（2024版）腹腔镜脾部分切除术中国专家共识

腹腔镜脾部分切除术中国专家共识(2024版)微创手术的规范与创新目录第一章第二章第三章引言与共识概述脾脏解剖与生理功能LPS适应证与禁忌证目录第四章第五章第六章术前评估与准备手术技术关键步骤围手术期管理与并发症防治引言与共识概述1.0102脾脏功能重要性脾脏是人体最大的免疫器官，兼具储血、造血、清除衰老血细胞及免疫应答功能，近年研究还发现其具有内分泌功能，功能完整性对机体免疫平衡至关重要。全脾切除的局限性传统全脾切除术虽能治疗脾脏疾病，但术后易导致免疫功能下降、荚膜菌感染风险增加等并发症，促使临床探索功能保留性手术。微创技术的进步腹腔镜技术的成熟与设备完善，为脾部分切除术（LPS）提供了技术基础，使其成为根治病变同时保留脾功能的理想选择。国内实践需求LPS在国内逐渐普及，但适应证选择、技术规范等缺乏统一标准，亟需共识指导以提升手术安全性和疗效。多学科协作价值共识的制定整合了血液科、微创外科等多领域专家意见，确保临床决策的科学性与全面性。030405共识制定背景与意义Delphi法结合循证医学通过3轮专家函询与专题讨论，对争议条款投票表决（共识度≥80%通过），确保结论的权威性。文献系统检索覆盖PubMed、Embase、Cochrane及中文数据库（CNKI、万方），纳入2000-2023年临床研究（RCT、队列研究等）。GRADE证据分级参照牛津循证医学中心标准，对证据质量与推荐强度分级，增强共识的科学性。临床经验整合在文献证据基础上，结合国内专家实践经验，形成兼具国际前沿与本土适用性的共识。证据级别与制定方法适用于各级医院开展LPS的临床医师，涵盖手术适应证、围术期管理等全流程指导。目标人群推荐由具备腹腔镜脾切除及胰腺手术经验的固定团队实施，初期需遵循学习曲线由易到难开展。技术门槛要求复杂病例需联合血液科等学科讨论，确保治疗方案最优，优先保障治疗效果与患者安全。多学科协作（MDT）由中华医学会外科学分会脾功能与脾脏外科学组等权威机构牵头，凝聚全国专家智慧，代表国内最高水平。共识权威性适用范围与专家团队脾脏解剖与生理功能2.左上腹定位脾脏位于腹腔左上方，深居肋弓后方，与左侧第9-11肋对应，其长轴与第10肋平行，正常状态下体表不可触及。多器官毗邻脏面与胃大弯、左肾及胰尾紧密相邻，膈面紧贴膈肌，下方通过膈结肠韧带与结肠左曲连接，形成复杂的解剖关系网络。韧带固定系统由胃脾韧带、脾肾韧带、膈脾韧带和脾结肠韧带共同固定，其中胃脾韧带内含胃短血管，脾肾韧带包裹胰尾及脾血管。位置变异因素脾下垂或脾大时可能移位至肋缘下，腹腔占位病变可推挤脾脏改变位置，需通过影像学精确定位。01020304解剖位置与毗邻关系生理功能及保留重要性白髓含大量淋巴细胞参与体液免疫，产生IgM和调理素，切除后易发生爆发性感染（OPSI综合征）。免疫防御中枢红髓中的巨噬细胞可清除衰老红细胞、疟原虫等病原体，维持血液质量，部分切除后需监测血小板异常升高。血液过滤功能脾脏是儿童外周免疫器官发育关键，部分切除应至少保留1/3正常脾组织以保证免疫功能。儿童免疫发育最新研究发现脾脏通过收缩素调控红细胞储存释放，参与急性贫血的代偿过程。微循环调控机制肿瘤免疫新认识代谢调节功能再生医学突破脾脏滤泡树突状细胞可呈递肿瘤抗原，在PD-1/PD-L1免疫治疗中起调控作用。证实脾脏参与铁代谢循环，其巨噬细胞可回收利用血红蛋白铁元素。动物实验显示保留50%脾组织可完全再生，但人类脾再生能力仍存在争议。脾脏功能研究新进展LPS适应证与禁忌证3.脾良性肿瘤包括脾血管瘤、脾淋巴管瘤等局限性良性病变，通过LPS可完整切除病灶同时保留健康脾组织。术前需通过增强CT/MRI明确肿瘤边界，术中采用超声刀等精细止血设备操作。脾囊肿直径超过5cm的寄生虫性或先天性囊肿引发症状时适用，需完整剥离囊壁并保留30%以上脾体积。术后需定期超声监测残余脾代偿情况，预防复发。局限性脾外伤Ⅰ-Ⅱ级脾破裂（被膜下血肿或浅表裂伤）且脾门血管完整者，优先选择缝合修补或部分切除。术中需快速判断损伤范围，术后严格卧床避免二次出血。适应证范围如恶性淋巴瘤累及全脾或脾结核弥漫性钙化，需行全脾切除。部分切除可能导致病灶残留或术后大出血风险增加。弥漫性脾病变包括血友病、重度血小板减少未纠正者，术中难以控制创面渗血，易发生腹腔内出血并发症。严重凝血功能障碍脾门区血管迂曲扩张明显者，部分切除易引发难以控制的术野出血，建议联合门奇断流术处理。门静脉高压合并重度脾亢如心肺功能不全、多器官衰竭等，腹腔镜气腹可能加重循环呼吸负担，需优先稳定基础疾病。全身状况无法耐受手术禁忌证详解儿童患者优先考虑LPS以保留免疫功能，需确保残余脾门血管血供充足。术后需接种肺炎球菌疫苗，密切监测爆发性感染风险。血液系统疾病患者如遗传性球形红细胞增多症，需术前评估骨髓造血功能。残余脾脏需平衡溶血控制与免疫保护，术后可能出现血小板反跳性增高。肝硬化患者需综合评估门静脉压力及肝功能分级，保留1/3脾体积以维持免疫功能。术后需预防门静脉血栓形成，监测肝性脑病征兆。010203特殊人群评估术前评估与准备4.团队协作规范建立固定配合的手术团队，包括主刀、一助、器械护士和麻醉师，团队成员需经过系统性腹腔镜技术培训，确保术中配合默契，降低操作风险。技术资质要求手术团队需具备常规开展腹腔镜脾切除及胰腺手术的经验，主刀医师应熟练掌握脾门血管解剖和腔镜下止血技术，建议由副主任医师以上职称者主导。学习曲线管理初期开展时应从简单病例入手，如局限性脾囊肿或良性肿瘤，逐步过渡到复杂病例，建议前20例手术由资深专家指导，完成技术过渡。手术团队组建要求01通过增强CT或MRI三维重建明确脾脏病变范围、血管走行及脾段分布，重点评估脾动静脉分支类型及脾门解剖变异，为手术入路选择提供依据。影像学精准评估02包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)及血栓弹力图检测，对血液病患者需额外评估骨髓造血功能状态。凝血功能全面筛查03采用心肺运动试验或动脉血气分析评估患者对气腹的耐受能力，尤其关注老年患者及合并心肺疾病者的心肺储备功能。心肺功能耐受性测试04通过核素脾显像或脾脏弹性超声检查评估拟保留脾段的血流灌注情况，确保术后保留脾段具备足够的免疫功能。残余脾功能预测术前评估内容规划多学科讨论(MDT)对于血液系统疾病患者，需联合血液科专家共同制定手术方案，明确脾切除指征及术后血小板管理策略，预防血栓或出血并发症。血液病专项评估外伤性脾破裂病例需与急诊科、影像科协作，动态评估出血量及血流动力学稳定性，明确是否具备保脾条件或需紧急中转手术。创伤救治协作疑似脾脏恶性肿瘤时，需联合病理科、肿瘤科进行术前穿刺或术中冰冻病理会诊，根据结果及时调整手术范围，确保肿瘤根治性原则。肿瘤性质判定手术技术关键步骤5.血管处理与阻断精准血管解剖是手术核心：脾门血管分支复杂，需通过术前影像（如CTA）明确脾叶、段血管走行，术中结合腹腔镜放大视野逐级分离目标血管，避免误伤邻近结构。选择性血管阻断技术：采用区域性血管结扎（如脾上极或下极血管束），通过缺血线界定切除范围，保留健康脾组织的血供，减少术中出血风险。术中超声辅助定位：对于深部血管或变异分支，实时超声可辅助确认血管走向及病灶边界，提升阻断准确性。缺血线引导切除沿血管阻断后形成的缺血分界线进行规则性切除，确保切缘距病灶至少1cm，同时保护残留脾脏的灌注区域。分层离断策略先处理浅表脾组织，再逐步深入至脾门区，避免一次性切割过深造成血管回缩或脾蒂损伤。钝锐结合分离技术使用超声刀或双极电凝逐步离断脾实质，保留脾被膜完整性，避免撕裂导致难以控制的出血。脾脏实质离断方法多模式止血联合应用：采用氩气刀、止血纱布及缝合技术处理创面，重点处理脾窦渗血，必要时局部喷洒生物蛋白胶封闭细小血管。残脾固定防扭转：将保留的脾组织与膈肌或侧腹壁缝合固定，避免术后因体位变动导致脾蒂扭转影响血供。残脾止血技术分块取出原则：将切除的脾组织装入标本袋后剪碎，经脐部或辅助切口取出，避免扩大切口造成额外创伤。病理检查规范：术中快速病理确认切缘阴性，术后完整标本送检以明确病变性质，指导后续治疗决策。标本处理与取出创面止血与标本处理围手术期管理与并发症防治6.出血控制术中若发生脾实质或血管出血，应立即采用双极电凝、超声刀或缝合止血，必要时使用止血材料（如明胶海绵）填压。对于脾门大血管出血，需迅速阻断脾动脉主干。邻近脏器保护精细分离脾周韧带时避免过度牵拉，防止胰尾、胃大弯及结肠脾曲损伤。发现胰腺损伤需立即修补并放置引流，术后监测淀粉酶水平。气腹相关并发症维持CO₂气腹压力≤12mmHg，出现皮下气肿时应检查Trocar密封性，严重纵隔气肿需立即排气并暂停手术。视野不清处理遇脾周粘连严重或出血影响视野时，可先控制脾动脉、增加吸引器冲洗，或中转开腹确保手术安全。01020304术中并发症应对中转全脾切除术策略当遇到难以控制的出血、脾门解剖变异致分离困难，或发现恶性肿瘤需扩大切除范围时，应及时中转开腹行全脾切除。中转指征判断中转前需建立有效静脉通路，备足血制品，扩大切口时注意保护肋间神经，优先处理脾蒂血管确保止血彻底。技术过渡要点术前需制定中转开腹的标准化流程，包括器械准备、麻醉深度调整及人员分工，缩短决策至实施时间（目标<10分钟）。团队协作预案血栓预防监测术后每日检测血小板计数，超过450×10⁹/L时启用低分子肝素，门静脉血栓筛查采用术后3天、1