耐药结核分枝杆菌肺炎个案护理报告

耐药结核分枝杆菌肺炎个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，48岁，已婚，农民，育有1子1女，家庭经济状况中等。因“咳嗽、咳痰伴低热、乏力3月余，加重伴胸闷1周”于202X年X月X日入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，自述近3个月体重下降5kg，日常活动后易出现气促，生活部分依赖家属协助。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳白色黏液痰，每日痰量约10-15ml，伴午后低热（体温波动于37.5-38.0℃）、夜间盗汗及全身乏力，自行口服“阿莫西林胶囊”“感冒灵颗粒”等药物1周，症状无缓解。1个月前当地卫生院行胸部X线检查示“右肺下叶炎症”，给予“头孢曲松钠”静脉滴注治疗10天，咳嗽、咳痰症状稍减轻，但低热、乏力持续存在。1周前患者上述症状加重，咳嗽频率增加，痰量增至20-30ml/日，部分痰液呈黄绿色，偶带血丝，同时出现活动后胸闷，夜间平卧时症状明显，需高枕卧位，遂至我院就诊，门诊以“肺部感染待查”收入呼吸内科。（三）既往史与个人史患者有2型糖尿病史5年，长期口服“二甲双胍片0.5gtid”“格列美脲片2mgqd”，未规律监测血糖，自述空腹血糖多在8-10mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，已戒烟3个月；饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次饮白酒约200ml，已戒酒1个月。无结核患者密切接触史，无粉尘、化学物质接触史。（四）体格检查体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg，身高172cm，体重50kg，BMI17.0kg/m²（低于正常范围）。神志清楚，精神差，消瘦体型，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，右侧胸廓呼吸动度稍减弱，语颤增强；双肺叩诊呈清音，右肺下叶可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.5%，血红蛋白115g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数210×10⁹/L。炎症指标：C反应蛋白（CRP）35.6mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.3ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。血糖相关：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.2%（正常参考值4.0%-6.5%）。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）42U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L，血肌酐86μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L）。痰检：痰涂片抗酸杆菌阳性（++）；痰培养检出结核分枝杆菌，药敏试验结果示对异烟肼（INH）、利福平（RFP）耐药，对利奈唑胺（LNZ）、莫西沙星（MXF）、乙胺丁醇（EMB）、吡嗪酰胺（PZA）敏感。胸部CT：右肺下叶见斑片状、条索状高密度影，内见直径约1.2cm的小空洞形成，洞壁欠光滑，周围伴少许渗出影；双肺门淋巴结无肿大，纵隔无移位，心包无积液，胸膜无增厚。心电图：窦性心律，心率92次/分，QT间期0.42秒（正常范围）。肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.3L（占预计值82%），第1秒用力呼气容积（FEV₁）1.8L（占预计值75%），FEV₁/FVC78%，提示轻度阻塞性通气功能障碍。（六）诊断结果耐药结核分枝杆菌肺炎（耐多药，对异烟肼、利福平耐药）2型糖尿病（血糖控制不佳）轻度营养不良轻度阻塞性通气功能障碍二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺组织炎症浸润、空洞形成导致通气/血流比例失调，以及气道分泌物潴留有关。依据：患者胸闷明显，呼吸频率22次/分（高于正常范围12-20次/分），活动后气促，胸部CT示右肺下叶病变伴空洞，肺功能提示轻度阻塞性通气功能障碍。（二）营养失调：低于机体需要量与结核分枝杆菌感染导致能量消耗增加、食欲下降，以及糖尿病饮食控制不当有关。依据：患者BMI17.0kg/m²（低于正常下限18.5kg/m²），3个月体重下降5kg，白蛋白32g/L（低于正常范围），自述近1个月食欲差，每日进食量较患病前减少约1/3。（三）焦虑与疾病迁延不愈、担心耐药结核治疗效果及预后，以及长期治疗带来的经济负担有关。依据：患者入院时精神萎靡，多次向医护人员询问“这病能不能治好”“要花多少钱”，夜间入睡困难，需家属陪伴才能稍缓解，焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑）。（四）知识缺乏与对耐药结核分枝杆菌肺炎的治疗方案、药物不良反应，以及糖尿病饮食与疾病护理的配合知识不了解有关。依据：患者询问“吃药要吃多久”“会不会有副作用”，入院前未规律监测血糖，存在自行调整降糖药剂量的行为，对结核患者的隔离防护措施不清楚。（五）有皮肤完整性受损的风险与患者消瘦导致皮肤受压面积增加、营养不良致皮肤弹性下降，以及长期服用抗结核药物可能引发皮疹有关。依据：患者BMI17.0kg/m²，皮肤菲薄，白蛋白水平偏低，且所用抗结核药物（如莫西沙星）可能引起皮肤过敏反应。（六）血糖控制不佳与糖尿病病史、疾病消耗导致代谢紊乱，以及饮食管理不当有关。依据：患者空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，HbA1c8.2%，均高于正常控制目标，且自述患病后饮食不规律。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间胸闷、咳嗽、咳痰症状缓解，气体交换功能改善；营养状况逐步恢复，体重稳步增加；焦虑情绪减轻，掌握耐药结核及糖尿病的自我护理知识；无皮肤完整性受损及药物不良反应发生；血糖控制在理想范围，顺利完成阶段性治疗。（二）具体目标气体交换受损：入院1周内患者胸闷症状缓解，呼吸频率维持在18-20次/分，血氧饱和度（SpO₂）在未吸氧状态下≥95%；出院前胸部CT复查示右肺下叶炎症渗出减少，空洞无扩大。营养失调：住院2周内患者食欲改善，每日进食量达到推荐量的90%以上；每周体重增加0.5kg，出院时体重达到52kg，BMI升至17.8kg/m²以上，白蛋白水平恢复至35g/L以上。焦虑：入院1周内患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）；出院前能主动与医护人员沟通治疗进展，对疾病预后持积极态度，夜间睡眠时长达到6-8小时。知识缺乏：出院前患者及家属能准确说出耐药结核的治疗疗程（18-24个月）、所用药物的用法用量及常见不良反应（如利奈唑胺可能致血小板减少）；能正确执行糖尿病饮食计划，掌握血糖监测方法。有皮肤完整性受损的风险：住院期间患者皮肤保持完整，无红肿、破损、皮疹等情况；能说出预防皮肤受损的自我护理方法（如定时翻身、保持皮肤清洁）。血糖控制不佳：住院期间患者空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在＜10.0mmol/L；出院前HbA1c较入院时下降0.5%以上，无低血糖发生。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与病情变化处理生命体征监测：每4小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压及SpO₂，记录监测结果。若体温超过38.5℃，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷额头）或口服退热药（如对乙酰氨基酚片0.5g），并观察降温效果；若呼吸频率＞20次/分或SpO₂＜94%，立即协助患者取半坐卧位，给予鼻导管吸氧（氧流量2-3L/min），同时报告医生评估肺部情况。症状观察：每日记录咳嗽、咳痰的频率、痰量、颜色及性质。若患者痰量突然增多、颜色变为鲜红色（提示咯血），立即让患者取患侧卧位，头偏向一侧，避免血块堵塞气道，同时遵医嘱给予止血药物（如氨甲环酸注射液0.5g静脉滴注），密切观察咯血情况及生命体征变化。本例患者住院期间未出现咯血，痰量从入院时的20-30ml/日逐渐减少至出院前的5-10ml/日，痰液颜色从黄绿色转为白色黏液状。实验室及影像学监测：每周协助患者完成血常规、肝肾功能、血糖检查，每2周复查痰培养及药敏试验，每4周复查胸部CT。入院第2周患者血常规示血小板计数180×10⁹/L（较入院时略下降），立即告知医生，遵医嘱调整利奈唑胺剂量（从600mgq12h改为600mgqd），并增加血常规监测频率（每3天1次），后续血小板计数维持在170-190×10⁹/L，未进一步下降；入院第4周胸部CT示右肺下叶炎症渗出较前减少，空洞大小无变化，提示治疗有效。（二）呼吸道护理有效咳嗽指导：向患者示范有效咳嗽方法：取坐位或半坐卧位，双肩放松，深吸气后屏气3-5秒，然后张口用力咳嗽2-3次，利用胸腔内压力将痰液咳出。每日指导患者练习3-4次，每次10-15分钟，帮助松动气道分泌物。体位引流与拍背：根据患者胸部CT示右肺下叶病变，指导患者取左侧卧位，床尾抬高30°，使病变部位处于高位，利于痰液引流。引流前协助患者雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，每次20分钟，稀释痰液；引流时由下往上、由外向内轻拍患者背部（手指并拢、掌指关节屈曲呈空心掌），力度以患者能耐受为宜，每次拍背5-10分钟，促进痰液排出。吸氧护理：患者入院前3天因胸闷、SpO₂92%-93%，给予鼻导管吸氧2L/min，每日监测SpO₂变化，待SpO₂稳定在95%以上后，逐渐减少氧流量至1L/min，再过渡到停氧。吸氧期间每日检查鼻导管通畅情况，更换鼻导管1次，避免鼻腔黏膜干燥，必要时给予生理盐水滴鼻。（三）抗结核药物护理用药指导：向患者及家属详细讲解所用抗结核药物的名称、用法用量及作用：利奈唑胺600mg口服，每日1次（调整后剂量）；莫西沙星400mg口服，每日1次（早餐后服用）；乙胺丁醇0.75g口服，每日1次；吡嗪酰胺0.5g口服，每日3次（餐后服用）。制作“服药时间表”贴于患者床头，同时设置手机闹钟提醒服药，避免漏服。告知患者耐药结核治疗疗程较长（需18-24个月），必须坚持规律服药，不可自行停药或调整剂量，否则可能导致耐药性加重。不良反应监测与护理：血液系统：利奈唑胺可能引起血小板减少，每周监测血常规，若血小板计数＜100×10⁹/L，及时报告医生调整剂量。本例患者入院第2周血小板略降，调整剂量后恢复稳定，未出现出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑）。胃肠道反应：莫西沙星、吡嗪酰胺可能引起恶心、腹胀，指导患者餐后服药，若症状明显，遵医嘱给予铝碳酸镁咀嚼片1.0g口服，每日3次（餐后1小时），缓解胃肠道不适。患者住院期间出现轻度恶心，经餐后服药及对症处理后症状缓解。肝肾功能：每周监测肝肾功能，若ALT＞80U/L，遵医嘱给予保肝药物（如多烯磷脂酰胆碱胶囊456mg口服，每日3次）。本例患者ALT、AST轻度升高，未超过80U/L，未给予特殊处理，定期监测指标稳定。视神经损伤：乙胺丁醇可能引起视神经炎，指导患者每月进行视力、色觉检查，若出现视力模糊、辨色困难，立即停药并报告医生。患者住院期间未出现视力异常。（四）营养支持护理营养评估与饮食计划制定：联合临床营养师对患者进行营养评估，根据患者年龄、体重、疾病状态及糖尿病病情，制定每日营养计划：总热量1800kcal（按35kcal/kg计算，患者理想体重65kg），其中碳水化合物占50%（约225g），蛋白质占20%（约90g），脂肪占30%（约60g）。每日分5餐（三餐+上午10点、下午4点加餐），避免空腹导致低血糖。饮食指导与落实：主食选择：以杂粮为主（如燕麦、糙米、玉米），每日主食总量控制在225g，三餐主食分配为早餐50g、午餐80g、晚餐75g，加餐选择无糖酸奶100ml或蒸红薯50g。蛋白质摄入：优先选择优质蛋白，如鸡蛋1个/日（约6g蛋白）、瘦肉50g/日（如鸡胸肉、鱼肉，约10g蛋白）、豆制品100g/日（如豆腐，约8g蛋白）、牛奶250ml/日（约8g蛋白），确保每日蛋白质摄入达标。维生素与膳食纤维：每日摄入新鲜蔬菜300-500g（以绿叶蔬菜为主，如菠菜、芹菜），水果100g（选择低糖水果，如苹果、梨，在两餐间食用），补充维生素与膳食纤维，促进肠道蠕动，改善食欲。避免食物：告知患者避免高糖（如糖果、甜点）、高脂（如油炸食品、动物内脏）、辛辣刺激食物，戒烟戒酒，减少对肺部及胃肠道的刺激。食欲改善措施：若患者食欲差，遵医嘱给予多潘立酮片10mg口服，每日3次（餐前30分钟），促进胃肠蠕动；调整食物烹饪方式，采用蒸、煮、炖等清淡做法，增加食物色香味，提高患者进食兴趣。患者住院第10天食欲明显改善，每日进食量达到计划量的90%以上。体重监测：每周一早晨空腹、穿同一件衣服测量体重，记录体重变化。患者入院时体重50kg，第1周末50.6kg，第2周末51.2kg，出院时51.8kg，达到预期目标。（五）血糖管理护理血糖监测：每日监测空腹（早餐前）及三餐后2小时血糖，记录血糖值，绘制血糖变化曲线。若血糖超过控制目标（空腹＞7.0mmol/L，餐后2小时＞10.0mmol/L），及时报告医生调整降糖方案。本例患者入院时降糖方案为“二甲双胍0.5gtid+格列美脲2mgqd”，入院第3天空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，遵医嘱加用胰岛素（门冬胰岛素30注射液，早8U、晚6U餐前皮下注射），调整后血糖逐渐下降，第10天起空腹血糖维持在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在8.5-9.5mmol/L。胰岛素注射护理：向患者及家属示范胰岛素注射方法：选择腹部（脐周2cm外）、大腿外侧等部位，轮换注射点（每次注射点间距＞2cm），避免在瘢痕、瘀青处注射；注射前核对胰岛素类型、剂量及有效期，注射后停留10秒再拔针，减少药液外溢。指导家属协助患者注射，确保剂量准确。患者住院期间未出现低血糖反应（如头晕、心慌、出冷汗）。降糖药物教育：告知患者二甲双胍需餐中服用，减少胃肠道刺激；格列美脲需早餐前服用，避免漏服；胰岛素需冷藏保存（未开封）或室温保存（已开封，不超过28天），避免阳光直射。（六）心理护理情绪评估与沟通：每日与患者沟通30分钟，采用倾听、共情的方式了解患者焦虑原因（如担心治疗效果、经济压力），给予情感支持。例如患者担心“治不好会传染给家人”，向其解释耐药结核虽传染性强，但通过规范治疗2-3个月后传染性会明显降低，且做好隔离措施（如戴口罩、分餐）可有效减少传播风险，减轻患者顾虑。疾病知识普及：用通俗易懂的语言向患者讲解耐药结核的治疗进展，展示成功治疗案例（如同病区康复患者的治疗经历），告知患者只要坚持规律服药，治愈率可达60%-70%，增强患者治疗信心。家庭支持动员：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予经济与情感支持，避免患者因孤独感加重焦虑。本例患者家属每日前来探望，协助患者进食、洗漱，患者情绪明显好转，住院第7天SAS评分降至45分（轻度焦虑），夜间睡眠时长达到7小时。放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练：取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，重复10-15次，每日2次（早晚各1次），缓解焦虑情绪。（七）健康宣教疾病知识宣教：制作“耐药结核分枝杆菌肺炎护理手册”，内容包括疾病病因、传播途径（飞沫传播）、隔离措施（如咳嗽时用纸巾遮挡口鼻、痰液用含氯消毒剂浸泡后丢弃、室内每日通风2-3次，每次30分钟），发放给患者及家属，逐一讲解并提问反馈，确保掌握。用药宣教：制作“药物服用卡”，标注药物名称、用法用量、不良反应及应对措施（如出现皮疹及时告知医生，不可自行停药），指导患者随身携带，便于核对服药。告知患者出院后需到社区卫生服务中心进行“直接面视下督导化疗（DOT）”，由社区护士监督服药，避免漏服。自我监测与复查宣教：指导患者出院后每日监测体温、咳嗽咳痰情况，每周监测血糖2-3次（空腹及餐后2小时），每月复查血常规、肝肾功能、视力，每2个月复查痰培养，每4个月复查胸部CT，告知复查时间及地点，强调定期复查的重要性。生活方式宣教：指导患者出院后保持规律作息，避免劳累，每日进行轻度活动（如散步30分钟），增强机体抵抗力；注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集场所，减少感染风险；严格遵守糖尿病饮食计划，不可随意增减食物量。（八）并发症预防护理皮肤完整性保护：每日协助患者温水擦浴1次，保持皮肤清洁干燥；指导患者每2小时翻身1次（若卧床），避免局部皮肤长期受压；使用气垫床，减轻局部压力；选择宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤。每日检查患者皮肤情况，尤其是骨隆突部位（如肩胛部、骶尾部），若出现皮肤发红，及时给予局部按摩（用50%乙醇擦拭后轻柔按摩），促进血液循环。患者住院期间皮肤保持完整，无红肿、破损。感染预防：保持病室环境清洁，每日开窗通风2-3次，每次30分钟；定期对床单位、床头柜进行消毒（用含氯消毒剂擦拭）；限制探视人员，探视者需戴口罩，避免交叉感染。指导患者做好口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口，预防口腔感染。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院28天，出院时各项指标及症状均达到预期目标：胸闷症状消失，呼吸频率19次/分，SpO₂96%（未吸氧）；咳嗽、咳痰明显减轻，痰量5-10ml/日，为白色黏液痰；体重51.8kg，BMI17.8kg/m²，白蛋白35.2g/L；SAS评分42分，无焦虑情绪，夜间睡眠良好；能准确说出抗结核药物用法、不良反应及糖尿病饮食要点，掌握血糖监测及胰岛素注射方法；皮肤完整，无药物不良反应；空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，HbA1c7.7%。胸部CT示右肺下叶炎症渗出较前减少，空洞无扩大，痰培养仍检出结核分枝杆菌（但数量较入院时减少），医嘱准予出院，转社区继续治疗。（二）存在问题分析饮食管理存在不足：患者住院初期因对糖尿病饮食理解不深，存在偷偷食用家属带来的甜食（如蛋糕）的情况，导致血糖波动，虽经及时发现并加强教育后纠正，但反映出饮食宣教的深度及监督力度不够。出院后随访衔接不足：患者出院后需到社区进行DOT治疗，但社区卫生服务中心与医院的信息衔接不及时，可能导致社区护士对患者病情及护理重