宝职院外科护理技术教案：直肠、直肠肛管

模块二教学情景二十八大肠、肛管疾病病人的护理学习目的：一、了解解剖和生理二、熟悉常见肛管直肠良性疾病的病因、病理、临床表现、处理原则、护理三、熟悉结肠癌、直肠癌的病因、病理、临床表现、诊断要点、处理原则四、掌握结直肠癌病人的护理解剖和生理概要一、结肠的解剖和生理功能1、解剖：（1）结肠长近1.3m，分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。（2）大肠壁的组织结构：粘膜、肌层和外层。（3）神经支配：自主神经支配和肠神经系统。2、结肠的生理功能（1）吸收进入肠道的带有消化液的水分及电解质。（2）运送废物。（3）暂时贮存废物。二、直肠肛管的解剖和生理（一）直肠1、解剖：直肠是乙状结肠的延续（1）直肠壶腹直肠壶腹指直肠上部。平时，此处无粪便充盈。粪便贮存在乙状结肠，但当粪便到达直肠壶腹中会产生排便冲动。直肠下行入盆底。盆底有由扁平的横纹肌组成的提肛肌。（二）肛管盆底为直肠和肛管的分界线。肛管长约3-4cm，被括约肌包绕。1、肛管壁结构（1）肛管壁分为以下几层：1）粘膜肛管上部覆盖着柱状上皮。肛管末段覆有肛膜，为一薄层无汗腺及毛囊的鳞状上皮。此上皮的边界称为肛皮线，或称齿状线。数条纵行粘膜柱（肛窦或Morgagni柱）始于肛管近段，终止于齿状线。2）肌层肛管有两层括约肌，肛门内括约肌和肛门外括约肌，与盆底一起协同作用，保持排便节制。内括约肌、外括约肌、提肛肌，3)神经支配直肠和肛管上部由自主神经及肠神经系统的神经纤维支配，外括约肌和提肛肌受躯体神经支配、肛周及肛管末端到齿状线的感觉是通过下方的直肠神经传入神经纤维来传送的。直肠粘膜和近段肛管粘膜缺乏躯体感觉神经支配。4)肛管直肠环由外括约肌深浅两部，纵形肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成，起括约功能。肛门部手术时必须注意环的部位，若不慎切断，可造成肛门失禁5)肛管直肠周围间隙对临床有重要意义，肛提肌上有骨盆直肠间隙，在腹膜返折以下，直肠两侧，左右各1个；直肠后间隙，在直肠和骶骨之间，也在肛提肌上方，可与两侧骨盆直肠间隙相通；肛提肌下为坐骨直肠间隙，在肛管两侧，左右各一个。6)齿状线直肠肛管疾病一、直肠肛管周围脓肿肛管直肠周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展成为脓肿，多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。（一）病因和病理多数起源于肛管直肠壁内的感染，也可形成肛瘘。（二）临床表现1.肛门周围脓肿局部持续性跳痛，排便加重，脓肿表浅全身症状不明显。初起时局部红肿、发硬、压痛、脓肿形成则波动明显，如未及时治疗，脓肿可自行从皮肤穿破，形成外瘘或向肛窦引流，形成内瘘。2.坐骨直肠窝脓肿较常见。脓肿较大，较深，症状较重，全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重，有时出现排尿困难和里急后重症。检查肛周，病初无明显体征，以后出现红肿、压痛，直肠指检可扪及柔软有波动、有压痛的肿块，穿刺可抽出脓液。3.骨盆直肠窝脓肿位置较深，全身症状更明显而局部症状轻，造成诊断上困难。有持续高热、头痛、恶心等，局部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等。检查肛周区无异常发现，指检在直肠侧壁外有隆起肿块或波动感，依靠穿刺抽脓确诊。（三）治疗脓肿一旦确诊，多需手术切开引流。如感染未形成脓肿时，可采用非手术治疗：①应用抗菌药物，根据病情选用1～2种抗生素或清热解毒利湿的中药；②热水坐浴；③局部理疗；④口服缓泻剂以减轻病人排便时疼痛。（四）护理问题与护理措施1、疼痛—有效缓解疼痛，具体措施有：第一、体位-俯卧位避免受压第二、温水坐浴：指导病人用1：5000高锰酸钾溶液3000ml,温度为43-462、便秘-保持大便通畅。3、体温升高-控制感染：应用抗菌药（革阳菌敏感药）；脓肿切开引流二、肛瘘肛门瘘管简称肛瘘，是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道，其内口位于齿线附近，外口位于肛门周围皮肤上，常年不愈。1、病因与分类大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小，但肠内容物仍不断进入脓腔，在愈合缩小的过程中，常形成迂曲的腔道，引流不畅不易愈合，日久后腔道周围有许多疤痕组织，形成慢性感染性管道。根据瘘口和瘘道的位置、深浅、高低以及数目，其分类有：（一）外瘘和内瘘外瘘至少有内外二个瘘口，一个在肛门周围皮肤上，多数距肛门2～3厘米，称为外口，另一个在肠腔内，多数在齿线处肛窦内，称为内口，少数内口在中齿线上方，直肠壁上。（二）低位瘘和高位瘘瘘道位于肛管直肠环平面以下者为低位瘘，在此平面以上为高位瘘。后者对治疗方法的选择有关。（三）单纯性肛瘘和复杂性肛瘘前者只有一个瘘管，后者可有多个瘘口和瘘管。2、临床表现流脓是主要症状，脓液多少与瘘管长短，多少有关，新生瘘管流脓较多，分泌物刺激皮肤而瘙痒不适，当外口阻塞或假性愈合，瘘管内脓液积存，局部肿胀疼痛，甚至发热，以后封闭的瘘口破溃，症状方始消失。寻找和确定的肛瘘内口的方法有：（一）肛镜检查直视下看到齿线全部，内口常在红肿发炎的肛瘘，有分泌物，对可疑的肛隐窝可用银质园头探针探入。（二）探针检查先于肛门内插入手指，用银质园头探针，由外口沿管道向肠腔方向轻轻探入。（三）染色检查将干纱布放入直肠内，将美兰1～2ml由外口徐徐注入，然后拉出纱布，如有染色，即证明有内口存在。（四）手术检查切开瘘道，沿瘘道寻找内口，一般容易找到。3、治疗（一）急性感染发作期，应用抗菌药物，局部理疗，热水坐浴，脓肿形成应切开引流。（二）瘘管切开术适用低位单纯性肛瘘，内外括约肌之间的外瘘。（三）挂线疗法适用高位单纯性肛瘘，即内口在肛管直肠环平面上方，手术切断可引起肛门失禁。采用瘘管挂线，使要扎断的括约肌与四周组织先产生粘连，因结扎后局部缺血、坏死，经10～14天后自行断裂，此时不发生收缩失禁，瘘管敝开成创面，达到逐渐愈合。（四）肛瘘切除术适用低位单纯性肛瘘，与切开不同之处在于将瘘管及周围组织分开并切除，直至显露健康组织创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。4、护理问题与措施1、便秘2、皮肤完整性受损-加强肛周皮肤护理：第一、保持肛周皮肤清洁、干燥；第二、温水坐浴、第三、挂线后护理：嘱病人每周一次至门诊收紧药线，三个月和不药线脱落。3、潜在并发症：肛门狭窄-愈合处畸形，术后5日内可用示指扩肛，每日一次。三、肛裂肛裂是肛管处深及全层的皮肤溃疡，大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位。1、病因与病理长期大便秘结的病人，因粪块干而硬，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤。肛管后正中部皮肤较固定，直肠末端位置由后方向前弯曲，因此肛门后方承受的压力较大，是肛裂的常见部位。2、临床表现典型症状是疼痛、便秘、出血。排便时干硬粪便直接挤擦溃疡面和撑开裂口，造成剧烈疼痛，粪便排出后疼痛短暂缓解，经数分钟后由于括约肌反射性痉挛，引起较长时间的强烈疼痛，有的需用止痛剂方可缓解。因此肛裂患者恐惧排便，使便秘更加重，形成恶性循环。3、治疗新鲜肛裂，经非手术治疗可达愈合，如局部热水坐浴，便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，可促使肛门括约肌松弛；溃疡面涂抹消炎止痛软膏（含地卡因、黄连素、灭滴灵等），促使溃疡愈合；口服缓泻剂，使大便松软、润滑；疼痛剧烈者可用普鲁卡因局部封闭或保留灌肠，使括约肌松弛。陈旧性肛裂经上述治疗无效，可采用手术切除、包括溃疡连同皮赘（前哨痔）一并切除，还可切断部分外括约肌纤维，可减少术后括约肌痉挛，有利愈合，创面不予缝合，术后保持排便通畅，热水坐浴和伤口换药，直至完全愈合。4、护理问题及护理措施1、疼痛—温水坐浴2、便秘3、潜在并发症：切口出血、尿潴留、排便失禁—切口出血的预防：减轻腹内压；排便失禁的观察和护理：观察病人排便次数、量及性状。若仅为肛门括约肌松弛则术后3天后提肛运动。四、痔痔是肛垫病理性肥大和移位。齿线两侧直肠上、下静脉丛的曲张引起的团块，可产生出血、栓塞、脱出。分为内痔、外痔和混合痔，多发生在成年人，影响生活和工作。1、病因（一）静脉曲张学说：（二）肛垫下移学说：2．分类和病理（一）内痔是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以上，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右前，右后三处。（二）外痔是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖，常因静脉内血栓形成而突出在肛门口或肛门外。（三）混合痔由直肠上、下静脉丛互相吻合，互相影响，痔块位齿线上下，表面同时为直肠粘膜和肛管皮肤所覆盖。我国目前将内痔分为三期：①第一期为便时带血，痔块不脱出肛门外，仅肛镜检查可见；②第二期为便时痔块脱出肛门外，便后自行回复；③第三期为便时痔块脱出肛门外，不能自行回复而需用手托回。有时痔块脱出肛门外又为痉挛的括约肌所嵌顿，以致瘀血水肿，呈暗紫色甚至坏死，这是极为严重的并发症。3、临床表现（一）内痔1.便时出血是内痔的常见症状，呈鲜红色、无痛，出血量一般不多，有时较多，呈喷射状，日久可造成严重贫血。2.痔块脱出、内痔第二、三期即可脱出肛门外，由自行回复变为必须用手推回肛门内，否则容易嵌顿，坏死。3.疼痛单纯内痔无疼痛。当内痔粘膜糜烂、水肿、继发感染可有疼痛，如发生嵌顿绞窄，坏死感染，可有剧痛。4.瘙痒直肠粘膜因痔脱出，刺激分泌物增多，括约肌松弛，分泌物外流，使肛周皮肤瘙痒，甚至发生皮肤湿疹。4、诊断与鉴别诊断（一）直肠息肉无痛性便血是常见症状，低位带蒂息肉可脱出肛门外，与痔脱出相混淆，指检可扪及肿块，多数有蒂。（二）直肠癌严格讲两者不难鉴别，只要认真做直肠指检和肛镜检查，直肠癌块都可发现。（三）直肠脱垂排便时脱出，一般为全层直肠壁、粘膜为同心环状皱襞。5、预防（一）养成每日定时排便的习惯，防止便秘和排便时间过长。（二）注意饮食卫生，多吃蔬菜，少吃辣椒等刺激性大的食物，避免大量饮酒。（三）经常锻炼身体，坚持体育活动，对久站久坐或年老体弱的人要坚持工间操。（四）保持肛门部清洁，及时治疗肛管直肠炎性疾患。6、治疗痔多数处于静止，无症状状态，只需注意饮食，保持大便通畅，预防出现并发症等：（一）一般治疗适用于痔初期，偶有大便带血。以调理排粪为主，保持大便通畅，便后热水坐浴，肛门内可用栓剂。（二）硬化剂注射疗法适用一二期内痔，将药物注射入母痔基部粘膜下层，发生无菌性炎症反应，达到小血管闭塞和痔内纤维增生，硬化萎缩。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠。（三）冷冻疗法适用于痔出血不止，术后复发、年老体弱或伴有心、肺、肝、肾病等而不宜手术者，应用液氮（-196℃）通过冷冻探头与痔块接触，达到组织坏死脱落。（四）枯痔丁疗法适用于内痔出血或脱出血者，用两头尖呈梭状如火柴棒大小的药锭插入痔内，使痔发生急性炎症反应，腐蚀坏死，最后纤维化。（五）红外线凝固适用于一、二期小型内痔，它能使蛋白凝固的硬化疗法。（六）手术疗法适用于痔脱出较重者或混合痔环状脱垂，手术较好。常用方法有：1.结扎法2.胶圈套扎法将3.痔切除术4.痔环状切除术直肠、肛管疾病患者的护理手术护理问题及措施（一）术前准备1.若痔脱出未能复位而有水肿及感染者，应先卧床休息，局部用热敷或热水坐浴，或用润滑剂将其推回，有助消肿，待水肿消退或感染控制后方可手术。2.有严重贫血者，应先治疗贫血。3.术前1日改进饮食。4.术前晚用肥皂水洗肠1次，手术日晨清洁洗肠。肛门手术不需浣肠。（二）术后处理1.术后初2日予以流食，以后改半流食。2.术后注意创口有无出血，24小时内出血多为原发出血，与术中止血不完善有关，7-10天后出血为继发出血，与缝线脱落有关，一旦发生，应及时处理。3.痔切除术后，大多疼痛较重，适当止痛。4.术后第3～4日起每晚服液体石腊，保持大便松软，有利创面愈合，减少疼痛和出血。5.首次便后开始换药，每日可用温热水或高锰酸钾（1:5000）溶液坐浴后换药。6.术后可能有排尿困难，可行针刺等镇痛治疗，无效时可导尿。7.出院后10天左右，复查伤口愈合情况，肛指查肛门有无狭窄，必要时扩肛。（三）术后常见并发症及其处理1.疼痛肛门手术后末梢神经受刺激，或术中操作粗暴造成组织水肿或伤口感染等，引起疼痛。因此，术后2天内可适当应用镇痛剂和抗菌药物，伤口水肿可温水坐浴。2.尿潴留多因术后疼痛反射引起尿道括约肌痉挛或肛门内填塞纱布过多，过紧有关。术后止痛，多饮水，解除恐惧情绪，一般能自行排尿。也可针刺治疗，必要时导尿。3.肛门水肿多与手术操作不当，使肛管皮肤损伤、水肿。术后保持大便松软，温热水坐浴，每日2～3次，每次10～15分钟，外用消炎止痛软膏。4.出血多与术中结扎不紧，线头滑脱或止血不完善有关，也可由创面大，渗血多或硬化剂注射过深，量过多，造成过多组织坏死而出血，术后10天缝线脱落而继发出血。术后24小时内出血，多数经局部止血，如纱布压迫，上止血粉等，均可止血，少数需重新缝扎止血。若出现脉搏快，血压下降者，应积极抗休克治疗。5.感染多与术中局部消毒不严或注射污染的硬化剂于痔团粘膜下层所致。当伤口发生红、肿、热、痛时，应及时处理，缝合的伤口可作间继折线，肛门部可理疗或热敷，坐浴，必要时抗菌治疗，一旦脓肿形成，尽早切开引流。6.肛门狭窄多与切除外痔时皮肤切除过多或内痔注射的药物过多、过深，使组织坏死多，形成疤痕挛缩造成狭窄。术后定期复查，如有狭窄，应用手指作扩肛治疗，多半能有效，少数需整形手术。【护理诊断/问题】（一）疼痛（二）便秘（三）潜在并发症（四）知识缺乏【护理目标】病人疼痛缓解；恢复正