亚洲专家共识：胃癌腹膜转移联合治疗指南

20252025腹腔内常温与全身联合治疗胃癌腹膜转移的亚洲专家共识胃癌腹膜转移的诊疗新突破目录第一章第二章第三章共识背景与概述诊断评估流程NIPS适应证标准目录第四章第五章第六章治疗方案实施并发症预防与管理转化手术与术后治疗共识背景与概述1.腹膜转移预后最差:腹膜转移患者中位生存期仅4.5个月，5年生存率低至2%，显著低于腹膜后淋巴转移（6个月/5%）和其他转移类型（12个月/15%）。高发且难治:腹膜转移在晚期胃癌中发病率达20%，超过50%的T3/T4期患者术后发生，反映其作为主要治疗瓶颈的临床地位。治疗突破有限:即使采用CRS+HIPEC等综合治疗，多数患者中位OS仍不足24个月，凸显现有疗法对腹膜转移的局限性。早期干预关键:术前/术中诊断率仅20%，结合超过50%的术后转移率，提示需强化早期检测手段以改善预后。胃癌腹膜转移流行病学特征共识制定方法与专家团队循证医学与Delphi法结合：共识基于最新临床研究数据，采用国际通行的Delphi法进行多轮专家投票，确保建议的科学性与实用性。参与专家涵盖胃肠外科、肿瘤内科、病理学及影像学等多学科领域，确保诊疗策略的全面性。修订与更新依据：本共识是对2017版防治共识的修订，新增腹腔热灌注化疗（HIPEC）、免疫治疗等前沿技术评估，并整合腹膜癌指数（PCI）分级系统等标准化评估工具。中国临床实践痛点聚焦：针对我国早期胃癌检出率低（仅20%）、腹膜转移并发症（如恶性腹水、肠梗阻）处理不规范等问题，提出本土化解决方案。共识目的与适用范围明确胃癌腹膜转移的定义、分类及高危因素，统一诊断标准（如腹腔镜探查联合细胞学检测），为临床医师提供从预防到晚期姑息治疗的全程管理框架。规范诊疗流程适用于进展期胃癌患者，尤其针对不可切除病例的转化治疗（如全身化疗联合腹腔灌注），强调多学科协作（MDT）模式下的精准干预，以延长生存期并改善生活质量。指导个体化治疗诊断评估流程2.重点关注持续性腹痛、腹胀及不明原因体重下降等非特异性症状，这些表现可能提示腹膜转移进展，需结合其他检查综合判断。症状学评估腹腔穿刺发现血性腹水或腹水中CEA>5ng/mL、CA19-9>37U/mL时高度怀疑恶性腹水，需进一步行细胞学检查确认肿瘤细胞存在。腹水检测标准动态监测CEA、CA19-9和CA125的联合变化，当两项以上标志物持续升高超过正常值2倍时，应启动腹膜转移专项检查流程。肿瘤标志物组合通过腹腔镜或手术获取的腹膜活检组织，经免疫组化证实为胃腺癌来源，且伴有腹膜间皮细胞破坏和纤维蛋白沉积等特征性改变。病理确诊依据临床诊断标准增强CT关键征象评估腹膜增厚>5mm、大网膜饼状改变、肠系膜密度增高及不明原因腹水等典型表现，多层螺旋CT对大于1cm的腹膜结节检出率可达70%。FDG摄取SUVmax>2.5的腹膜病灶具有诊断价值，但对弥漫性粟粒样转移敏感性不足，需结合解剖影像综合判断。通过动态观察腹膜血流灌注异常区域，可提高3-5mm微小转移灶的检出率，尤其适用于肝被膜和膈肌转移评估。扩散加权成像(DWI)显示腹膜高信号区，ADC值<1.0×10-3mm2/s提示转移可能，对盆腔腹膜评估优于CT。PET-CT代谢特点超声造影应用MRI特殊序列影像学评估技术输入标题标准操作流程探查指征对影像学阴性但肿瘤标志物持续升高、或原发灶为低分化/印戒细胞癌等高风险患者，推荐行诊断性腹腔镜评估腹膜癌指数(PCI)。严格把握气腹压力(≤12mmHg)，术后24小时内监测皮下气肿和肩部放射痛等症状，必要时行胸片排除气胸。至少取3处可疑病灶送检，优先选择膈肌、盆腔和肠系膜根部等转移好发部位，活检组织需满足5mm以上以保证病理准确性。采用三孔法系统探查14个腹膜分区，记录结节大小、分布及融合程度，同时留取腹水或冲洗液进行细胞学检测。并发症防控活检规范腹腔镜探查应用NIPS适应证标准3.患者筛选条件适用于胃癌伴腹膜转移但无远处器官（如肝、肺）转移的患者，病灶需局限于腹腔内，且腹膜癌指数（PCI）评分可控。腹膜转移局限通过NIPS治疗可能使原本无法手术的病例转化为可切除状态，需评估原发灶与转移灶的生物学行为及治疗反应。潜在可切除性患者需具备足够的体能状态（如ECOG评分≤2），能耐受腹腔内化疗联合全身化疗的副作用，包括骨髓抑制、胃肠道反应等。全身状况良好明确腹膜转移范围通过腹腔镜直观评估腹膜播散程度，精确计算PCI评分，为NIPS治疗决策提供依据，避免开腹手术的创伤。同步腹腔灌洗细胞学检查术中采集腹腔灌洗液进行细胞学检测，提高微小转移灶的检出率，辅助诊断隐匿性腹膜转移。评估原发灶可切除性探查肿瘤是否侵犯周围脏器（如胰腺、结肠），判断能否通过转化治疗后实现根治性切除。植入腹腔化疗港在确认腹膜转移后，同步完成腹腔化疗港植入，为后续腹腔内药物灌注建立通道，确保治疗精准性。腹腔镜探查适应证免疫治疗增效对PD-L1阳性或微卫星不稳定（MSI-H）患者，可联合免疫检查点抑制剂（如纳武利尤单抗），增强抗肿瘤免疫应答。静脉化疗基础需联合全身化疗（如奥沙利铂+替吉奥方案）以控制原发灶及潜在血行转移，与腹腔化疗形成协同效应。靶向治疗补充针对HER2阳性胃癌患者，可联合曲妥珠单抗等靶向药物，提升整体治疗效果，但需密切监测心脏毒性。全身联合治疗适应证治疗方案实施4.NIPS操作规范标准化流程确保疗效：建立腹腔化疗输液港植入的标准化操作流程，包括术前影像评估、术中腹腔镜探查确认腹膜转移范围、输液港精准放置等技术细节，确保药物在腹腔内均匀分布。严格无菌管理降低感染风险：制定灌注通道维护、药物配置及灌注过程中的无菌操作规范，明确术后导管护理要求，减少腹腔感染和粘连等并发症。动态监测优化治疗：通过定期影像学评估（如PET-CT）和腹腔镜二次探查，实时监测腹膜病灶退缩情况，为调整治疗方案提供客观依据。腹腔灌注药物标准紫杉醇剂量推荐30-50mg/m²（溶于1.5-2L生理盐水），灌注时间30-60分钟，温度维持37±1℃，每周1次，连续6-8周为一疗程。全身化疗方案SOX（奥沙利铂+替吉奥）或FLOT（多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）方案优先，剂量需根据患者体表面积及耐受性个体化调整。免疫治疗联合潜力对PD-L1阳性患者可考虑联合帕博利珠单抗等免疫检查点抑制剂，但需警惕腹腔免疫相关不良反应（如肠穿孔）。药物选择与剂量方案时序与协同机制同步联合增强疗效：腹腔灌注与静脉化疗同步进行（间隔≤24小时），利用腹腔药物高浓度直接杀伤腹膜病灶，同时全身化疗控制远处微转移。分阶段策略：对于高肿瘤负荷患者，可先进行2-3周期全身化疗缩小原发灶，再引入NIPS治疗腹膜转移，降低治疗毒性。要点一要点二个体化调整原则剂量调整依据：根据患者ECOG评分、骨髓储备功能及治疗反应动态调整，如出现Ⅲ级以上骨髓抑制时优先减量全身化疗药物。生物标志物指导：通过腹腔灌洗液ctDNA检测或腹膜活检组织HER2状态分析，筛选可能从靶向治疗（如曲妥珠单抗）中获益的患者。全身化疗联合策略并发症预防与管理5.肾功能损伤铂类药物（如顺铂）经肾脏代谢，可能诱发肾小管损伤，表现为肌酐升高，需水化利尿并避免肾毒性药物联用。腹腔感染HIPEC或腹腔灌注后可能因操作或药物刺激引发腹腔感染，表现为发热、腹痛及白细胞升高，需及时抗生素干预。肠粘连/梗阻化疗药物或手术创伤导致腹膜炎症反应，形成纤维粘连，严重时可引起机械性肠梗阻，需影像学评估后决定是否手术松解。骨髓抑制全身化疗（如奥沙利铂联合替吉奥）易引起白细胞、血小板减少，增加感染及出血风险，需定期监测血常规并给予G-CSF支持。常见并发症类型预防性措施HIPEC置管及灌注过程需无菌管理，术前预防性使用抗生素，降低腹腔感染风险。严格无菌操作术后尽早启动肠内营养（如短肽制剂），维持肠道屏障功能，减少肠源性感染及粘连发生。早期肠内营养根据患者体表面积、肾功能调整化疗药物剂量（如紫杉醇腹腔灌注量），避免过量导致的骨髓或神经毒性。药物剂量个体化立即采集腹水培养，经验性使用广谱抗生素（如碳青霉烯类），必要时引流脓液。腹腔感染处理禁食、胃肠减压，静脉营养支持，若72小时无缓解需手术探查解除梗阻。急性肠梗阻干预IV级粒细胞缺乏时启用隔离防护，输注血小板或红细胞，联合抗生素预防败血症。骨髓抑制抢救紫杉醇灌注期间出现过敏（如皮疹、休克），立即停用并静脉注射肾上腺素及糖皮质激素。过敏反应应对应急处理流程转化手术与术后治疗6.腹膜转移程度评估转化手术适用于腹膜癌指数（PCI）≤12且经NIPS治疗后腹膜转移灶显著缩小的患者，需通过腹腔镜二次探查确认无进展性播散。胃原发肿瘤需满足R0切除标准，且无远处不可切除转移（如肝、肺孤立转移灶需同步评估局部治疗可行性）。患者ECOG评分≤1，肝肾功能及骨髓储备功能良好，能够耐受联合脏器切除及扩大淋巴结清扫。原发灶可切除性全身状态耐受性转化手术指征腹膜减瘤术（CRS）要求彻底切除肉眼可见的腹膜转移灶，重点处理盆腔、膈下、肠系膜根部等高发区域，达到CC-0/1（完全或近乎完全减瘤）标准。建议采用顺铂（50-75mg/m²）或紫杉醇（60mg/m²）在42-43℃下灌注60-90分钟，需监测核心体温及血流动力学稳定性。对于全胃切除患者，推荐Roux-en-Y吻合以减少反流性食管炎；保留幽门的胃部分切除需评估残胃功能及排空障碍风险。D2淋巴结清扫为基准，对可疑转移的腹主动脉旁淋巴结（No.16a2/b1）需行冰冻病理指导扩大清扫决策。术中腹腔热灌注化疗（HIPEC）消化道重建技术术中淋巴结清扫范围手术技术要点术后腹腔治疗策略早期腹腔化疗（EPIC）：术后1-7天内开始5-FU（650mg/m²）或奥沙利铂（100mg/m²）腹腔灌注，每