2025年医疗卫生机构病历管理手册

2025年医疗卫生机构病历管理手册第1章病历管理基础与规范1.1病历管理的基本概念与重要性1.2病历管理的法律法规与标准1.3病历管理的组织与职责划分1.4病历管理的信息化建设要求第2章病历的收集与整理2.1病历的收集流程与时间要求2.2病历的整理方法与标准2.3病历的归档与存储管理2.4病历的借阅与调阅规定第3章病历的书写与规范3.1病历书写的规范要求3.2病历书写的基本格式与内容3.3病历书写中的常见问题与纠正3.4病历书写质量的检查与评估第4章病历的审核与修订4.1病历审核的流程与职责4.2病历修订的依据与权限4.3病历修订的记录与归档4.4病历修订的监督与反馈机制第5章病历的查阅与使用5.1病历查阅的权限与流程5.2病历查阅的记录与管理5.3病历查阅的保密与安全规定5.4病历查阅的使用规范与限制第6章病历的销毁与处置6.1病历销毁的条件与程序6.2病历销毁的审批与记录6.3病历销毁的监督与审计6.4病历销毁的法律依据与合规性第7章病历管理的信息化与技术应用7.1病历管理系统的功能要求7.2病历管理系统的数据安全与隐私保护7.3病历管理系统的使用培训与维护7.4病历管理系统的监督与评估第8章病历管理的监督与考核8.1病历管理的监督机制与职责8.2病历管理的考核标准与评分方法8.3病历管理的奖惩制度与激励措施8.4病历管理的持续改进与优化机制第1章病历管理基础与规范一、病历管理的基本概念与重要性1.1病历管理的基本概念与重要性病历管理是指医疗机构在诊疗活动中，对患者医疗过程中的各种医疗记录进行系统、规范、连续的收集、整理、存储、使用和归档的全过程。病历是医疗活动中最直接、最全面、最真实、最具有法律效力的医疗资料，是医疗行为的“书面记录”和“法律依据”。在2025年医疗卫生机构病历管理手册中，病历管理被提升为医疗质量与安全管理的核心环节。根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及相关法律法规，病历管理不仅是医疗行为的延续，更是医疗质量控制、医疗责任追溯、医疗纠纷处理、医疗政策执行的重要依据。据国家卫生健康委员会统计，2023年全国医疗机构病历数量超过10亿份，其中电子病历占比超过80%。病历管理的规范化程度直接影响医疗行为的规范性、医疗质量的稳定性以及医疗资源的合理利用。病历管理的信息化水平，已成为衡量医疗机构现代化程度的重要指标。1.2病历管理的法律法规与标准病历管理的法律基础主要来源于《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《病历书写规范》《电子病历基本规范》等法律法规和标准。2025年版的《医疗机构病历管理手册》明确了病历管理的法律地位和责任主体。根据《病历书写规范》，病历书写应遵循“客观、真实、准确、完整、及时、规范”的原则，确保病历内容真实、完整、规范，符合医疗行为的客观记录。2025年版《电子病历基本规范》对电子病历的结构、内容、格式、存储、传输、使用等提出了具体要求。电子病历应具备可追溯性、可共享性、可审计性，确保病历信息的完整性、安全性与可查性。根据国家卫生健康委员会发布的《2025年医疗卫生机构病历管理重点工作安排》，2025年将全面推进电子病历系统建设，实现病历数据的互联互通和共享，提升医疗服务质量与效率。1.3病历管理的组织与职责划分病历管理是一项系统性、专业性极强的工作，需要多部门协同配合，形成高效、规范的管理机制。根据《医疗机构病历管理手册》，病历管理的组织体系主要包括以下几个层面：-医疗管理部门：负责病历管理的统筹规划、制度建设、人员培训、质量监控等；-临床科室：负责病历的书写、审核、归档及病历资料的整理；-信息技术部门：负责电子病历系统的建设、维护、数据安全与信息共享；-档案管理部门：负责病历的归档、保管、调阅及销毁工作；-法律与合规部门：负责病历管理的法律风险防控，确保病历符合法律法规要求。在职责划分上，各科室需明确病历书写责任，确保病历内容真实、完整、规范；信息技术部门需确保电子病历系统的稳定运行和数据安全；档案管理部门需确保病历资料的完整性和可追溯性。1.4病历管理的信息化建设要求2025年医疗卫生机构病历管理手册明确提出，病历管理的信息化建设是提升医疗服务质量、保障医疗安全、实现医疗数据共享的重要手段。根据《电子病历基本规范》，电子病历应具备以下基本要求：-结构规范：符合国家统一的病历格式标准，内容完整、层次清晰；-内容真实：病历内容应真实、客观，不得伪造、篡改或遗漏；-数据安全：病历数据应具备加密、权限控制、访问日志等功能，确保数据安全；-可追溯性：病历数据应具备可追溯性，包括书写时间、修改记录、审核记录等；-互联互通：电子病历系统应与医院信息系统（HIS）、电子健康档案（EHR）等系统互联互通，实现信息共享与业务协同。根据国家卫生健康委员会发布的《2025年医疗卫生机构信息化建设规划》，2025年将全面推广电子病历系统，实现病历数据的标准化、信息化和智能化管理。在信息化建设方面，2025年将重点推进以下工作：-建设统一的电子病历系统，实现病历数据的集中管理；-推广病历书写电子化，提升病历书写效率；-建立病历数据共享机制，实现医疗数据的互联互通；-强化病历数据安全与隐私保护，确保患者信息安全。2025年医疗卫生机构病历管理手册明确了病历管理的基本概念、法律依据、组织体系、信息化建设要求等，旨在全面提升病历管理的规范性、信息化水平与法律合规性，为医疗质量与安全提供坚实保障。第2章病历的收集与整理一、病历的收集流程与时间要求2.1病历的收集流程与时间要求根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》的要求，病历的收集流程应遵循“以患者为中心、以病历为核心”的原则，确保病历资料的完整性、准确性与时效性。病历的收集应按照以下步骤进行：1.患者就诊流程：患者在医疗机构就诊时，应按照诊疗规范完成病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查等环节，形成完整的病历资料。根据《医疗机构病历管理规定》（国家卫生健康委员会，2025年版），医疗机构应确保患者在就诊过程中病历资料的完整性和连续性。2.病历归档时间：根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》规定，病历资料应在患者就诊结束后30日内完成收集、整理并归档。对于特殊病例（如危急重症、疑难病例），应按照《医疗机构病历管理规范》（2025年版）要求，及时完成病历资料的收集与归档，确保病历资料的及时性与完整性。4.病历收集责任：病历的收集工作应由医疗机构的病历管理员或临床科室负责人负责，确保病历资料的准确性和规范性。根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》规定，病历资料的收集应做到“三查”：查资料、查时间、查内容，确保病历资料的完整性与规范性。二、病历的整理方法与标准2.2病历的整理方法与标准病历的整理应按照《2025年医疗卫生机构病历管理手册》中规定的标准化流程进行，确保病历资料的规范性、完整性和可追溯性。病历整理工作主要包括以下几个方面：1.病历资料的分类整理：根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》要求，病历资料应按照《病历分类标准》（2025年版）进行分类，主要包括门诊病历、住院病历、特殊病例病历、死亡病例病历等。病历资料的分类应依据病历内容、诊疗过程、病情严重程度等因素进行合理归类。2.病历资料的标准化整理：病历整理应遵循《病历书写规范》（2025年版）的要求，确保病历内容的准确性、规范性与完整性。病历整理应包括病历首页、病程记录、医嘱记录、检查记录、检验报告、手术记录、护理记录等部分内容的整理与归档。3.病历资料的电子化管理：根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》规定，病历资料应逐步实现电子化管理。病历整理应按照《电子病历应用管理规范》（2025年版）的要求，确保电子病历的完整性、准确性与可追溯性。病历电子化管理应遵循“数据采集—数据审核—数据存储—数据共享”的流程，确保病历资料的可查性与可追溯性。4.病历整理的时间要求：根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》规定，病历整理应在患者就诊结束后30日内完成。对于特殊病例或复杂病例，应按照《医疗机构病历管理规范》（2025年版）要求，及时完成病历整理与归档工作。三、病历的归档与存储管理2.3病历的归档与存储管理病历的归档与存储管理是病历管理的重要环节，应按照《2025年医疗卫生机构病历管理手册》要求，确保病历资料的长期保存与安全存储。病历归档与存储管理主要包括以下几个方面：1.病历归档的分类与存储：根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》规定，病历应按照《病历归档标准》（2025年版）进行分类归档。病历归档应按照病历类型（如门诊病历、住院病历、特殊病例病历等）、病历内容、病历时间等因素进行分类，确保病历资料的有序管理。2.病历存储的环境要求：根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》规定，病历存储应符合《病历存储环境标准》（2025年版）的要求，确保病历资料在存储过程中不受损。病历存储应采用干燥、通风、恒温的环境，避免潮湿、高温、阳光直射等不利因素，确保病历资料的长期保存。3.病历存储的信息化管理：根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》规定，病历存储应逐步实现信息化管理。病历存储应按照《电子病历应用管理规范》（2025年版）的要求，建立电子病历数据库，实现病历资料的数字化存储与管理。病历存储应遵循“数据安全—数据共享—数据追溯”的原则，确保病历资料的安全性与可追溯性。4.病历存储的权限管理：根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》规定，病历存储应建立严格的权限管理制度，确保病历资料的访问与使用符合《医疗机构病历管理规范》（2025年版）的要求。病历存储应设置访问权限，确保病历资料的保密性与安全性，防止未经授权的人员访问或篡改病历资料。四、病历的借阅与调阅规定2.4病历的借阅与调阅规定根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》的要求，病历的借阅与调阅应遵循“安全、规范、高效”的原则，确保病历资料的合理使用与安全管理。病历的借阅与调阅规定主要包括以下几个方面：1.病历借阅的权限管理：根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》规定，病历的借阅权限应由医疗机构的病历管理员或相关科室负责人负责管理。病历的借阅应按照《医疗机构病历管理规范》（2025年版）的要求，确保借阅的合法性与规范性。2.病历借阅的流程与时间要求：根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》规定，病历的借阅应遵循“申请—审批—借阅—归还”的流程。病历借阅应由借阅人填写《病历借阅申请表》，经科室负责人审批后，由病历管理员办理借阅手续。病历借阅应按照《病历借阅管理规定》（2025年版）的要求，确保病历借阅的时效性与安全性。3.病历调阅的权限与范围：根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》规定，病历的调阅权限应由医疗机构的病历管理员或相关科室负责人负责管理。病历调阅应按照《医疗机构病历管理规范》（2025年版）的要求，确保调阅的合法性与规范性。病历调阅应遵循“调阅申请—审批—调阅—归还”的流程，确保病历调阅的可追溯性与安全性。4.病历调阅的存储与保密要求：根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》规定，病历调阅应遵循《病历调阅管理规定》（2025年版）的要求，确保病历调阅的保密性与安全性。病历调阅应严格遵守病历资料的保密制度，未经允许不得擅自复制、传播病历资料。病历调阅应设置调阅权限，确保病历资料的使用符合《医疗机构病历管理规范》（2025年版）的要求。病历的收集、整理、归档、存储与借阅均应按照《2025年医疗卫生机构病历管理手册》的要求，确保病历资料的完整性、准确性与安全性。医疗机构应建立健全病历管理机制，提升病历管理的规范化、信息化与标准化水平，为患者提供高质量的医疗服务。第3章病历的书写与规范一、病历书写的规范要求3.1病历书写的规范要求病历书写是医疗质量管理和医疗行为规范化的重要组成部分，是医疗活动中记录患者诊疗过程、病情变化和诊疗效果的重要依据。根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》的要求，病历书写需遵循以下规范：1.书写规范：病历应使用中文、医学术语，书写应规范、清晰、准确，字迹应端正，避免涂改。病历书写应使用统一的病历格式，包括病历首页、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、病程记录等。2.内容完整：病历内容应完整、真实、客观，不得遗漏重要信息。病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、病程记录等部分，确保信息完整、逻辑清晰。3.时间顺序：病历书写应按时间顺序进行，从患者入院、诊断、治疗到出院、随访等各阶段均需记录，确保时间连续性和完整性。4.客观真实：病历内容应基于客观事实，不得主观臆断或夸大病情。病历应真实反映患者病情变化、诊疗过程和治疗效果，避免虚假记录。5.格式统一：病历应使用统一的格式，包括病历首页、病历记录页、病历摘要等，确保格式统一、内容一致。6.签字与审核：病历书写完成后，应由医生签名并由科主任审核签字，确保病历的真实性与准确性。根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》规定，病历书写应严格遵循《病历书写基本规范》（国家卫生健康委员会，2023年版），并结合医疗机构实际，制定符合本机构特点的病历书写制度。3.2病历书写的基本格式与内容病历的基本格式包括以下几个部分：1.病历首页：包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、病案号）、科室、住院时间、医生签名、审核人签名等。2.主诉：患者就诊的主要症状、持续时间、部位、性质、严重程度等。应简明扼要，突出主要问题。3.现病史：详细描述患者当前的疾病症状、发病过程、发展情况、诊疗经过等。应包括症状出现的时间、持续时间、加重或缓解因素、伴随症状等。4.既往史：包括患者既往的疾病史、手术史、外伤史、传染病史、过敏史等。5.个人史：包括患者的出生地、居住地、职业、婚姻状况、生活习惯、嗜好等。6.家族史：包括家族中是否有遗传病史、重大疾病史等。7.体格检查：包括一般情况、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、头颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等检查结果。8.辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、心电图等检查结果，应注明检查时间、检查项目、结果及意义。9.诊断：根据临床表现和检查结果，做出明确的诊断，包括初步诊断和最终诊断。10.治疗措施：包括治疗方案、用药名称、剂量、疗程、治疗效果等。11.病程记录：记录患者病情变化、治疗过程、疗效评估、医嘱调整等。12.病历摘要：简要概括病历内容，用于病历归档和查阅。根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》要求，病历书写应遵循《病历书写基本规范》（国家卫生健康委员会，2023年版），并结合医疗机构实际，制定符合本机构特点的病历书写制度。3.3病历书写中的常见问题与纠正病历书写中常见的问题包括：1.内容不完整：病历内容缺失关键信息，如主诉不明确、现病史不详细、诊断不明确等。2.书写不规范：字迹潦草、术语不规范、病历格式不统一等。3.时间顺序混乱：病历书写未按时间顺序进行，导致信息不连续、逻辑不清。4.主观臆断：病历中存在主观判断，如对病情的判断不客观，或对治疗方案的建议缺乏依据。5.遗漏重要信息：如未记录患者过敏史、既往手术史、重要检查结果等。6.病历签名不规范：医生签名不规范，未按要求签名或审核人未签名。7.病历修改不规范：病历修改未按要求进行，如未标注修改日期、修改人等。根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》规定，病历书写应严格遵循《病历书写基本规范》（国家卫生健康委员会，2023年版），并结合医疗机构实际，制定符合本机构特点的病历书写制度。医疗机构应定期对病历书写情况进行检查，发现问题及时纠正，确保病历书写质量。3.4病历书写质量的检查与评估病历书写质量的检查与评估是医疗质量管理的重要环节，旨在确保病历内容真实、准确、完整、规范。根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》要求，病历书写质量的检查与评估应包括以下内容：1.病历内容完整性检查：检查病历是否完整，是否包含主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、病程记录等部分。2.病历书写规范性检查：检查病历书写是否规范，包括字迹是否清晰、术语使用是否正确、格式是否统一等。3.病历时间顺序检查：检查病历是否按时间顺序书写，是否连续、完整。4.病历客观性检查：检查病历内容是否客观，是否基于客观事实，避免主观臆断。5.病历真实性检查：检查病历内容是否真实，是否存在虚假记录。6.病历审核与签名检查：检查病历是否由医生签名并由科主任审核签名，确保病历真实、准确。7.病历修改与修订检查：检查病历修改是否符合规定，是否标注修改日期、修改人等。8.病历归档与查阅检查：检查病历是否按规定归档，是否便于查阅。根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》规定，医疗机构应建立病历书写质量检查制度，定期对病历书写情况进行评估，发现问题及时纠正，确保病历书写质量，提升医疗服务质量。病历书写是医疗质量管理和医疗行为规范化的重要组成部分，应严格遵循《病历书写基本规范》（国家卫生健康委员会，2023年版），并结合医疗机构实际，制定符合本机构特点的病历书写制度。通过规范病历书写，提高病历质量，保障医疗安全，促进医疗服务质量的提升。第4章病历的审核与修订一、病历审核的流程与职责4.1病历审核的流程与职责病历审核是医疗卫生机构规范诊疗行为、保障医疗质量与安全的重要环节。根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》，病历审核应遵循“分级审核、多级把关、动态监控”的原则，确保病历内容真实、完整、准确、规范。病历审核的流程通常包括以下几个阶段：1.初审：由病历书写人员在完成病历书写后，进行初步审核，确保病历内容符合基本规范，无明显错误或遗漏。2.复审：由具有执业资格的医疗专业技术人员进行复核，重点审核病历内容的科学性、规范性及完整性，确保诊断、治疗、检查等环节符合临床指南和诊疗规范。3.终审：由医院病案管理部门或医疗质量管理部门组织的终审，由科室负责人、医务科、护理部等多部门协同参与，确保病历内容符合医院整体质量管理要求。病历审核的职责主要包括以下内容：-确保病历内容真实、完整、准确、规范；-检查病历书写格式是否符合规定；-评估诊疗过程是否符合临床指南和诊疗规范；-发现病历中存在的问题，提出修改建议或意见；-对病历质量进行持续跟踪和改进。根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》规定，病历审核应纳入医院医疗质量管理体系，建立“审核—反馈—整改—再审”的闭环机制，确保病历质量持续提升。二、病历修订的依据与权限4.2病历修订的依据与权限病历修订是指对已审核通过的病历内容进行修改、补充或修正的行为。修订的依据主要包括：-诊疗过程的变更：如诊断、治疗方案、检查项目、用药剂量等发生变更；-信息的补充：如新增的检查报告、影像资料、病理报告等；-数据的修正：如误写、误录或数据错误的修正；-医疗行为的调整：如手术方式、麻醉方式、护理措施等的调整；-管理要求的更新：如根据国家政策、诊疗指南或医院管理要求的调整。病历修订的权限应明确，根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》，病历修订权限分为以下几类：1.科室内部修订：由主治医师或以上职称医师在诊疗过程中发现病历内容有误或需补充时，可进行修订，但需经科室负责人审核。2.医院层面修订：如因医疗质量改进、诊疗规范更新或医疗事故处理等需要，由医院病案管理部门组织修订，并由相关科室负责人签字确认。3.上级医院或第三方机构修订：如因医疗技术发展、新药使用、新诊疗方案等，由上级医院或第三方机构提出修订建议，经医院审核后实施。病历修订应遵循“谁书写、谁负责”的原则，确保修订内容的可追溯性，同时需保留修订记录，以备查阅和追溯。三、病历修订的记录与归档4.3病历修订的记录与归档病历修订的记录是确保病历信息可追溯、可查的重要依据。根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》，病历修订应做到“有据可查、有据可依”。病历修订记录主要包括以下内容：-修订时间：修订的具体时间，记录修订人、审核人、审批人等信息；-修订内容：详细说明修订的病历内容及修改原因；-修订依据：引用的诊疗规范、临床指南、医院管理要求等；-修订结果：修订后病历的完整性和准确性；-修订审批：修订是否经过科室负责人、医务科、护理部等多部门的审核与批准。病历修订记录应按照医院病历管理规范进行归档，通常采用电子病历系统进行管理，确保数据的完整性、安全性和可追溯性。病历修订记录应与原始病历一并保存，保存期限一般不少于30年，以备医疗纠纷、质量评估或审计查阅。四、病历修订的监督与反馈机制4.4病历修订的监督与反馈机制病历修订的监督与反馈机制是确保病历质量持续改进的重要保障。根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》，病历修订应纳入医院医疗质量管理体系，建立“监督—反馈—改进”的闭环机制。病历修订的监督机制主要包括以下方面：1.内部监督：医院病案管理部门、医务科、护理部等部门定期对病历修订情况进行检查，确保修订内容符合规范，修订记录完整。2.外部监督：医院可接受上级卫生行政部门、医疗质量监控机构或第三方机构的监督，对病历修订过程进行抽查和评估。3.反馈机制：病历修订后，应由修订人、审核人、审批人共同反馈修订内容，确保修订内容的准确性和合理性。同时，修订结果应通过医院信息系统进行记录，便于后续查阅和追溯。病历修订的反馈机制应建立在“问题导向”基础上，对修订过程中发现的问题进行分析，提出改进措施，优化修订流程，提升病历质量。病历审核与修订是保障医疗质量与安全的重要环节，应遵循规范流程、明确职责、完善记录、强化监督，确保病历内容真实、准确、完整，为医疗质量的持续改进提供坚实保障。第5章病历的查阅与使用一、病历查阅的权限与流程5.1病历查阅的权限与流程根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》要求，病历查阅权限实行分级管理，确保医疗信息安全与患者权益保障。查阅权限依据医务人员职务等级、诊疗权限及患者身份进行划分，具体权限如下：-一级权限：主治医师及以上职称医务人员，可查阅所有病历资料，包括电子病历、纸质病历及影像资料等。其查阅权限涵盖病历的完整内容及相关诊疗记录。-二级权限：副主任医师、主任医师及具有相应诊疗权限的医师，可查阅部分病历资料，如门诊病历、住院病历的特定部分，且需经上级医师审核后方可查阅。-三级权限：住院医师、实习医师等，仅限于查阅与自身职责相关的病历资料，如病程记录、医嘱记录等，且需经带教医师或上级医师指导后方可查阅。病历查阅流程遵循“先申请、后审批、再查阅”原则，具体流程如下：1.申请：查阅人员需填写《病历查阅申请表》，并注明查阅目的、时间、地点及所需病历类型。2.审批：申请经科室负责人审核后，提交至医务科或病历管理部门，由相关责任人审批。3.查阅：审批通过后，查阅人员可进入病历室或电子病历系统进行查阅，查阅过程中需遵守相关保密规定。根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》规定，病历查阅需在指定时间范围内进行，且不得擅自复制、外传病历资料。查阅后，需在《病历查阅登记本》上签字确认，并归档保存。5.2病历查阅的记录与管理5.2病历查阅的记录与管理病历查阅的记录与管理是保障病历信息完整性和可追溯性的关键环节。根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》，病历查阅过程需建立完整的查阅记录，确保查阅行为可追溯、可审计。1.查阅记录内容-查阅人信息：包括姓名、职务、科室、申请时间等。-查阅内容：具体查阅的病历类型、编号、页码、内容摘要等。-查阅时间：查阅的具体时间、地点及操作方式（如纸质或电子）。-查阅结果：查阅后是否满足查阅需求，是否需进一步补充资料。2.查阅记录管理-电子病历系统：病历查阅记录应保存于电子病历系统中，确保数据可追溯。-纸质病历管理：纸质病历查阅记录应按时间顺序归档，保存期不少于10年。-查阅登记本：病历查阅登记本由病历管理员统一管理，确保记录完整、准确。根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》规定，病历查阅记录需由查阅人、审批人及病历管理员三方签字确认，确保责任明确、流程可追溯。5.3病历查阅的保密与安全规定5.3病历查阅的保密与安全规定病历作为医疗活动中的重要信息，其保密性和安全性至关重要。根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》，病历查阅需严格遵守保密与安全规定，确保患者隐私和医疗数据不被泄露。1.保密原则-患者隐私保护：病历中涉及患者身份、诊断、治疗、检查结果等信息，必须严格保密，不得外泄。-查阅权限限制：查阅权限仅限于授权人员，未经授权不得擅自查阅或复制病历资料。2.安全措施-数据加密：电子病历系统应采用加密技术，确保病历数据在传输和存储过程中的安全性。-访问控制：病历查阅权限应通过系统权限管理实现，确保不同等级的权限对应不同的操作权限。-操作日志：系统应记录所有病历查阅操作日志，包括操作时间、操作人员、操作内容等，确保可追溯。3.违规处理-违规查阅：对违规查阅病历的行为，将依据《医疗卫生机构病历管理手册》相关规定进行处理，包括但不限于警告、通报批评、暂停执业资格等。-责任追究：若因病历查阅不当导致信息泄露或患者权益受损，相关责任人将承担相应责任。根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》规定，病历查阅必须严格遵守保密与安全规定，确保病历信息的安全性和完整性。5.4病历查阅的使用规范与限制5.4病历查阅的使用规范与限制病历查阅的使用规范与限制是保障医疗质量与患者权益的重要措施。根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》，病历查阅需遵循一定的使用规范，确保病历信息的合理使用，避免滥用或误用。1.使用规范-合法使用：病历查阅必须用于医疗行为，不得用于其他非医疗用途，如商业用途、学术研究等。-合理使用：查阅病历应基于实际医疗需要，不得擅自复制、外传或用于非医疗目的。-规范操作：查阅病历时，应按照病历管理流程进行，不得擅自更改病历内容或删除病历信息。2.使用限制-禁止查阅：未经患者同意，不得查阅其病历，尤其是涉及隐私信息的部分。-禁止复制：不得擅自复制病历内容，包括纸质或电子病历。-禁止外传：不得将病历资料外传，包括通过网络、邮件等方式传递病历信息。3.使用监督与考核-监督机制：病历查阅过程应接受医院内部监督，确保查阅行为符合规定。-考核机制：病历查阅的合规性纳入医务人员绩效考核，违规行为将影响其职称评定和执业资格。根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》规定，病历查阅必须严格遵守使用规范与限制，确保病历信息的合法、合理、安全使用。第6章病历的销毁与处置一、病历销毁的条件与程序6.1病历销毁的条件与程序病历的销毁是医疗卫生机构在完成医疗活动后，根据法律法规和管理规范，将不再需要使用的病历资料进行永久性处置的过程。根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》，病历销毁需遵循以下条件与程序：1.病历状态确定：病历在完成归档、整理、归档后，方可进入销毁流程。根据《医疗机构病历管理规定》，病历应按照医疗行为的性质、诊疗过程的完整性、保存期限等因素进行分类管理。2.销毁依据：根据《医疗废物管理条例》及《医疗机构病历管理规定》，病历销毁需满足以下条件：-病历已按规定归档并完成电子归档；-病历保存期限已届满；-病历内容已不再需要继续保存；-病历涉及患者隐私、医疗安全、法律合规等特殊情况，需经相关管理部门批准后方可销毁。3.销毁程序：-审批流程：病历销毁需由科室负责人、医务部门、档案管理部门及分管院长共同审批，确保销毁程序的合法性和合规性；-销毁方式：病历销毁可采用物理销毁（如焚烧、粉碎）或电子销毁（如数据清除、删除），但需确保数据不可恢复；-销毁记录：销毁过程需由两名以上人员共同监督，并填写《病历销毁登记表》，记录销毁时间、销毁方式、销毁人、审核人等信息；-归档与备案：销毁后的病历资料应按规定归档，并由档案管理部门进行备案，确保销毁过程可追溯。4.销毁后管理：销毁后的病历资料应统一存放于专用销毁专用库房，并由专人负责管理，确保销毁过程的保密性和安全性。二、病历销毁的审批与记录6.2病历销毁的审批与记录病历销毁的审批与记录是确保销毁过程合法、合规、可追溯的重要环节。根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》，病历销毁需遵循以下规定：1.审批权限：病历销毁需由科室负责人、医务部门、档案管理部门及分管院长共同审批，确保审批程序的严谨性；-科室负责人：负责病历的归档与销毁决策；-医务部门：负责医疗行为的合规性审核；-档案管理部门：负责病历的归档与销毁流程管理；-分管院长：负责审批的最终决策。2.审批内容：-病历是否已归档；-病历是否已过保存期限；-病历是否涉及患者隐私或法律合规问题；-是否有其他特殊要求或审批意见。3.记录要求：-审批过程需填写《病历销毁审批表》，记录审批人、审批时间、审批意见等；-审批表需由科室负责人、医务部门、档案管理部门及分管院长签字确认；-审批表应存档备查，确保销毁过程可追溯。三、病历销毁的监督与审计6.3病历销毁的监督与审计病历销毁的监督与审计是确保病历销毁过程合法、合规、安全的重要保障。根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》，病历销毁需接受以下监督与审计：1.内部监督：-档案管理部门：负责监督病历销毁流程的执行情况，确保销毁程序符合规定；-纪检监察部门：对病历销毁过程进行监督，防止滥用职权或违规操作；-信息化管理部门：对电子病历销毁过程进行监控，确保数据安全。2.外部审计：-卫生行政部门：定期对医疗机构的病历销毁情况进行审计，确保销毁流程符合国家法律法规；-第三方审计机构：对医疗机构的病历销毁过程进行独立审计，确保销毁过程的合规性与透明度。3.监督与审计内容：-病历销毁的审批流程是否完整；-病历销毁方式是否符合规定；-病历销毁记录是否完整、准确；-病历销毁后的归档与备案是否符合要求。四、病历销毁的法律依据与合规性6.4病历销毁的法律依据与合规性病历销毁的法律依据主要来源于《中华人民共和国医疗废物管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历电子归档与管理规范》等法律法规。根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》，病历销毁需符合以下法律依据与合规性要求：1.法律依据：-《中华人民共和国医疗废物管理条例》：规定了医疗废物的分类、收集、运输、处置及监督管理要求；-《医疗机构病历管理规定》：明确了病历的保存期限、销毁条件及销毁程序；-《病历电子归档与管理规范》：规定了电子病历的归档、销毁及数据安全要求。2.合规性要求：-病历销毁必须符合国家法律法规及卫生行政部门的管理要求；-病历销毁过程需确保数据安全，防止信息泄露；-病历销毁后，需建立销毁记录并存档备查，确保可追溯；-病历销毁需经审批，确保程序合法、合规。3.数据与专业引用：-根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》，病历销毁的保存期限一般为患者诊疗终结后30年；-根据《医疗机构病历管理规定》，病历销毁需遵循“先归档、后销毁”的原则；-根据《医疗废物管理条例》，医疗废物的销毁方式应符合国家规定的处理标准；-根据《病历电子归档与管理规范》，电子病历销毁需确保数据不可恢复，防止信息泄露。病历销毁是医疗卫生机构管理的重要环节，必须严格遵循法律法规和管理规范，确保病历销毁的合法性、合规性与安全性。通过科学的审批流程、严格的监督机制和完善的记录管理，确保病历销毁过程的透明、可追溯，保障医疗安全与患者隐私。第7章病历管理的信息化与技术应用一、病历管理系统的功能要求7.1病历管理系统的功能要求随着医疗信息化的不断推进，病历管理系统的功能要求日益复杂且多样化。根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》的要求，病历管理系统需具备以下核心功能，以确保病历的完整性、准确性、可追溯性和可共享性。1.1病历录入与管理功能病历管理系统应支持多种病历类型（如门诊病历、住院病历、手术病历等）的录入、修改、删除与归档。系统需具备标准化的病历模板，确保病历内容符合国家医疗质量标准和临床规范。同时，系统应支持电子签名功能，确保病历的法律效力和责任可追溯。1.2病历查询与检索功能系统应提供高效的病历查询与检索功能，支持按患者信息、疾病名称、诊断日期、诊疗过程等多维度进行搜索。系统应支持关键词检索、模糊匹配、条件筛选等功能，以提高病历查找的效率和准确性。1.3病历共享与协作功能根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》要求，病历管理系统应支持多机构间病历的共享与协作，确保医疗信息的互联互通。系统应具备权限管理功能，确保不同角色的用户（如医生、护士、药师、管理人员）能够根据其职责访问相应的病历信息。1.4病历版本控制与历史记录功能系统需支持病历的版本控制，确保每次修改都有记录，并可追溯到历史版本。同时，系统应提供病历的完整历史记录功能，便于在诊疗过程中进行回溯和复核。1.5病历归档与调阅功能病历管理系统应具备完善的病历归档机制，确保病历在诊疗结束后能够及时归档，并支持按时间、科室、患者等条件进行调阅。同时，系统应支持电子病历的长期存储，确保病历信息的持久性与可访问性。二、病历管理系统的数据安全与隐私保护7.2病历管理系统的数据安全与隐私保护根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》的要求，病历管理系统的数据安全与隐私保护是保障医疗信息安全的重要环节。系统需符合国家相关法律法规，如《个人信息保护法》《网络安全法》等，并采取多项技术手段保障数据安全。2.1数据加密与传输安全系统应采用先进的数据加密技术，如AES-256或国密算法，确保病历数据在存储和传输过程中的安全性。同时，系统应支持、SSL/TLS等安全协议，确保数据在传输过程中的完整性与保密性。2.2用户权限管理与访问控制系统应具备严格的用户权限管理机制，确保不同角色的用户只能访问其权限范围内的病历信息。系统应支持基于角色的访问控制（RBAC），并结合多因素认证（MFA）机制，防止非法访问与数据泄露。2.3数据备份与恢复机制系统应具备完善的数据备份与恢复机制，确保在数据丢失或系统故障时能够快速恢复。系统应支持定期备份，并提供数据恢复功能，确保病历信息的完整性与可用性。2.4安全审计与日志记录系统应记录所有用户操作行为，包括病历的修改、删除、调阅等，并进行安全审计。系统应提供详细的日志记录功能，便于在发生安全事件时进行追溯与分析。三、病历管理系统的使用培训与维护7.3病历管理系统的使用培训与维护根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》的要求，病历管理系统的使用培训与维护是确保系统有效运行的关键环节。系统不仅要具备良好的功能，还需具备完善的培训机制与维护体系。3.1使用培训系统投入使用前，应组织针对医护人员的系统使用培训，内容包括系统操作流程、病历录入规范、数据安全注意事项等。培训应由具备专业知识的人员进行，确保医护人员能够熟练使用系统，提高病历管理的效率与准确性。3.2系统维护与升级系统需定期进行维护，包括软件更新、硬件检查、系统性能优化等。同时，系统应具备自动升级功能，确保系统始终运行在最新版本，以适应不断变化的医疗管理需求。维护工作应由专人负责，并建立维护记录与问题反馈机制。3.3系统故障处理与支持系统在运行过程中可能出现故障，需建立快速响应机制，确保在发生故障时能够及时处理。系统应提供技术支持与故障排除指南，确保医护人员在遇到问题时能够及时获得帮助。四、病历管理系统的监督与评估7.4病历管理系统的监督与评估根据《2025年医疗卫生机构病历管理手册》的要求，病历管理系统的监督与评估是确保系统有效运行的重要保障。系统需通过持续的监督与评估，确保其功能、安全性和使用效果符合医疗管理标准。4.1系统运行监督系统运行过程中，需建立监督机制，包括系统使用情况的监控、数据完整性检查、系统性能评估等。监督内容应涵盖系统运行稳定性、数据准确性、用户操作规范性等方面，确保系统持续发挥预期功能。4.2系统评估与改进系统应定期进行评估，评估内容包括系统功能是否满足需求、数据安全性是否达标、用户满意度等。评估结果应作为系统优化与改进的依据，确保系统不断适应医疗管理的发展需求。4.3系统绩效考核系统运行绩效应纳入医疗机构的绩效考核体系，评估指标包括病历管理效率、数据准确率、系统使用率等。绩效考核结果应作为医疗机构资源配置与人员考核的重要依据。病历管理系统的信息化与技术应用是提升医疗质量、保障患者安全的重要手段。通过功能完善、安全可靠、培训有效、监督到位的系统建设，能够全面提升医疗卫生机构的病历管理水平，为2025年医疗卫生机构病历管理手册的实施提供坚实支撑。第8章病历管理的监督与考核一、病历管理的监督机制与职责8.1病历管理的监督机制与职责病历管理是医疗质量控制的重要环节，其监督机制需建立在科学、系统、持续的基础上，以确保医疗行为的规范性与准确性。2025年医疗卫生机构病历管理手册明确提出，病历管理监督应涵盖全生命周期，从病历的采集、整理、归档到使用全过程，形成闭环管理。监督机制应由多部门协同推进，包括医院管理部门、医务科、护理部、信息科、审计科等，形成横向联动、纵向贯通的监督网络。根据《医疗机构病历管理规定》（国家卫生健康委员会令第12号），病历管理监督应遵循“分级管理、分类监督、动态跟踪”的原则。具体而言，监督机制应包括以下几个方面：1.制度监督：依据《医院病历管理规范》和《病历书写基本规范》，对病历书写、归档、保管等环节进行制度性检查，确保执行标准统一、流程规范。2.过程监督：对病历的采集、整理、归