医院质控员年度工作述职报告

汇报人:XXXX2026.01.17医院质控员年度工作述职报告CONTENTS目录01

年度工作概述02

质量管理制度建设与完善03

医疗质量监控与检查04

抗菌药物合理使用管理CONTENTS目录05

科室质控工作督导与培训06

医疗安全与不良事件管理07

存在问题与改进措施08

下年度工作计划与展望年度工作概述01工作目标与职责定位核心工作目标以持续提高医疗质量与保障医疗安全为核心目标，通过完善制度、强化监管、促进改进，确保医院诊疗活动规范、安全、有效，提升患者就医体验与满意度。制度建设与标准制定负责制定和完善全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和具体措施，如修订《医疗质量考核办法与实施细则》、完善各职能科室《工作目标考核标准》，为医疗质量控制提供依据。全程质量监控与评估在院长、主管院长领导下，对全院医疗质量进行全程监控，包括基础质量、环节质量（如运行病历、处方）和终末质量（如归档病历）的检查、分析、评价与反馈，确保医疗质量持续改进。组织协调与推动改进组织协调医院质量管理工作的实施，督促各科室对照质量标准自查自纠，定期召开医疗质量管理相关会议，汇总分析质控数据，撰写质控通报，提出整改建议并推动落实。年度工作总体完成情况医疗质量监控任务完成全年完成运行病历检查1200份，终末病历9784份，归档病历抽查447份，甲级病历合格率逐步提升，缺陷率由73%下降至57%。制度建设与完善重新修订并印发《医疗核心制度》手册，组织全院学习；完善《中医医院各职能部门的工作目标考核标准》，覆盖26个职能科室。抗菌药物管理成效全年检查处方4585张，合格率87%；抗菌药物使用强度控制在45（规定≤40），门诊抗菌药物使用率13%、住院使用率54.5%均达标。科室质控督导与考核全年对各职能科室督导考核12次，将科室管理分值从2分增加到4分纳入月综合目标考核；参加一体化门诊部会议20余次。人员培训与学习交流组织岗前培训8课时，举办质控讲座3次；安排10余人次参加各类学术会议，促进新技术引进与业务能力提升。核心工作成果概览

医疗质量指标显著提升全年检查各类处方4585张，合格率提升至87%；检查病历562份，未发现丙级病历，缺陷病历合格率达97%以上；抗菌药物使用强度控制在45，门诊抗菌药物比例13%、住院抗菌药物使用率54.5%均达标。

质控体系建设持续完善协助完善并修订医院26个职能科室《工作目标考核标准》，制定职能科室每月绩效考核内容，全年对各职能科室督导考核12次，有效促进履职能力提升。

质量监督检查全面覆盖每月开展运行病历、归档病历、处方质量、抗菌药物使用等检查，全年检查运行病历1200份，终末病历9784份，缺陷率由73%下降至57%，甲级病历合格率稳步上升。

业务培训与安全意识强化组织开展医疗纠纷法律知识培训、医患沟通能力提升等活动，全年进行岗前培训8课时，主持讲座3次，强化医务人员质量意识与安全防范能力，推动不良事件报告与整改机制落实。质量管理制度建设与完善02医疗核心制度修订与落实核心制度修订完善

重新修订《医疗核心制度》内容，涵盖首诊负责制、三级医师查房、疑难危重病例讨论等关键制度，制定成手册发放至全院医师，确保人手一本。制度培训与宣贯

组织全院范围的核心制度专题培训与学习，通过讲座、科室晨会等形式，强化医务人员对制度内容的理解与掌握，提升制度执行力。制度执行专项检查

重点检查首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度等落实情况，将检查结果纳入科室和个人绩效考核。知情同意书规范管理

加强对各类知情同意书（手术、麻醉、输血、特殊检查治疗等）签署规范性的督查，确保患者知情权得到充分保障，减少医疗纠纷风险。三级质控网络体系构建

医院质量管理委员会统筹规划在院长担任主任的领导下，医院医疗质量管理委员会作为一级组织，负责全院医疗质量的宏观规划、制度制定和目标设定，是三级质控网络的核心决策层。

质控科与职能部门监督实施质控科、医务科、护理部等职能科室作为二级组织，负责制定具体质控方案，组织实施监督检查，汇总分析数据，如质控科每月开展病历、处方检查并发布通报。

科室质控小组日常自查各临床医技科室成立以科主任为第一负责人的质控小组，明确分工，专人管理质控资料，开展日常自查与整改，如病理科、呼吸科等科室记录完整可追踪。

三级协作与信息互通机制建立三级组织定期沟通机制，如召开医疗质量管理委员会会议、质控员培训，确保质控标准统一、问题及时反馈与整改，形成全院联动的质量监控闭环。职能科室考核标准制定

考核标准制定依据依据国家《三级中医医院评审标准》和《三级公立中医医院绩效考核指标》等重要内容，结合医院实际情况进行制定。

考核内容构成主要包括工作目标完成情况（占40%）、对临床/医技服务满意度评分（占20%）、考勤（占20%）、月工作计划与落实情况（占20%）。

考核标准覆盖范围完善并修订了医院26个职能科室的《工作目标考核标准》，明确各职能科室的主要工作职责和工作目标任务。

考核结果应用每月按照考核内容对各职能科室进行考核，将考核结果与当月绩效分配结果挂钩，以促进各职能科室履职履责能力提升。医疗质量监控与检查03日常运行病历质量检查01运行病历检查频次与范围每月深入科室对运行病历进行系统性检查，全年累计检查运行病历达1200份；同时，对门（急）诊病历、处方及检查申请单等医疗文书进行同步抽查，形成全面覆盖。02检查重点内容重点核查医疗核心制度执行情况，包括首诊负责制、三级医师查房记录、交接班记录、危重病人抢救记录及各项知情同意书的规范性；严格把控病历书写的及时性、完整性与规范性，例如确保手术记录在规定时限内完成。03问题反馈与整改机制对检查中发现的缺陷病历，如记录不完整、三级查房未落实等问题，及时与科室主任及责任人沟通反馈，督促其限期整改；将检查结果与科室及个人绩效考核直接挂钩，强化质量意识。04检查成效与数据体现通过持续检查与整改，运行病历缺陷率显著下降，终末病历缺陷率从年初的73%降至年末的57%，归档病历甲级率稳步提升，为医疗质量安全提供有力保障。终末病历与处方质量分析终末病历质量总体情况本年度1-3季度共检查终末病历9784份，缺陷率由73%下降至57%，甲级病历合格率呈逐步上升趋势。归档病历抽查结果全年共抽查归档病历447份，重点检查病历首页、手术护理记录、医嘱记录等关键要素，未发现丙级病历。处方质量检查统计全年检查各类处方4585张，合格处方3986张，合格率87%；其中门诊处方检查6059张，合格率达96%。典型缺陷问题归类主要问题包括：部分病历三级医师查房记录不完整、个别出院记录未详细交待注意事项、少数处方存在用药指征不明确等情况。重点科室质控专项督查

督查范围与组织形式由医务处、质控办组织人员，对全院临床医技科室的质控工作进行督查，重点检查科室质控体系建立情况、年度质控本记录情况以及医务人员对科室质控工作的熟悉程度。

督查结果总体评价各科室均已成立结构合理、分工明确的质控小组，大部分科室质控资料有专人管理。病理科、针灸科、老年科、呼吸科等科室记录完整、真实可追踪；肾科、普外等科室记录不完全；儿科、胸心外科等科室完全无活动记录。

存在的主要问题大部分科室质控记录存在后补情况，记录不可追踪；对PDCA方法理解不准确，记录内容空泛，如病历质量问题未提及具体住院号或份数，不良事件报告缺乏具体病人情况等；非质控小组成员对质控活动内容不熟悉。医疗质量指标统计与评估

病历质量指标全年检查门诊处方4585张，合格处方3986张，合格率87%；检查病历562份，未发现丙级病历，运行病历合格率97%以上，归档病历甲级率逐步提升。

抗菌药物使用指标抗菌药物使用强度45（规定范围不超过40），门诊抗菌药物比例13%达标，住院抗菌药物使用率54.5%达标，I类切口手术预防用抗菌药物管理持续改进。

质控检查与整改指标每月开展医疗质量检查，全年对各职能科室督导考核12次，下发《医质控通报》，对缺陷病历、不合理用药等问题进行通报并督促整改，缺陷率由73%下降至57%。抗菌药物合理使用管理04抗菌药物分级管理制度执行

01分级管理目录与审批流程严格执行抗菌药物分级使用管理原则，将本院抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类，规范填写抗菌药物申请审批单。

02专项整治与动态监测成立抗菌药物专项整治领导小组，每日统计医院抗菌药物销售金额前十名药品及开具抗菌药物金额前十的医生进行排名公示，并上报主管院长及医务科进行科学处理。

03处方点评与干预机制质控科每日对考评情况进行总结，纳入医院绩效综合质量考评，采取干预和反馈结合的方法进行检测，提前审核抗菌药物处方或医嘱，直接干预医生处方或病历进行整改。

04合理用药知识培训通过药讯、新药介绍、岗前培训、处方规范书写培训及典型病历下发等形式，由医务科组织教育培训，指导临床合理用药，提高医院各类人员合理使用抗菌药物的综合素质。

05执行成效与数据改善本年度共检查各类处方4585张，合格处方3986张，合理率87%；抗菌药物使用强度45，门诊抗菌药物比例13%达标，住院抗菌药物使用率54.5%达标，较整改前有明显改善和提高。处方点评与用药干预措施

处方点评工作开展情况本年度共检查各类处方4585张，合格处方3986张，合格率达87%。重点对门诊处方、抗菌药物处方进行专项点评，对不合格处方进行汇总分析并通报。

抗菌药物使用监管严格执行抗菌药物分级管理制度，每日统计医院抗菌药物销售金额前十名药品及开具抗菌药物金额前十的医生并排名公示。对抗菌药物使用强度进行监测，本年度为45（规定范围不超过40），住院抗菌药物使用率54.5%达标，门诊抗菌药物比例13%达标。

用药干预具体措施针对点评发现的问题，采取干预和反馈结合的方法，提前审核抗菌药物处方或医嘱，直接干预医生处方或病历进行整改。对I类切口手术预防用抗菌药物管理得合理及不合理的医师，进行相应的奖励与处罚。

合理用药知识培训通过药讯、新药介绍、岗前培训、处方规范书写培训及典型病历下发等形式，由医务科组织教育培训，指导临床合理用药，提高医务人员合理使用抗菌药物的综合素质。抗菌药物使用强度监测

抗菌药物使用强度现状本年度监测显示，全院抗菌药物使用强度为45DDDs（规定范围不超过40DDDs），需进一步控制以达到标准要求。

分级管理执行情况严格执行抗菌药物分级使用管理原则，将限用品种分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类，落实分级审批制度，加强处方点评与干预。

监测与干预措施每日通过微机数据库统计抗菌药物销售金额前十药品及开具金额前十医生并排名公示，定期对典型病历进行点评，下发反馈通报，促进合理用药。

I类切口手术预防用药管理专项督查I类切口手术预防用抗菌药物合理性，对使用合理的医师予以奖励，不合理的进行处罚，降低手术科室抗菌药物使用率。科室质控工作督导与培训05科室质控员业务培训PDCA循环应用培训针对多数科室对PDCA方法理解不准确、记录空泛的问题，开展专题培训，讲解PDCA各阶段核心要点，指导如何结合实际案例进行具体分析与记录，确保质控活动可追踪。医疗文书规范书写培训组织学习《病历处方书写规范》《医疗事故处理办法》等法规，通过典型病历点评、优秀病历展示等方式，强化病历、处方书写的规范性，提升医疗文书质量。抗菌药物合理使用培训围绕抗菌药物分级管理原则、用药指证、剂量疗程等内容进行培训，结合科室检查中发现的不合理用药案例，讲解合理用药要求，提高医师规范用药意识。质控记录规范化培训明确质控记录的标准和要求，培训科室质控员如何准确、具体地记录质控活动，包括问题描述、数据统计、整改措施等，避免后补记录和内容空泛的情况。PDCA循环应用指导计划阶段（Plan）：明确质控目标与方案依据医院年度质量目标，结合科室实际问题（如病历归档延迟、抗菌药物使用不规范等），制定针对性改进计划，明确责任人、时间表及预期指标，如将I类切口手术抗菌药物合理使用率提升至95%。执行阶段（Do）：落实改进措施与过程记录组织科室人员学习PDCA方法，严格按照计划实施改进，如开展抗菌药物使用培训、规范病历书写流程。详细记录实施过程中的数据（如检查病历份数、抗菌药物使用强度）及遇到的问题。检查阶段（Check）：对比分析与效果评估定期检查计划执行情况，通过数据对比评估效果，如每月抽查运行病历100份，统计病历合格率、抗菌药物使用合理率等指标，与计划目标对比，找出未达标的具体环节（如个别医生仍存在越级使用抗菌药物现象）。处理阶段（Act）：标准化与持续改进对检查中发现的有效措施（如三级医师查房记录模板）予以标准化并推广；对未解决的问题（如个别科室质控记录不及时），纳入下一轮PDCA循环，持续跟踪整改，形成质量改进闭环。质控记录规范与管理

规范质控记录内容要求明确质控记录需包含具体问题描述、涉及病例号/处方数、整改措施及追踪结果，避免空泛表述，确保记录可追溯。

建立科室质控记录专人负责制各科室指定专人管理质控资料，确保记录及时、完整、真实。多数科室已实现专人管理，部分科室如病理科、心血管科记录规范。

推广PDCA方法在质控记录中的应用加强对PDCA循环方法的培训与指导，要求科室在记录中体现计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act）各环节，提升记录逻辑性与改进有效性。

强化质控记录督查与反馈机制医院质控办每月对各科室质控记录进行检查，将结果反馈科主任并在内网公布，对连续不达标科室启动诫勉谈话机制。医疗安全与不良事件管理06医疗安全隐患排查与整改

医疗安全隐患定期排查机制每月开展医疗安全专项检查，重点排查三级医师查房落实、交接班记录完整性、病历及时归档等核心制度执行情况，全年累计抽查运行病历1200份，归档病历447份。

重点问题整改与反馈针对检查发现的病历书写不规范、抗菌药物使用强度超标（45DDDs）、个别科室不良事件记录不具体等问题，下发整改通知并跟踪落实，组织专题培训3次，整改完成率达90%。

医疗纠纷预防与应急处置建立医疗纠纷预警机制，每月分析不良事件报告，开展医患沟通技巧培训，全年组织医疗纠纷案例讨论会4次，完善知情同意书签署流程，有效降低纠纷发生率15%。不良事件上报与分析处理不良事件上报制度执行情况严格执行医疗安全报告制度，要求重大医疗事件立即报告、严重差错及时报告、一般差错如实报告，确保不良事件信息传递及时、准确。不良事件分析与整改措施对上报的不良事件进行汇总分析，组织相关科室人员讨论事件原因，找出医疗安全隐患，针对性地提出防范措施，形成书面分析报告并跟踪整改落实。典型案例点评与经验分享选取典型不良事件案例，通过院内讲座、科室晨会等形式进行点评，分享经验教训，强化医务人员安全意识，促进全员共同提升风险防范能力。医患沟通制度落实情况

核心沟通环节执行严格落实入院72小时谈话、术前术后谈话、特殊诊疗及麻醉谈话、输血谈话等制度，充分尊重患者知情权，通过规范沟通减少因信息不对称引发的纠纷。

沟通能力提升培训组织开展医患角色模拟辩论、医疗纠纷法律知识培训等活动，提升医务人员沟通技巧与法律意识，强化主动沟通意识，将病情变化、诊疗思路及风险及时告知患方。

沟通记录规范性检查定期检查病历中沟通记录的完整性与规范性，确保重要沟通内容有书面记录并由患方签字确认，对沟通记录不全或不规范的情况纳入质控考核并督促整改。存在问题与改进措施07当前工作存在的主要问题

科室质控记录规范性不足部分科室质控记录存在后补情况，内容空泛不具体，如病历质量问题未标注具体住院号或份数，不良事件报告缺乏病人具体情况，导致问题无法追溯。

PDCA方法应用理解不深入大部分科室对PDCA循环方法理解不准确，在分析问题、制定改进措施等环节缺乏系统性和逻辑性，未能有效推动质量持续改进。

科室人员质控参与度有待提升非质控小组成员对科室质控活动内容不熟悉，未能充分参与到质控工作中，影响了质控工作的全面性和有效性。

医疗文书书写仍有缺陷部分病历存在三级医师查房记录不全、出院记录马虎、未能及时记录向病人或家属交待疾病转归及注意事项等问题，病历归档不及时现象依然存在。

抗菌药物管理未完全达标抗菌药物使用强度仍超出规定范围（如部分年度达45，规定不超过40），个别医师存在越级使用高档抗菌素情况，处方合理率有待进一步提高（如部分年度为87%，未达95%标准）。针对性整改方案与实施完善科室质控记录规范针对部分科室质控记录后补、内容空泛不可追踪的问题，制定《科室质控记录规范手册》，要求记录需包含具体病例号、问题数据、整改措施及追踪结果，定期检查科室记录的及时性与真实性。强化PDCA方法应用培训针对科室对PDCA方法理解不准确的问题，计划上半年举办全院质控员PDCA专项培训班，通过案例分析、实操演练等方式，提升科室运用PDCA工具解决质量问题的能力。加大质控考核权重与频次将科室管理在临床科室月综合目标考核中的分值从2分增加到4分，医务处每月10日前完成质控督查，结果反馈科主任并内网公示，连续3个月督查不理想的科室由主管院长进行诫勉谈话。优化病历与抗菌药物管理针对病历归档不及时、抗菌药物使用不规范等问题，加强运行病历和终末病历检查，细化《病历书写规范》标准并与绩效挂钩；严格执行抗菌药物分级管理，每月公示使用金额前十的药品及医师，对不合理使用进行干预。持续质量改进成效评估

医疗文书质量提升全年检查门诊处方4585张，合格处方3986张，合格率达87%；检查病历562份，未发现丙级病历，缺陷门诊病历155份，合格率97%以上；检查缺陷申请单689份，合格率达96%。

抗菌药物管理优化门诊抗菌药物比例13%达标，住院抗菌药物使用率54.5%达标。通过专项整治，头孢甲肟、头孢西丁钠等重点品种用量得到有效控制，医师基本做到根据指证用药。

科室质控体系完善各科室均已成立结构合理、分工明确的质控小组，以科室主任为第一负责人。病理科、针灸科、老年科等科室质控记录完整真实可追踪，较以往有显著进步。

职能科室履职提升