宝职院外科护理技术教案：胸部损伤病人的护理

情景十七胸部损伤病人的护理教学要求：1.掌握：肋骨骨折、气胸、血胸的临床表现、处理原则、护理诊断、护理措施。2.熟悉：肋骨骨折、气胸、血胸的相关检查、护理评估。3.了解：肋骨骨折、气胸、血胸的病因、病理生理、护理目标。教学方法：病案导入，启发式讲授，讨论，自学。胸部损伤无论平时还是战时。其发生率和危害程度在创伤中均占有重要的地位。胸部占人体的比例较大，而El包括许多重要器官，一旦遭受外力极易造成伤害．对生命构成相当大的威胁。严重的创伤导致心肺受损会危及生命。胸部损伤按胸壁结构的完整性与否，可分为闭合伤和开放伤两大类。闭合性损伤-可局限于胸壁，也可同时兼有内脏损伤。闭合性损伤多是由于暴力挤压、冲撞或钝器打击胸部的钝性伤引起。损伤轻者只有胸壁软组织挫伤或单纯肋骨骨折；重者伴有胸腔器官损伤。开放性损伤伴有壁层胸膜破损者为穿透伤，无壁层胸膜破损者为非穿透伤。其中投射物有人口、出口者为贯通伤；有人口无出口者为盲管伤。开放性损伤平时以各种锐器伤为主，战时以火器伤居多，刺破胸壁多伴有胸腔内组织、器官裂伤，其进行性出血是病人死亡的主要原因。闭合性或开放性损伤发生膈肌破裂．并造成胸腔和腹腔器官同时损伤．称为胸腹联合伤。一、肋骨骨折肋骨骨折(ribfracture)在胸部损伤中最常见，可分为单根和多根骨折，同一根肋骨可有一处或多处骨折。肋骨骨折以第4～7肋骨多见，老年人因骨质疏松，脆性较大，胸部损伤时易发生骨折。【病因和病理】暴力撞击胸部，使受伤部位的肋骨向内弯曲折断；胸部挤压的间接暴力，使肋骨向外过度弯曲折断(图12—3)。骨折时尖锐的肋骨断端向内移位．可刺破胸膜、肋间血管或胸腔内组织、器官。相邻多根多处肋骨骨折时，该处胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化的胸壁内陷，呼气时外突，这类胸廓称为连枷胸。胸壁软化时由于两侧胸膜腔压力不平衡，出现纵隔左右扑动，引起体内缺氧和二氧化碳滞留，并影响静脉血液回流，严重时发生呼吸和循环功能衰竭。肋骨骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或转动体位时疼痛加剧。受伤处胸壁肿胀、压痛、挤压胸部时疼痛加重。骨折移位时可触及骨摩擦音。连枷胸的病人，出现胸壁反常呼吸运动·病人常伴有明显的呼吸困难。刺破肺出现血、气胸表现。【辅助检查】胸部x线片可显示骨折断裂线和断端错位．但肋软骨骨折并不盟示骨折线征象。并发血、气胸时出现胸膜腔积气、积液征象。【处理原则】1_闭合性单处肋骨骨折治疗的重点是镇痛、固定胸廓和防治并发症。可采用药物或用肋间神经阻滞镇痛。固定胸部使用多头胸带或宽胶布。鼓励、协作病人咳嗽排痰，减少呼吸系统并发症发生。2．闭合性多根多处肋骨骨折现场急救可用坚硬的垫子或手掌施压于胸壁软化部位。无任何物品时可采用患侧向下压迫胸壁软化部位。病情危重者．要保持呼吸道通畅，对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，需要行气管插管或气管切开，以利于吸痰、给氧和施行呼吸机辅助呼吸。软化的胸壁应予以固定，胸壁固定的方法有：①包扎固定法：适用于小范围胸壁软化。②牵引固定法：用于范围大的胸壁软化。用无菌巾钳夹住中央处游离段肋骨，另一端通过滑轮重力牵广引，使浮动胸壁复位。③内固定法：用于骨折错位较大的病人。3．开放性肋骨骨折清创胸壁伤口，固定骨折断端，如胸膜腔已穿破，行闭式胸腔引流。手术后应用抗生素。二、气胸胸膜腔内积气称之为气胸(pneum。thorax)。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破壁胸膜，外界空气进入胸膜腔所致。一般将气胸分为闭合性、开放性和张力性三类。【病因和病理】1．闭合性气胸胸内压仍低于大气压。肺萎陷的程度与胸内压改变相一致。气胸形成后，随着胸膜腔内积气增加，肺裂口缩小、封闭，吸气时也不开放，气胸趋于稳定。2．开放性气胸胸膜腔积气而且气体经体表伤口随呼吸自由出入胸膜腔。当体表伤口大于气管口径时，空气入量多，胸内压几乎等于大气压，伤侧肺完全萎陷，纵隔向健侧移位，出现纵隔扑动，影响静脉血液回流，最终引起呼吸和循环障碍(图126)。3．张力性气胸由于气管、支气管或肺损伤裂口呈活瓣状，进入胸膜腔的空气不断增多，压力逐渐升高，超过大气压。患侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，产生呼吸、循环功能的严重障碍。高压气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁胸膜裂伤处，进入纵隔及面、颈、胸部皮下形成气肿。【临床表现】1．闭合性气胸胸膜腔少量积气，肺萎陷30％以下者，多无明显症状。大量积气常有明显的呼吸困难，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。2．开放性气胸病人常有明显的呼吸困难、发绀，甚至休克。胸壁伤口处能听到空气出入胸膜腔的吹风声。伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。3．张力性气胸病人表现为严重或极度呼吸困难、发绀、大汗淋漓、意识障碍等。查体可见伤侧胸部饱满，常触及皮下气肿，叩诊呈高度鼓音，呼吸音消失。【辅助检查】胸部X线：闭合性气胸时，可显示不同程度的胸膜腔积气征象；开放性气胸时，可见大量积气征象，纵隔移向健侧；张力性气胸时，可见胸膜腔内大量积气，胸膜腔穿刺有高压气体冲出。【处理原则】根据临床表现，结合胸部x线结果，一般可明确诊断。1．闭合性气胸少量积气的病人．勿需特殊处理。大量气胸应行胸膜腔穿刺，抽净气体，或行闭式胸腔引流术。2．开放性气胸急救要点为：立即封闭伤口．将开放性气胸变为闭合性气胸。紧急时利用手边任何物品，如围巾、衣服或手掌紧密盖住伤口。在转运过程中如病人呼吸困难加重或有张力性气胸表现，需暂时打开敷料，放出高压气体。送达医院后，采取吸氧、补充血容量、清创缝合胸壁伤口、闭式胸腔引流、应用抗生素预防感染等治疗措施。如有胸内器官损伤或进行性出血，需开胸探查。3．张力性气胸是可迅速致死的危急重症，抢救要争分夺秒，立即进行胸膜腔排气减压。可用一个或几个粗针头，在伤侧锁骨中线第2肋间刺人胸腔。在转送过程中于插入针头的接头处，绑缚一个橡胶手指套，将指套顶端剪1cm开口，可起到活瓣作用(图12—7)。送达医院后吸氧、闭式胸腔引流。三、血胸胸膜腔积血，称为血胸(hemothorax)。血胸常与气胸同时存在+称为血气胸。【病因和病理】胸膜腔内血液多来自肺、肋间或胸廓内血管、心脏和胸内大血管损伤。血胸一方面造成血容量减少，另一方面使肺受压萎陷，对呼吸和循环功能均造成危害。心脏、大血管损伤，出血量多而急，往往来不及救治短时间内因失血性休克死亡。【临床表现】情根据出血量、出血速度和病人体质而有所不阿。少量血胸(成人O．5L以下)，可无明显症状。中量血胸(O．5～1L)和大量血胸(1I。以上)，尤其急性失血时，可出现气促、脉搏增快、血压下降等低血容量性休克症状，以及气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊浊音，呼吸音减弱的胸膜腔积液体征。【辅助检查】胸部x线检查显示大片密度增高阴影；血气胸时见气液平面。胸膜腔穿刺可抽出不凝固血液。【处理原则】、非进行性血胸可根据积血量多少，行胸膜腔穿刺或闭式胸腔引流。出现下列征象提示胸腔内进行性出血，应及时开胸探查：①脉搏逐渐增快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定。②闭式胸腔引流血液每小时超过200ml，连续3小时。③血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容进行性降低。四、心脏损伤心脏损伤分为心脏挫伤和心脏破裂两种。【病因和病理】心脏挫伤(cardiac’contusion)多由胸部撞击、挤压、减速或冲击的钝性伤所致。轻者心外膜或心内膜下出血，少量心肌纤维断裂；重者大面积心肌出血、甚至坏死，导致心功能紊乱、衰竭。心脏破裂(cardiacruptur~：)多由刃器、锐器或火器穿透伤所致，少数见于钝性暴力伤。心脏裂伤可引起急性大量失血和(或)急性心脏压塞而很快导建死亡。【临床表现和诊断】(一】心脏挫伤轻者多无明显症状；较重者出现心前区疼痛、心悸、呼吸困难、休克等。心电图可出现ST段、T波变化、心律失常等。超声心动图可显示心脏结构和功能的变化。心肌酶测定值升高。(二)心脏破裂1．心脏裂伤伴随的心包裂口大，并保持通畅时．心脏出血外溢，从前胸伤口涌出或流入胸膜腔，病人表现为面色苍白、呼吸浅快、脉搏细速、血压下降，很快陷入休克，甚至死亡。2．心包无裂口或裂口较小不甚通畅时，血液积聚心包腔内，压迫心脏．出现心脏压塞征。表现为心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、有时可扪及奇脉，并出现Bec-k三联征：①静脉压升高，大于1．4’7kPa(15cml-{2())。②心搏微弱，心音遥远。③【处理原则】心脏挫伤的处理主要是休息、严密监护、吸氧、镇痛等。特殊的治疗是针对可能致死的并发症，如心律失常、心力衰竭等。心脏破裂时病情进展迅速，抢救成功的关键是尽早开胸手术。对于穿透性心脏伤术前不应采用其他治疗措施而延误手术时间．疑有心脏压塞或失血性休克者应立即施行急诊开胸手术。心脏破裂抢救存活后，常遗留残余病变，如心内异物存留、室间隔缺损、瓣膜损伤、室壁瘤等，应注意病人出院后的随访。五、胸腹联合伤同一种病因造成胸部和腹部内脏损伤，同时伴有膈肌破裂，称为胸腹联合伤(thoracoabdom—inalinjuries)。【病因和病理】临床上根据损伤有无与外界相通的伤口，又分为穿透性与闭合性胸腹联合伤。穿透性损伤人口多位于胸部，亦可以出现在腹部(图12—8)。【临床表现】胸腹联合伤表现兼有胸部和腹部损伤的症状，如胸闷、气短、喘憋、咯血、胸腹痛、腹胀、呕吐和呕血等症状。胸部常有血气胸征象，如果胃、肠疝入胸腔，胸部可听到胃、肠蠕动音。腹腔器官损伤可出现腹部膨隆、压痛、肌紧张、移动性浊音等。穿透性胸腹联合伤可见到伤口及外出血，并出现胸部、腹腔器官损伤的征象。【处理原则】胸腹部x线检查是常用的确诊手段，肺损伤常表现为胸腔积气、积液；胃肠破裂在膈下可发现游离气体；胃、肠疝人胸腔可以吞钡观察到胃型或肠型。胸腔或腹腔积血、积液．可通过床旁B超或胸、腹腔穿刺而迅速得到证实。胸腹联合伤应急诊手术探查。根据胸腔、腹腔损伤程度，首先处理威胁生命的损伤，如张力性气胸、开放性气胸。对于胸腔、腹腔内活动性出血者，在补充血容量纠正休克同时，迅速手术探查。胸腹联合伤根据病情可选择经胸或经腹的手术径路。护理一、护理评估（一）肋骨骨折1.健康史1.1胸部外伤史1.2外伤所致多处多根肋骨时，损伤部位的前后端失去支撑，造成伤处胸壁软化，发生浮动，称为连枷胸，连枷胸时胸壁呈反常运动，表现为吸氧气时软化的胸壁内陷，呼气时相反，形成反常呼吸。2.身心状况肋骨骨折部位疼痛，深呼吸，咳嗽或转动体位时，疼痛加剧。受伤处胸壁肿胀、压痛、触及骨擦感、间拉挤压痛。有连枷胸时出现反常呼吸，同时伴呼吸困难，发生呼吸和循环功能障碍。3.诊断检查3.1X线胸透及摄片。3.2“B”超。（二）气胸1.健康史1.1闭合性气胸，气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭或胸壁伤口自行闭合，不再继续进气。1.2开放性气胸：胸膜腔积气而且气体经胸壁口随呼吸自由出入胸膜位。胸膜腔负压消失等于大气压，患侧肺气全萎缩。另外，由呼吸时两侧胸膜腔的压力交替变化，出现纵隔左右扑动，而影响静脉。氧低的气体在两侧肺内重复交换，造成严重缺口。1.3强力性（高压性）气胸，由于进行胸腔伤口软组织形成活瓣作用，使空气随吸气不断进入胸膜腔内压力逐渐升高，超过大气压，患侧肺萎缩，将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸循环功能严重障碍。2.身心状况2.1闭合性气胸胸膜腔小量积气，肺萎缩在30%以下，多天明明症状，大量积气，肺萎缩50%以上时将发生胸闷、气促、胸痛症状。体检发现气管移位于健侧，伤侧胸部出胸腔积气体征。2.2开放性气胸病人常有气促，呼吸困难和发绀，甚至休克。胸壁伤口开放者，呼吸时能听到空气进出胸膜腔的“嘶嘶”声。伤侧胸部出现胸膜腔积气体征。2.3强力性气胸病人极度呼吸困难，严重缺氧，紫绀，烦躁不安，昏迷，甚至窒息，休克。3.诊断检查3.1胸部X线检查。3.2胸穿抽气。（三）血胸1、健康史：外缺史2、向心状况。2.1小量血胸（500ml以下）无明显症状。2.2中量血胸（500－1000ml）尤其是急性失血时，可出现气促，脉搏增快，血压下降等失血性症状，以及气管健侧移位，伤侧胸膜腔积液体征。2.3大量血胸（1000ml以上）表现同上。遇心脏、大血管损伤，往往于短时间内出现失血性休克而死亡。3.诊断检查1、血RT。2、胸部X检查。3、胸穿抽查。4、“B”超。（四）胸膜联合伤。1、健康史。下胸上腹部开放性或闭合性损伤造成膈肌破裂，同时伴有胸、腹腔脏器损伤称为胸腹联合伤。开放性损伤入口多位于胸部、亦可在腹部，闭合性损伤时膈肌破裂是由于胸膜腹腔压力差骤然增大所致。2.胸膜联合表现为胸痛，气短等血气胸征象，如果胃、肠病人胸腔、胸部可听到胃肠鸣音。并常出现恶心呕吐，腹痛，腹肌紧张，压痛等腹膜炎症状或腹腔内出血表现。3.诊断检查3.1胸部、腹部X线检查。3.2“B”超。3.3胸、腹腔穿刺。二、护理诊断、问题1、气体交换障碍。2、心输出量减少。3、体液不足。4、组织灌注量改变。5、疼痛。6、恐惧。7、潜在并发症。三、护理目标1、保持呼吸道通畅，改善气体交换状态。2、维持正常心功能和有效循血量。3、消除恐惧、树立战胜疾病的信心。4、有效止痛。5、预防或及时处理并发症。6、维持水、电解质、酸碱平衡。7、掌握恢复期的康复要点。四、护理措施1、严密观察病情变化及定时观察生命体征。2、保持呼吸道通畅。2.1吸痰。2.2协助病人咳痰。2.3气管插管及气管切开。3.维持正常换气功能。3.1有效止痛、咳痰。3.2胸壁固定。3.3协助胸穿或闭式引流排气、排血、恢复肺复张。4.维持心管功能。4.1抗休克。4.2剖胸手术。5.咯血病人护理。5.1心理支持稳定情绪。5.2鼓励咳出积血。5.3积极做好剖胸术前准备。6.胸腹联合伤病人的护理。6.1胃肠减压。6.2积极做好术准备。7.心理支持。8.并发症预防与护理。8.1卧床期间每小时协助病人深呼吸及有效咳嗽。8.2呼吸困难者尽早作气管切开定时吸氧、吸痰。8.3对严重休克者除积极护休克，并尽早应用利尿剂。8.4肺损伤者避免输液过快，以防肺水肿。9.胸腔闭式引流的护理。9.1胸腔引流装置的固定，要求引流瓶放置应低于胸膜腔引流出口60CM以上，进行牢固固定，搬运病人前，先用止血钳夹住引流管。9.2维持引流通畅。9.3观察引流物的量，性状。9.4引流期间的体位与活动。9.5拔管及注意事项。10.健康教育。五、评价1.呼吸道是否保持通畅。2.换气功能是否改善，血气是否维持在正常范围。3.心功能和有效循环血量是否恢复正常。4.生命体征是否平稳，水、电解质是否平衡。5.胸痛是否有效缓解。6.病人心态是否平静，恐惧是否消除。7.并发症是否得到预防或及进发现处理。8.病人和家属是否知道健康期可能出现的问题及注意事项。复习题一、单项选择题(在下面备选答案中选择一个最佳答案填于括号内)1、开放性气胸的急救首先是：A．抗生素治疗B．药物止痛C．手术治疗D．闭合伤口E．补液2、反常呼吸见于：A．多根多处肋骨骨折B．开放性气胸C．张力性气胸D．胸腹联合伤E．闭合性气胸3、反常呼吸运动的急救措施是：A．加压输氧B．气管切开C．手术复位固定D．用厚敷料加压包扎软化区E．药物止痛4、