免疫治疗相关性结肠炎个案护理报告

免疫治疗相关性结肠炎个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，58岁，退休工人，因“免疫治疗后腹泻伴腹痛5天，发热1天”于2024年3月10日入院。既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史及肠道疾病史。入院时体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重62kg（较1月前下降3kg），神志清楚但精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染及皮疹，弹性尚可，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，心率律齐，腹平软，左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃（约10次/分），肛周皮肤轻度发红，无破损渗液。（二）病史与治疗史患者2023年11月因“右肺腺癌（pT2aN1M0，IIB期）”行胸腔镜下右肺上叶切除术，术后恢复良好。2023年12月起行术后辅助化疗，方案为培美曲塞（500mg/m²，d1）联合顺铂（75mg/m²，d1-3），每21天1周期，共完成4周期，化疗期间无明显胃肠道不良反应，复查胸部CT提示无复发转移。2024年2月起改为帕博利珠单抗（200mg，d1）免疫治疗，每21天1周期，2024年3月5日完成第4周期后次日出现腹泻，初始每日3-4次稀糊状便，自行口服蒙脱石散无效，3月8日腹泻增至6-8次/日（稀水样便），伴左下腹阵发性疼痛，3月9日出现发热（最高38.5℃），遂来院就诊，门诊以“免疫治疗相关性结肠炎？”收入科。（三）临床表现评估专科症状方面，患者每日腹泻6-8次，稀水样便，每次量约100-150ml，无黏液及脓血；左下腹阵发性绞痛，疼痛数字评分法（NRS）评分5分；食欲显著下降，每日进食量仅为平时1/3，以流质食物为主，伴乏力、头晕，无口渴及尿少。全身状况上，患者精神萎靡，活动耐力下降，日常简单活动（如起身、行走10米）后即感乏力，休息后可缓解，无恶心呕吐、里急后重等其他不适。（四）辅助检查评估血常规（2024-03-10）：白细胞计数11.2×10⁹/L（正常4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞比例78%（正常50%-70%），淋巴细胞比例18%（正常20%-40%），血红蛋白125g/L（正常120-160g/L），血小板计数256×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。便常规+潜血（2024-03-10）：外观稀水样，白细胞（+），红细胞（-），潜血试验（+），无寄生虫卵。便培养+药敏（2024-03-10）：未见致病菌生长，无细菌敏感结果。炎症指标（2024-03-10）：C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常0-10mg/L），血沉（ESR）35mm/h（正常0-20mm/h）。生化检查（2024-03-10）：血清白蛋白34g/L（正常35-50g/L），血钾3.5mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠136mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯99mmol/L（正常96-108mmol/L），肝肾功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐、尿素氮）均正常。肠镜检查（2024-03-12）：进镜至回盲部，肠道准备欠佳，见较多稀水样便；直肠至乙状结肠黏膜弥漫性充血水肿，散在直径0.2-0.5cm糜烂灶及浅溃疡，表面覆少量黄白苔；降结肠、横结肠、升结肠黏膜轻度充血；回盲瓣及回肠末端黏膜大致正常。病理检查（2024-03-14，直肠黏膜活检）：黏膜慢性炎症，伴中性粒细胞、淋巴细胞浸润，隐窝脓肿形成，未见肿瘤细胞，符合免疫治疗相关性结肠炎病理表现。胸部CT（2024-03-11）：右肺术后改变，无复发转移灶，双肺无炎症表现。二、护理问题与诊断腹泻：与帕博利珠单抗免疫治疗导致肠道黏膜炎症反应、隐窝脓肿形成有关。证据：患者每日腹泻6-8次，稀水样便，肠镜提示直肠至乙状结肠黏膜充血水肿、糜烂及浅溃疡。急性疼痛（腹痛）：与肠道黏膜糜烂、溃疡刺激肠道平滑肌痉挛有关。证据：患者左下腹阵发性绞痛，NRS评分5分。营养失调：低于机体需要量：与腹泻导致营养吸收障碍、食欲下降引起摄入减少有关。证据：患者近1月体重下降3kg，血清白蛋白34g/L（低于正常），每日进食量仅为平时1/3。体温过高：与肠道炎症反应引发全身应激状态有关。证据：患者入院时体温37.8℃，既往1日最高体温38.5℃，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高。焦虑：与对免疫治疗不良反应预后担忧、腹泻腹痛导致身体不适有关。证据：患者精神萎靡，主动诉说“担心病好不了，影响后续抗癌治疗”，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。知识缺乏：缺乏免疫治疗相关性结肠炎的疾病知识、自我护理方法及用药注意事项。证据：患者询问“为什么打免疫针会拉肚子”“平时吃什么能不加重腹泻”。有皮肤完整性受损的风险：与频繁腹泻刺激肛周皮肤、粪便中消化酶损伤皮肤屏障有关。证据：患者每日腹泻6-8次，肛周皮肤已轻度发红。潜在并发症：电解质紊乱、肠道感染加重：与长期腹泻导致体液及电解质丢失、肠道黏膜屏障受损易继发感染有关。证据：患者腹泻次数多，目前血钾处于正常下限，肠道黏膜存在糜烂溃疡。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）腹泻控制：腹泻次数减少至3-4次/日，粪便性状由稀水样转为糊状，无黏液、脓血。疼痛缓解：腹痛NRS评分降至3分以下，发作频率减少。体温控制：体温降至36.0-37.2℃，且24小时内无复升。营养维持：体重无进一步下降，食欲改善，每日摄入500ml以上流质饮食，血清白蛋白水平稳定。焦虑缓解：患者主动沟通内心担忧，SAS评分降至60分以下。知识掌握：能说出免疫治疗相关性结肠炎的常见症状（腹泻、腹痛、发热）及2种应对措施（及时就医、遵医嘱用药）。皮肤保护：肛周皮肤发红减轻，无新增红肿、破损。并发症预防：电解质水平维持正常，无感染加重迹象（如腹泻骤增、脓血便、高热）。（二）长期护理目标（入院4-14天）腹泻恢复：排便次数1-2次/日，粪便为成形软便。疼痛消失：腹痛症状完全缓解，NRS评分维持0分。营养改善：体重增加0.5-1kg，食欲恢复至平时2/3以上，能正常进食软食，血清白蛋白升至35g/L以上。心理状态：SAS评分＜50分（正常范围），对疾病预后有信心，积极配合治疗。知识巩固：准确掌握肛周皮肤护理方法、饮食调整原则及出院后自我监测要点。皮肤完整：住院期间肛周皮肤保持完整，无红肿、破损、感染。无并发症：全程无电解质紊乱、肠道感染加重等并发症，顺利出院。四、护理过程与干预措施（一）腹泻护理干预病情监测：建立“腹泻专项护理记录单”，每4小时记录排便次数、性状、量、颜色及伴随症状（腹痛、发热等）；每日评估精神状态、皮肤弹性、尿量以判断脱水程度。入院第1天记录腹泻7次（稀水样，总量950ml），伴左下腹疼痛；第2天5次（糊状，总量600ml），腹痛减轻；第3天3次（糊状，总量400ml），无明显腹痛，达成短期目标。用药护理：遵医嘱给予蒙脱石散（3g口服，每日3次）保护肠道黏膜，双歧杆菌四联活菌片（0.5g口服，每日3次）调节菌群，指导患者用温水送服，与抗生素间隔2小时以上。因患者腹泻频繁、炎症指标高，3月11日起加用甲泼尼龙琥珀酸钠（40mg静脉滴注，每日1次）抑制炎症，用药前核对剂量浓度，输注时控制滴速（30滴/分），每日监测空腹血糖（入院1-3天血糖5.6-5.8mmol/L，均正常）。3月15日起甲泼尼龙逐渐减量（32mg/d→24mg/d→16mg/d→12mg/d口服），避免突然停药反跳，密切观察腹泻改善情况，及时反馈医生调整方案。饮食护理：急性期（入院1-2天）建议暂禁食，通过静脉补液减轻肠道负担；第3天腹泻减轻后改为流质饮食（米汤、稀藕粉），指导少量多次饮用（每次100-150ml，每日5-6次）；第5天过渡至半流质饮食（小米粥、软面条、蒸蛋羹），避免高纤维（芹菜、韭菜）、高糖（甜点）、辛辣刺激食物；第8天改为软食（软米饭、煮软蔬菜、鱼肉），每日5-6餐。每日记录摄入量，入院第3天患者摄入流质600ml，第5天半流质1200ml，第8天软食1800ml，食欲逐步恢复。液体管理：遵医嘱给予5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1.5g静脉滴注（每日1次），腹泻量＞800ml/d时增至1000ml/d。输液时观察有无心慌、腹胀，控制滴速（40-60滴/分），每日监测尿量（正常＞1500ml/d）。入院第1天尿量1300ml，补液调整后第2天起维持1500-1800ml/d，无脱水表现。（二）腹痛护理干预疼痛评估：每4小时用NRS评分评估腹痛程度，记录部位、性质、持续时间及诱发因素。入院第1天NRS评分5分，第2天4分，第3天2分，第5天0分，达成目标。舒适护理：指导患者卧床休息，取屈膝卧位减轻肠道牵拉痛；保持病房安静（温度22-24℃，湿度50-60%）；腹痛发作时护士陪伴，轻揉腹部（顺时针，力度适中），通过聊天、听轻音乐分散注意力。入院第1天腹痛发作时，经上述干预，持续时间缩短至1-2分钟。用药护理：遵医嘱给予颠茄片（10mg口服，必要时）解痉止痛，告知患者可能出现口干、面红等不良反应。指导患者NRS评分＞3分时服用，避免过量。入院期间仅第1天服用1次，30分钟后腹痛缓解（NRS评分3分），无明显不良反应。（三）营养支持护理营养评估：每日早餐后固定条件（时间、磅秤、衣物）测体重，每周2次监测血清白蛋白、血红蛋白等指标。入院第1天体重62kg，第7天62.3kg，第14天62.8kg；第7天血清白蛋白34.5g/L，第14天35.2g/L，恢复正常。饮食指导：制定个性化方案，每日蛋白质摄入1.2-1.5g/kg（约74-93g），增加鸡蛋、鱼肉、牛奶等优质蛋白；食用煮软的胡萝卜、冬瓜、苹果泥补充维生素；避免油腻食物。进食不足时，遵医嘱给予短肽型肠内营养粉（20g冲调100ml，每日2次），入院第5天起服用，无腹胀、腹泻加重。营养监测：观察乏力、头晕等症状，入院1-2天乏力明显，第5天减轻，第10天消失；通过沟通了解饮食喜好，调整种类（如提供多种粥品），提高进食积极性。（四）体温管理护理体温监测：每4小时测腋下体温，入院第1天37.8℃，下午升至38.2℃，第2天降至37.0℃，第3天起维持36.5-37.1℃。物理降温：体温＞38.0℃时温水擦浴（水温32-34℃），擦拭大血管处15-20分钟，避免心前区、腹部；擦浴后30分钟复测，入院第1天下午擦浴后降至37.5℃。指导患者每日饮水1500-2000ml促进散热。基础护理：保持皮肤清洁干燥，出汗后及时换床单衣物；鼓励卧床休息，减少耗氧量；每日开窗通风2次（每次30分钟），保持空气新鲜。因体温未超38.5℃，未使用退热药。（五）心理护理干预心理评估：入院时SAS评分65分（中度焦虑），每日沟通15-20分钟，观察表情、语气判断心理变化。心理支持：倾听患者担忧（如“担心影响肺癌治疗”），共情回应并解释疾病知识（病因、治疗、预后），用“类似患者恢复良好”的案例增强信心。入院第3天SAS评分58分，第7天48分，达成目标。家庭支持：沟通家属，鼓励其多陪伴、协助饮食及肛周护理，患者每日获家属陪伴2-3小时，情绪明显改善。（六）健康宣教实施内容制定：制作“免疫治疗相关性结肠炎健康宣教手册”，涵盖疾病知识、用药指导、饮食护理、肛周护理、自我监测、出院注意事项。方式实施：采用“一对一”宣教（每日10-15分钟），结合“反复讲解+提问反馈”（如让患者复述饮食禁忌），利用图片、视频辅助（如肛周护理视频）。入院第3天患者能说出常见症状及应对措施，第7天能演示肛周护理、掌握饮食原则。出院强化：出院前1天宣教重点（激素减量、饮食过渡、自我监测、复查时间），让患者及家属复述，确保掌握。（七）肛周皮肤保护护理清洁护理：指导患者排便后用38-40℃温水清洗肛周，避免肥皂、用力擦拭；清洗后用软毛巾拍干，保持干燥。保护护理：遵医嘱涂氧化锌软膏（每日3次，排便后、睡前），用无菌棉签轻柔涂抹。入院第1天肛周发红，第3天减轻，第5天消退，无破损。观察护理：每日观察肛周皮肤（颜色、红肿、破损），指导患者穿宽松棉质内裤，避免摩擦。（八）潜在并发症预防护理电解质监测：每3天复查血钾、血钠、血氯，观察低钾（乏力、腹胀）、低钠（恶心、嗜睡）症状。入院第1天血钾3.5mmol/L，第4天3.6mmol/L，第7天3.8mmol/L，第14天3.9mmol/L，全程正常。感染预防：严格无菌操作，病房每日含氯消毒，每周紫外线消毒；指导患者注意饮食卫生；观察感染加重迹象（腹泻骤增、脓血便、高热），入院期间无相关表现，便培养阴性。病情监测：每4小时测生命体征，观察意识、面色、腹部体征，及时发现肠道穿孔等严重并发症，入院期间病情平稳。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天（2024-03-10至2024-03-23），出院时达成全部目标：腹