症等先天性畸形，使颅腔容积缩小。【病理生理】1．与颅内压增高相关的因素（1）年龄婴幼儿及小儿颅缝未完全闭合，老年人脑组织萎缩，均可使颅腔的代偿能力增加，延缓病情的进展。（2）病变进展速度病变进展速度越快，颅内压的调节能力越小，调节功能存在一个临界点，超过该点后，细微的容量增加即可引起颅内压的骤然上升。（3）病变部位位于颅中线和颅后窝的病变，容易阻塞脑脊液循环通路；位于颅内大静脉附近的病变，容易阻塞颅内静脉的回流和脑脊液的吸收，两者均可导致颅内压增高。（4）脑水肿程度脑组织损伤、炎症、缺血缺氧、中毒、尿毒症及肝昏迷等可导致脑水肿，使脑组织体积增加，导致颅内压增高，并形成恶性循环。2．颅内压增高的后果颅内压持续增高可以引起一系列病理生理变化及临床综合征。（1）脑组织灌注不足颅内压增高时，可使脑灌注压下降，机体通过扩张脑血管及减小脑血管阻力来维持脑血流量的稳定。但当颅内压急剧增高，使脑灌注压低于5.3kPa（40mmHg）时，脑血管的自动调节功能失效，可致脑血流量急剧下降，引起脑缺血。当颅内压接近平均动脉压时，脑灌注基本停止。（2）脑疝颅内压增高达到一定程度时，可推移脑组织从高压区向低压区移位，使部分脑组织被挤入颅内生理性空间或裂隙，形成脑疝。脑疝是颅内压增高的恶性结果，是颅内压增高病人的主要死因。常见的脑疝有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝），是颞叶的海马回、钩回通过小脑幕裂孔向幕下移位。枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝），是小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔向椎管移位。【临床表现】1．头痛是最早和最主要的症状。多位于前额及颞部，以清晨和夜间为重，可从颈枕部向前方放射至眼眶；头痛程度随颅内压增高而进行性加重，咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰、低头时可加重。2．呕吐多呈喷射状，常出现在头痛剧烈时。易发生于饭后，但与饮食无关，可伴恶心。3．视神经盘水肿是颅内压增高的主要体征，持续时间较长时，可引起视神经萎缩和失明。头痛、呕吐和视神经盘水肿三项合称为颅内压增高“三主征”，是颅内压增高的典型表现。4．意识障碍急性颅内压增高者，常有进行性意识障碍，甚至昏迷；慢性颅内压增高病人，可表现为神志淡漠，反应迟钝。5．生命体征改变可出现典型的Cushing反应，早期代偿时，表现为血压升高，尤其是收缩压增高，脉压增大，脉搏缓慢而宏大有力，呼吸深慢；晚期失代偿时，表现为血压下降，脉搏细快，呼吸浅快，不规则，严重者可因呼吸、循环衰竭而死亡。6．其他表现如复视、头晕、猝倒等；婴幼儿可见头皮静脉怒张、囟门饱满、骨缝分离等。此外，还可有消化道出血、神经源性肺水肿等并发症的表现。7．脑疝最常发生小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。【辅助检查】1．影像学检查CT扫描、MRI检查、头颅X线摄片、脑血管造影或数字减影血管造影等，不但可以显示颅内压增高的征象，还有助于判断病因和确定病变的性质。2．腰椎穿刺可测定颅内压，并可取脑脊液检查生化指标，但对已有明显颅内压增高症状和体征者应列为禁忌，以防引发急性脑疝。【治疗原则】1．非手术治疗适用于原因不明或一时不能解除病因者。（1）脱水治疗通过脱水和利尿，使脑组织中的水分排出体外，减小脑体积和降低颅内压。常用药物有氢氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯蝶啶、呋塞米、20％甘露醇、20%尿素转化糖等，也可使用浓缩血浆或20%人体白蛋白等。（2）激素治疗肾上腺糖皮质激素能减轻脑水肿，有助于降低颅内压。常用地塞米松、氢化可的松、泼尼松等。（3）过度换气PaCO2每下降1mmHg，可使脑血流量递减2%。过度换气就是通过排出体内的CO2，降低PaCO2，使脑血管收缩，脑血流量减少，达到降低颅内压的目的。（4）冬眠低温治疗体温降低后，能降低脑代谢率，减少脑组织耗氧量，防止脑水肿的发生和发展，因而有一定的降低颅内压的作用。2．手术治疗目的是去除引起颅内压增高的原因。如颅内占位病变者行病变切除术、脑积水者行脑脊液分流术、颅内血肿者行血肿清除术等。【护理评估】1．健康史向病人或家属详细了解有无头部外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压及脑动脉硬化的病史，有助于判断颅内压增高的原因；注意有无全身性严重疾病，如尿毒症、肝性脑病、脓毒症、酸碱平衡失调等均可引起继发性脑水肿；了解有无便秘、剧烈咳嗽、呼吸道梗阻、癫痫发作等导致颅内压急骤增高的因素。还应询问颅内压增高症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来曾做过何种检查和治疗，结果如何。2．身体状况了解头痛的部位、性质、程度、持续时间、疼痛规律、疼痛加重的原因；呕吐的性质、严重程度、呕吐的诱因及伴随症状；有无呕血或黑便、呼吸困难等并发症出现。观察有无意识障碍及意识障碍的程度；有无血压升高、脉压增大、脉搏徐缓、呼吸不规则、高热等生命体征改变；有无视神经盘水肿及复视、失明等；婴幼儿还应检查有无头皮静脉怒张、囟门饱满、颅缝分离、头颅叩诊呈“破罐音”等。3．辅助检查查看头颅X线摄片、颅脑CT及MRI、脑血管造影或数字减影血管造影等检查结果，对颅内压增高及其原因的判断有重要意义。此外，还应查看实验室检查结果，了解是否合并水、电解质及酸碱平衡失调。4.心理、社会状况了解病人和家属的心理状态，颅内压增高的各种症状可使其产生紧张或焦躁等心理反应；还应了解对疾病的认知程度、经济承受能力及有无可利用的社会资源等。【护理诊断】1．疼痛头痛与颅内压增高有关。2．组织灌注量改变与颅内压增高有关。3．有体液不足的危险与频繁呕吐及应用脱水剂有关。4．潜在并发症脑疝、窒息等。【护理目标】1．病人主诉头痛减轻或消失。2．病人颅内压降低，脑组织灌注量改善或恢复正常。3．无脱水的症状和体征。4．脑疝能被及时发现并得到有效处理。【护理措施】（一）一般护理1．体位平卧位或抬高床头15°～30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人可取侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出。2．饮食与补液神志清醒者给予低盐饮食；不能进食者，应补液治疗，成人每天输液量在1500ml～2000ml，其中等渗盐水不超过500m1，保持每日尿量不少于600m1，并且应控制输液速度，3.吸氧持续或间断吸氧，有助于降低颅内压。尤其是适度的辅助过度换气可以降低PaCO2使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅内压。4.加强生活护理适当保护病人，避免意外损伤。昏迷躁动不安者切忌强制约束以免病人挣扎导致颅内压增高。（二）病情观察1．意识状态意识状态反映大脑皮质和脑干的功能状态，评估意识障碍的程度、持续时间和演变过程，是分析病情进展的重要指标。对意识障碍程度的分级有两种方法。（1）传统分级方法可将意识障碍分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。（2）格拉斯哥昏迷评分法目前通用的是格拉斯哥昏迷评分法(Glasgowcomascale,GCS)，它分别对病人的睁眼、言语和运动三方面的反应进行评分，再累计得分，用量化方法来表示意识障碍的程度，最高为15分，总分低于8分即表示昏迷状态，分数越低意识障碍越严重（见表15-1表15-1-1睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1有声无语2刺痛屈曲3不能发声1刺痛伸直2不能活动12．瞳孔改变对比双侧瞳孔是否等大、等圆及对光反射的灵敏度。颅压增高病人出现患侧瞳孔先小后大，对光反应迟钝或消失，应警惕小脑幕切迹疝的发生。3．生命体征改变包括脉搏的频率、节律、强度，血压及脉压差，呼吸的频率和幅度等。4．脑疝注意观察有无脑疝发生的征象。小脑幕切迹疝先有意识、瞳孔改变和肢体运动障碍，后期出现呼吸、循环功能障碍；枕骨大孔疝的特点是突然出现呼吸、循环功能障碍，瞳孔变化和意识障碍出现的晚。（三）防止颅内压骤然升高的护理1．休息保持病室安静，劝慰病人安心休养，清醒病人不要用力坐起或提重物。稳定病人情绪，避免情绪激烈波动。2．保持呼吸道通畅及时清理呼吸道分泌物和呕吐物，防止吸入气道；有舌后坠而影响呼吸者，应及时安置口咽通气管；昏迷病人或排痰困难者，应配合医生及早行气管切开术。3．避免剧烈咳嗽和用力排便预防和及时治疗感冒，避免咳嗽。鼓励能进食者多吃富含纤维素食物，促进肠动，必要时给缓泻剂以防止便秘。4．控制癫痫发作癫痫发作可加重脑缺氧和脑水肿，应遵医嘱按时给予抗癫痫药物，并要注意观察有无癫痫症状出现。（四）对症护理1．高热及时给予有效降温措施，39℃2．头痛适当应用止痛剂，但禁止用吗啡和哌替啶，避免咳嗽、打喷嚏、弯腰、低头等，以免加重头痛。3．躁动寻找原因，适当镇静，禁止强制约束。4．呕吐及时清理呼吸道，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性状。5．尿潴留诱导刺激排尿，无效者可导尿，注意会阴部清洁卫生。6．便秘用缓泻剂或润滑剂帮助排便，禁止高压灌肠。（五）脱水治疗的护理20％甘露醇250m1,在30分钟内快速静脉滴注，每日2～4次，静注后10～20分钟颅内压开始下降，约维持4～6小时，可重复使用。若同时使用利尿剂，降低颅压效果更好，如呋塞米（速尿）20～40mg,静脉推注，每日2～4次，脱水治疗期间，应准确记录出入量，并注意纠正利尿剂引起的电解质紊乱。停止使用脱水剂时，应逐渐减量或延长给药间隔，以防止颅内压反跳现象。（六）激素治疗的护理应用糖皮质激素主要通过改善血–脑屏障通透性，预防和治疗脑水肿，并能减少脑脊液生成，使颅内压下降。常用地塞米松5～l0mg,每日1～2次静脉注射；在治疗中应注意防止并发高血糖、感染和应激性溃疡。（七）脑疝的急救与护理1．立即快速静脉滴注20％甘露醇250m1，加地塞米松l0mg。2．保持呼吸道通畅并吸氧，呼吸功能障碍者，应气管插管进行辅助呼吸。3．密切观察病人呼吸、心跳、意识和瞳孔的变化。4．做好手紧急手术的准备。（八）脑室引流的护理1．严格无菌操作，妥善固定引流管并确保引流通畅，每日更换引流袋。2．引流管口需高于侧脑室平面10～15cm，以维持正常颅内压，每日引流量以不超过500ml为宜，观察并记录脑脊液性状和量。3．引流时间，开颅手术后3～4天，引流术后5～7天。4．拔管前应夹管或抬高引流袋，观察有无颅内压增高现象。（九）冬眠低温疗法的护理1．安置病人于单人病房，光线宜暗，室温18～20℃。2．遵医嘱给予冬眠药物半小时后，肌体御寒反应消失，进入睡眠状态后，方可加用物理降温措施。降温速度以每小时下降1℃为宜，体温以降至肛温32～34℃，腋温31～33℃较为理想。3．密切观察意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象，收缩压<70mmHg时，或脉搏>100次分，呼吸次数减少或不规则时应终止冬眠疗法。4．液体输入量每日不超过1500ml，鼻饲饮食温度应与当时体温相同。5．预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和压疮。6．终止冬眠疗法冬眠低温治疗时间一般为3～5天，先停止物理降温，然后停冬眠药物，注意保暖，让体温自然回升。（十）心理护理及时发现病人的心理异常和行为异常，查找并去除原因，协助病人对人物、时间、地点、定向力的辨识，用爱心、细心、同情心、责