全球念珠菌病诊断与管理指南概览

2025ECMM/ISHAM/ASM全球指南：念珠菌病的诊断和管理精准诊疗，科学防治目录第一章第二章第三章临床诊断要点传统诊断方法分子技术应用目录第四章第五章第六章影像学与特殊检查菌属鉴定与耐药监测治疗策略与药物临床诊断要点1.侵袭性念珠菌病临床表现念珠菌血症的核心特征：表现为发热、寒战等全身炎症反应，但缺乏特异性，易与其他感染混淆；血培养阳性是确诊金标准，但需注意采血量和培养次数对检出率的影响。播散性感染的器官特异性表现：肝脏/脾脏受累时出现右上腹痛、黄疸；中枢神经系统感染可表现为脑膜炎症状（头痛、颈强直）；皮肤播散时可见红斑、结节或脓疱，尤其在免疫功能低下患者中。黏膜与深部组织感染的差异：黏膜型（如鹅口疮、食管炎）以局部疼痛、假膜形成为典型，而深部感染（如肺炎、心内膜炎）常隐匿起病，需结合影像学与培养结果综合判断。详细询问近期抗生素使用、化疗史、糖尿病控制情况，以及是否存在持续发热、体重下降等全身症状。病史采集重点对念珠菌血症患者需重点检查心血管系统（心内膜炎杂音）、神经系统（脑膜刺激征）、皮肤（播散性皮损）及腹部（肝脾肿大）。体格检查策略长期中性粒细胞减少者若出现持续发热或右上腹痛，需高度怀疑慢性播散性念珠菌病（CDC），即使血培养阴性也应进一步排查。高危血液病患者的特殊关注高危患者筛查与体格检查肝脏/脾脏感染的影像学选择超声检查的局限性：操作者依赖性高，对早期微小脓肿敏感性不足，但可作为初步筛查手段。增强CT与MRI的优势：CT显示低密度脓肿伴环形强化；MRI（T2加权像高信号）对微小病变更敏感，尤其适用于中性粒细胞减少患者的CDC诊断。要点一要点二中枢神经系统感染的影像学价值MRI的不可替代性：可清晰显示脑膜炎（软脑膜增强）、脑脓肿（环形强化伴水肿）或脑室炎（室管膜强化）。PET/CT的争议性：虽能识别代谢活跃病灶，但辐射暴露大，目前仅推荐用于治疗反应监测或复杂病例的辅助评估。影像学排查慢性播散性感染传统诊断方法2.血培养标准与优化方案强烈推荐每次采集40-60mL血液，分装至2-3个血培养装置（每瓶20mL），以提高念珠菌血症检出率。血培养阳性率与采血量和培养瓶数量呈正相关，尤其对低浓度菌血症患者至关重要。成人采血量要求优先使用自动化连续监测系统（如BACTEC或BacT/ALERT），结合形态学观察（酵母样菌落）和生化鉴定（如API20CAUX）确认菌种，确保结果准确性。培养系统选择对于免疫功能低下或疑似慢性播散性念珠菌病（CDC）患者，建议延长培养时间至7天，并增加采样频率以覆盖间歇性菌血症可能。高危人群扩展方案染色方法选择对组织或体液样本（如脑脊液、支气管肺泡灌洗液）需联合光学增白剂（如CalcofluorWhite）或PAS染色，增强菌丝和假菌丝的可视化，快速区分念珠菌与其他病原体。直接镜检可弥补培养假阴性问题，尤其对已接受抗真菌治疗的患者，镜下发现典型酵母细胞或菌丝结构可提供早期诊断线索。强调样本新鲜处理（1小时内）和离心浓缩技术，提高镜检敏感性；对深部感染标本（如肝活检）需结合组织病理学（Grocott六胺银染色）确认侵袭性生长。镜检与培养互补操作规范直接显微镜检查技术多模态检测策略对疑似深部感染（如CDC、肺炎）的样本，需同步进行真菌培养、镜检和病理检查，肝脏或脾脏穿刺标本应优先采用无菌容器运送，避免污染。样本类型适配处理脑脊液需离心后取沉淀物接种于真菌培养基；组织样本需研磨匀浆后接种，并保留部分组织用于病理切片，以鉴别定植与侵袭性感染。特殊保存要求对分子检测备用样本（如PCR），需-80℃冷冻保存；体液样本若延迟处理需4℃暂存，但不超过24小时，以防真菌活性下降。组织与体液样本处理分子技术应用3.01MALDI-TOF质谱技术能够在数分钟内完成念珠菌属的精确鉴定，尤其适用于混合感染或耐药菌株（如耳念珠菌）的快速区分，显著缩短传统培养鉴定的时间。高效物种鉴定02强烈推荐用于培养分离物的物种鉴定，因其高灵敏度和特异性，可减少生化试验的繁琐步骤，提升实验室工作效率。临床实用性03该技术可结合数据库扩展，用于检测特定耐药标志物（如氟康唑耐药相关蛋白），辅助早期耐药性预警。耐药性筛查04虽然设备初始投入较高，但长期使用可降低单样本检测成本，尤其适合高样本量医疗机构。成本效益分析MALDI-TOF质谱快速鉴定输入标题混合感染鉴别疑难菌株解析当传统方法（如生化或质谱）无法明确鉴定时，推荐使用ITS或D1/D2区域测序，尤其适用于耳念珠菌等新兴耐药菌的精准分类。需注意测序结果可能受样本中宿主DNA干扰，且数据分析需专业生物信息学支持。全基因组测序（WGS）可用于医院内耐药菌株传播链的溯源，为感染控制提供分子流行病学依据。通过高通量测序可同时检测样本中多种念珠菌物种，解决传统培养法可能遗漏的共感染问题。技术局限性流行病学追踪测序技术物种识别对于念珠菌评分较高的患者（如中性粒细胞减少症），泛真菌PCR可作为早期筛查工具，但其阳性结果需结合临床评估以避免假阳性误导治疗。高危患者筛查在脑脊液或组织样本中，广谱PCR（如18SrRNA基因扩增）可提高诊断率，尤其适用于培养阴性的深部感染病例。侵入性样本检测实时PCR可快速检测常见耐药基因（如ERG11突变），指导唑类药物选择，但需验证其临床相关性。耐药基因检测中度推荐PCR与生物标志物（如BDG）联合使用，提升侵袭性念珠菌病的诊断特异性，减少单一方法的假阳性风险。多技术联用PCR检测辅助工具影像学与特殊检查4.慢性播散性感染影像评估增强CT/MRI优先选择：对于慢性播散性念珠菌病（CDC）累及肝脏、脾脏等实质器官的微脓肿，增强CT或MRI具有更高的分辨率，能清晰显示<5mm的病灶，其诊断敏感性显著优于超声检查。超声检查的局限性：虽然超声可用于CDC的初步筛查，但其检出率高度依赖操作者经验，且对微小病灶（尤其位于脾脏深部者）容易漏诊，仅推荐作为资源有限地区的替代方案。功能影像学的争议：[18F]-FDGPET/CT因辐射暴露量大且缺乏循证依据，未被常规推荐用于CDC诊断，仅考虑用于传统影像阴性但临床高度怀疑的复杂病例。MRI增强扫描的金标准血源性念珠菌脑膜脑炎（HCME）诊断中，MRI增强扫描可敏感检出脑实质脓肿、脑膜炎性强化及血管炎性改变，其特异性达90%以上，优于CT检查。脑脊液多模态检测除常规培养外，需同步进行脑脊液BDG检测（临界值>80pg/mL）和mNGS测序，三者联合可将诊断敏感性从单一培养的40%提升至85%。新生儿特殊注意事项新生儿HCME常见脑室炎表现，需增加矢状位MRI序列评估室管膜强化，同时避免腰椎穿刺导致脑疝风险。随访影像的必要性治疗期间每2周复查MRI以评估脓肿吸收情况，持续病灶扩大提示需调整抗真菌方案或手术引流。中枢神经系统感染诊断经食管超声心动图（TEE）首选：对于念珠菌性心内膜炎，TEE可检出<5mm的瓣膜赘生物，其敏感性（95%）远超经胸超声（TTE），尤其适用于人工瓣膜及二尖瓣病变评估。手术标本的微生物处理：手术切除的瓣膜或赘生物需立即送检，除常规培养外，应进行组织病理学检查（Grocott染色）和PCR扩增，以明确菌种及耐药基因。动态影像监测：初始治疗2周后重复TEE评估赘生物大小变化，若增大>10mm或出现瓣膜穿孔需紧急手术干预。010203心血管系统赘生物检测菌属鉴定与耐药监测5.MALDI-TOF质谱技术：强烈推荐用于培养分离物的快速物种鉴定，尤其适用于混合感染或耐药菌（如耳念珠菌）的鉴别，可在数分钟内完成高精度鉴定，显著缩短传统生化方法所需时间。测序技术：当常规方法无法明确菌种时，推荐使用ITS或D1/D2区测序进行确认，特别适用于新兴耐药菌株（如耳念珠菌复合体）的精准分型，为临床治疗提供分子水平依据。生色培养基应用：中度推荐使用CHROMagar等显色培养基进行念珠菌属的推定鉴定，通过菌落颜色差异初步区分白念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌等常见致病菌种。菌种鉴定方法选择所有侵袭性感染分离株均需采用国际认可的EUCAST或CLSI标准进行药敏试验，包括对氟康唑、伏立康唑、棘白菌素类和多烯类药物的敏感性检测，确保结果可比性。EUCAST/CLSI标准化操作需定期关注临床实验室标准协会发布的耐药折点更新，特别是针对耳念珠菌、光滑念珠菌等耐药率变化显著的菌种，避免使用过时标准导致误判。耐药折点动态更新实验室应建立严格的质量控制程序，包括使用ATCC标准菌株（如白念珠菌ATCC90028）进行每日质控，确保药敏结果的准确性和可重复性。质量控制体系建立对棘白菌素耐药的菌株需开展FKS基因突变检测，对唑类耐药菌株建议检测ERG11基因突变，为临床提供分子耐药机制依据。特殊表型检测药敏试验标准实施耐药率显著攀升:2018-2023年监测显示，超过40%的抗生素耐药率年均增长5%-15%，其中鲍曼不动杆菌耐药率高达65.3%，成为最严峻的耐药菌种。区域差异突出:东南亚和东地中海区域耐药率最高（达33%），非洲区域次之（20%），反映资源有限地区防控体系薄弱问题。儿童群体高危:报告特别强调耐药感染对儿童的威胁，结合2050年预测数据（可能造成3900万人死亡），凸显防控紧迫性。耐药菌株流行病学跟踪治疗策略与药物6.广谱高效性与安全性：棘白菌素类（如卡泊芬净、米卡芬净）通过抑制β-1,3-葡聚糖合成酶破坏真菌细胞壁，对大多数念珠菌属（包括光滑念珠菌）具有强效杀菌活性，且药物相互作用少，肝肾毒性低，尤其适用于血流动力学不稳定的重症患者。标准化给药方案：推荐卡泊芬净首剂70mg负荷剂量后50mg/d维持，米卡芬净100mg/d无需负荷剂量，需根据肝功能调整剂量，确保血药浓度达到有效治疗窗。耐药性管理：针对光滑念珠菌潜在的棘白菌素耐药风险，需结合体外药敏试验结果调整用药，必要时联合两性霉素B脂质体（LAmB）或氟胞嘧啶。一线棘白菌素类药物应用新型药物瑞扎芬净方案首周400mg负荷剂量后200mg每周一次静脉注射，其组织穿透性优于传统棘白菌素，在肝脏、脾脏等深部感染病灶中浓度更高。创新给药模式III期临床试验显示，瑞扎芬净治疗念珠菌血症第5天真菌清除率达77.4%，且ICU住院时长缩短21%，30天全因死亡率降低8.9%。临床优势数据肾功能不全者无需调整剂量，但需监测肝功能异常（如ALT升高）等潜在不良反应。特殊人群适用性基于感染部位的分层策略中枢神经系统感染：首选LAmB（3-5mg/kg/d）联合氟胞嘧啶（25mg/kgq6h），疗程4-6周，需通过脑脊液培养转阴及MRI病灶消退评估疗效。念珠菌性心内膜炎：初始LAmB联合氟胞嘧啶，并早期评估手术