肝硬化门静脉高压症诊疗共识解读核心要点

（2025版）肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识核心要点解读精准诊疗，守护生命防线目录第一章第二章第三章诊断标准更新风险分层与预测筛查与监测建议目录第四章第五章第六章治疗干预策略关键更新要点共识总结与临床应用诊断标准更新1.非侵入性检查应用通过测量肝脏硬度（LSM）评估门静脉高压程度，具有无创、可重复性高的特点，尤其适用于肝硬化患者的动态监测，结合血小板计数可提高诊断准确性。瞬时弹性成像技术作为新兴无创检查手段，能更精准量化肝脏纤维化程度和门静脉压力，尤其适用于肥胖或腹水患者，弥补超声弹性成像的局限性。磁共振弹性成像当LSM值处于临界范围（15-25kPa）时，血小板计数可作为重要补充指标，两者联合诊断临床意义门静脉高压（CSPH）的特异性达85%以上。血小板计数联合分析失代偿临床表现明确将大量腹水、静脉曲张破裂出血或严重肝性脑病列为诊断必备条件，反映门静脉高压已进展至失代偿期肝硬化阶段。影像学侧支循环证据通过超声/CT/MRI检测到门体侧支循环形成（如脐静脉再通、脾肾分流），是门静脉高压的直接解剖学证据。内镜静脉曲张确认食管胃底静脉曲张的内镜下分级（如日本分类标准）被纳入核心诊断依据，强调红色征与曲张静脉直径的评估价值。量化阈值标准LSM>25kPa为独立诊断标准；LSM20-25kPa需血小板<150×10⁹/L；LSM15-20kPa需血小板<110×10⁹/L，提供客观量化指标。CSPH诊断条件明确筛查频率分层无静脉曲张者每2-3年复查；轻度曲张者每1-2年复查；失代偿患者需立即复查并每年随访，体现风险分层管理理念。操作技术规范要求采用高清电子内镜系统，记录曲张静脉位置、形态、色泽及出血征象，推荐使用标准化分级报告模板。治疗决策关联内镜发现中重度曲张（如F2/F3级）或红色征阳性时，需同步评估是否需要预防性套扎或药物干预。内镜诊断方法风险分层与预测2.静脉曲张程度内镜下观察食管胃底静脉曲张的直径、形态和红色征是评估出血风险的关键指标，直径>5mm、呈串珠状或结节状以及存在红色征者出血风险显著增加。肝功能分级Child-Pugh分级和MELD评分可反映肝脏储备功能，Child-PughC级或MELD评分>15分患者出血后死亡率明显升高，需作为风险分层的重要依据。门静脉压力梯度肝静脉压力梯度(HVPG)≥12mmHg是静脉曲张出血的阈值，压力梯度每增加1mmHg，出血风险相应上升，动态监测有助于预测首次出血和再出血风险。010203出血风险因素识别Child-Pugh评分系统通过评估血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹水和肝性脑病五个指标，将肝功能分为A-C三级，能有效预测患者短期生存率和出血后预后。包含血清肌酐、胆红素和INR三个客观指标，特别适用于终末期肝病患者预后评估，对等待肝移植患者的优先级排序具有重要价值。整合了MELD评分与血清钠浓度，提高了对肝硬化患者3个月死亡率的预测准确性，尤其适用于低钠血症患者的风险评估。结合患者年龄、休克程度、伴随疾病、内镜下诊断和近期出血征象，可量化评估住院期间死亡风险，指导临床决策。MELD评分模型终末期肝病模型急性静脉曲张出血的Rockall评分预后评估工具使用分级逻辑清晰：Child-Pugh通过5项核心指标量化评估肝功能，总分5-15分对应A/B/C三级，直观反映病情严重程度。预后预测价值：A级1年生存率>95%，C级骤降至<50%，分级结果直接影响治疗方案选择。指标互补性：胆红素代谢+白蛋白合成+凝血功能+并发症（腹水/脑病）多维度覆盖肝脏核心功能。临床操作性强：每项指标采用明确数值阈值（如INR1.7/2.3），减少主观判断差异。特殊人群注意：儿童肝性脑病表现异于成人，酒精性肝硬化更易出现腹水，需个性化评估。动态监测意义：定期Child-Pugh复评可追踪肝功能变化趋势，早干预失代偿风险。分级指标1分标准2分标准3分标准总胆红素(μmol/L)<3434-51>51白蛋白(g/L)>3528-35<28凝血酶原时间(INR)<1.71.7-2.3>2.3腹水无或少量中等量顽固性肝性脑病无1-2级3-4级高风险患者分层策略筛查与监测建议3.内镜分层应用规则精准分层提高筛查效率：根据肝脏硬度测量（LSM）和血小板计数结果，将患者分为不同风险层级，避免低风险患者接受不必要的内镜检查，同时确保高风险患者得到及时干预。非侵入性检查的优先性：对于LSM<20kPa且血小板计数>150×10⁹/L的低风险患者，推荐采用非侵入性监测（如LSM和血小板计数年度复查），显著减少医疗资源消耗和患者不适。高风险患者的强制筛查：LSM≥20kPa或血小板计数≤150×10⁹/L的患者必须接受内镜检查，以早期识别临床显著门静脉高压（CSPH）和静脉曲张，降低出血风险。123每2-3年复查内镜，结合年度LSM和血小板计数监测，确保病情稳定。无静脉曲张的代偿期患者缩短至每1-2年复查内镜，重点评估红色征等出血高危因素。轻度静脉曲张的代偿期患者一旦出现腹水、肝性脑病等失代偿表现，无论既往内镜结果如何，均需立即复查内镜以重新评估风险。失代偿事件触发复查监测频率优化VS低风险患者以社区医院随访为主，通过标准化LSM和血小板检测实现广泛覆盖，减轻三级医院压力。高风险患者集中至具备内镜治疗和多学科团队的医疗中心，确保出血急救和二级预防的及时性。技术替代方案在资源匮乏地区，优先推广瞬时弹性成像技术（如FibroScan）替代部分内镜筛查，结合血小板计数实现初步风险分层。对无法耐受内镜的患者，采用CT或MRI门静脉成像间接评估侧支循环，作为补充手段。分层配置医疗资源资源优化原则治疗干预策略4.一级病人管理对于首次出血或低风险患者，首选生长抑素及其类似物（如奥曲肽）联合血管活性药物（如特利加压素），通过收缩内脏血管降低门静脉压力，控制急性出血。药物治疗优先在出血24-48小时内完成急诊胃镜检查，明确出血部位后行套扎术（食管静脉曲张）或组织胶注射术（胃底静脉曲张），同时评估再出血风险。内镜评估与干预常规使用头孢曲松钠等广谱抗生素，预防细菌感染和自发性腹膜炎，减少肝性脑病等并发症的发生。预防性抗生素应用第二季度第一季度第四季度第三季度联合治疗策略介入治疗评估营养与循环支持并发症监测对中高风险再出血患者，采用药物（非选择性β受体阻滞剂如普萘洛尔）联合内镜治疗（序贯套扎或硬化剂注射）的长期二级预防方案。对于药物和内镜治疗失败者，评估经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）的可行性，需综合考虑肝功能Child-Pugh分级及肝性脑病风险。维持血红蛋白>7g/dl，补充白蛋白纠正低蛋白血症，限制钠盐摄入以控制腹水，同时给予高热量易消化饮食。密切观察肝性脑病、肾功能不全等并发症，定期检测血氨、电解质及凝血功能，必要时使用乳果糖或利福昔明降低血氨。二级病人管理多学科团队决策针对反复出血或终末期肝病患者，由肝病科、外科、介入科共同评估手术（如门奇静脉断流术）或肝移植的适应证。对无法耐受根治性治疗者，以姑息性止血（如气囊压迫术）和症状管理为主，重点控制疼痛、腹水及感染。建立个体化随访方案，包括每3-6个月胃镜复查静脉曲张程度、肝功能监测及病因治疗（如抗病毒、戒酒等）。终末期支持治疗长期随访计划三级病人管理关键更新要点5.取消HVPG常规诊断因肝静脉压力梯度（HVPG）操作复杂且费用高，新版共识不再推荐其作为常规诊断手段，转而采用更便捷的非侵入性检查方法。LSM结合血小板计数通过瞬时弹性成像或磁共振弹性成像测量肝脏硬度（LSM），当LSM>25kPa，或LSM20-25kPa且血小板<150×10⁹/L，或LSM15-20kPa且血小板<110×10⁹/L时，可诊断临床显著门静脉高压（CSPH）。影像学侧支循环证据超声、CT或MRI显示门体侧支循环形成（如食管胃底静脉曲张、脾肾分流等）可作为独立诊断依据。诊断标准更改诊断标准更改出现静脉曲张破裂出血、大量腹水或严重肝性脑病等肝硬化失代偿表现时，直接确诊CSPH。失代偿事件纳入标准内镜下发现食管/胃底静脉曲张（无论是否出血）均被列为CSPH的核心诊断标准之一。内镜诊断权重提升瞬时弹性成像（如FibroScan）和磁共振弹性成像成为LSM测量的首选方法，其重复性好且能动态监测门脉压力变化。弹性成像技术主导血小板减少（<150×10⁹/L）与LSM值联合分析显著提高CSPH诊断特异性，尤其适用于代偿期肝硬化患者。血小板计数联合模型LSM<20kPa且血小板>150×10⁹/L者可免于内镜筛查，但需每年复查LSM及血小板；不符合条件者必须接受内镜评估。无创筛查分层管理多排CT门静脉三维重建和动态增强MRI可精准显示侧支循环范围，为TIPS术前规划提供解剖学依据。影像学评估升级非侵入技术进展治疗禁忌与选择非选择性β受体阻滞剂（NSBB）禁用于哮喘、严重心脏传导阻滞、窦性心动过缓患者，此类人群应改用内镜套扎（EVL）。NSBB禁忌证明确代偿期肝硬化无CSPH者（一级）仅需病因治疗（如抗病毒）和生活方式干预，使用NSBB可能加速肝纤维化进展。一级患者禁用NSBB三级患者（CSPH伴静脉曲张）行TIPS会显著增加肝性脑病风险，仅作为药物/内镜治疗失败后的挽救性措施。TIPS限制更严格共识总结与临床应用6.核心推荐总结非侵入性检查优先：共识强调瞬时弹性成像或磁共振弹性成像结合血小板计数作为诊断临床意义门静脉高压（CSPH）的首选方法，其准确性高且可重复性强，显著减少内镜筛查的医疗负担。分层预防策略：明确区分一级（无静脉曲张）、二级（CSPH无曲张）和三级（合并曲张）患者的干预措施，一级患者禁用非选择性β受体阻滞剂（NSBB），二级患者可考虑NSBB预防失代偿，三级患者需病因治疗联合NSBB或内镜套扎术（EVL）。预后评估标准化：终末期肝病模型（MELD）评分被确立为急性出血患者6周病死率的客观预测工具，指导临床决策和医患沟通，优化资源分配。01超声/CT/MRI发现门体侧支循环后需内镜确认静脉曲张，内镜医师需结合影像学结果评估出血风险，制定个体化套扎或硬化治疗方案。影像与内镜协同02经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）需由肝病科评估肝功能储备，介入放射科操作，术后共同监测肝静脉压力梯度（HVPG）及肝性脑病风险。肝病与介入团队联合03急性出血期需急诊内镜止血，重症团队负责血流动力学稳定，使用特利加压素或生长抑素降低门脉压力，预防多器官功能障碍。急诊与重症监护配合04药师需调整NSBB剂量以实现HVPG达标（下降≥20%或<12mmHg），营养师制定低钠高蛋白饮食方案，纠正营养不良并减少腹水。药学与营养支持多学科协作要点内镜筛查个体化LSM<20kPa且血小板