脑出血合并高颅压个案护理报告

脑出血合并高颅压个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，56岁，已婚，农民，于2025年3月10日14:30因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时，意识模糊1小时”急诊入院。入院时由家属陪同，家属代诉患者2小时前劳作时突然摔倒，右侧肢体无法自主活动，只能发出单音节声音，1小时前出现呼之不应、意识模糊，无呕吐、抽搐、大小便失禁，遂紧急送至我院。（二）病史采集既往史：高血压病史8年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），家属自述患者血压控制在140-150/90-100mmHg，未规律监测血压；否认2型糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约20支；饮酒25年，每日饮用白酒约100ml，入院前1日仍有饮酒史；无长期熬夜、过度劳累等习惯，日常以务农为主，体力活动量中等。家族史：父亲患有高血压，母亲体健，无脑血管疾病家族史，子女均健康。（三）入院查体生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压185/110mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。意识与精神状态：意识模糊，GCS评分8分（睁眼3分，言语2分，运动3分），呼之偶有睁眼，不能准确应答，对疼痛刺激有躲避反应。神经系统检查：双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏；右侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝。右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏向右侧。右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力2级；左侧上肢、下肢肌力5级。右侧肢体肌张力增高，左侧肢体肌张力正常。双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，颈抵抗可疑阳性。其他系统检查：头颅无畸形，头皮无破损、血肿；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱、四肢无畸形，右侧肢体活动受限，左侧肢体活动正常，双下肢无水肿。（四）辅助检查头颅CT（2025年3月10日15:00，急诊）：右侧基底节区可见不规则高密度影，边界欠清，出血量约30ml；右侧侧脑室受压变形，中线结构向左移位约0.5cm；脑沟、脑回显示欠清晰，提示脑组织水肿。实验室检查（2025年3月10日15:30）：血常规：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞82%，淋巴细胞16%，血红蛋白135g/L，血小板210×10⁹/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；血糖6.8mmol/L（空腹）；肾功能：血肌酐85μmol/L，血尿素氮6.2mmol/L；肝功能：血清白蛋白32g/L，总胆红素15μmol/L，谷丙转氨酶35U/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，国际标准化比值1.05，均在正常范围。心电图（2025年3月10日14:50）：窦性心律，心率88次/分，ST-T段无明显异常，未见心律失常。（五）病情评估患者目前诊断为“右侧基底节区脑出血（30ml）、高血压3级（很高危）、急性颅内压增高”，存在以下核心问题：一是颅内压增高明显，中线结构移位提示脑疝风险高；二是意识障碍导致自主活动能力丧失，易引发压疮、感染等并发症；三是右侧肢体肌力低下，需预防关节挛缩与肌肉萎缩；四是患者营养状况偏差，血清白蛋白偏低，需加强营养支持；五是家属因病情危重存在明显焦虑情绪，需同步提供心理支持与护理指导。二、护理问题与诊断依据患者病情评估结果，按护理优先级排序，确立以下护理问题与诊断：急性颅内压增高与右侧基底节区脑出血致脑组织水肿、血肿占位效应有关意识障碍与颅内压增高导致脑组织缺血缺氧、运动及语言中枢受损有关有脑疝的风险与颅内压持续升高、中线结构移位（0.5cm）有关肢体活动障碍（右侧）与脑出血累及右侧运动中枢有关有皮肤完整性受损的风险与意识障碍致自主活动减少、长期卧床、局部皮肤受压有关（Braden评分7分，极高危）有感染的风险（肺部、泌尿系统）与意识障碍致吞咽反射减弱、长期卧床、留置导尿管有关营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能经口进食、机体应激状态下高代谢有关（血清白蛋白32g/L，BMI19.0）语言沟通障碍与脑出血累及语言中枢、意识障碍有关焦虑（家属）与患者病情危重、预后不确定、缺乏疾病相关知识有关（家属SAS评分65分，中度焦虑）三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间颅内压得到有效控制，未发生脑疝等严重并发症；意识状态逐步改善，肢体功能得到维护与恢复；皮肤保持完整，无感染、营养失衡等问题；家属焦虑情绪缓解，掌握基础护理技能，患者顺利过渡至康复阶段。（二）具体目标急性颅内压增高：入院72小时内颅内压维持在15-20mmHg以下，血压控制在140-160/80-90mmHg，头痛、呕吐等症状无加重。意识障碍：住院2周内GCS评分提升至12分以上，能遵嘱睁眼、进行简单应答（如“是”“否”）。有脑疝的风险：住院期间无瞳孔不等大加重、意识急剧恶化、呼吸不规则等脑疝征象。肢体活动障碍：住院2周内右侧上肢肌力提升至2级，右侧下肢肌力提升至3级；住院4周内可自主完成简单肢体活动（如抬臂、屈膝），无关节挛缩、肌肉萎缩。有皮肤完整性受损的风险：住院期间皮肤完整，Braden评分维持在10分以上，无压疮发生。有感染的风险：住院期间体温维持在38℃以下，血常规白细胞及中性粒细胞计数正常，肺部听诊无湿啰音，尿常规无白细胞升高。营养失调：住院2周内血清白蛋白提升至35g/L以上，每周体重波动不超过基础体重（55kg）的5%，无腹胀、腹泻等胃肠不耐受症状。语言沟通障碍：住院3周内能通过简单词语（如“水”“痛”）或非语言方式（如指认沟通板）表达需求。焦虑（家属）：住院1周内家属SAS评分降至50分以下，能主动参与护理（如协助翻身、肢体活动），掌握3项以上基础护理知识。四、护理过程与干预措施（一）急性颅内压增高的护理干预体位管理：抬高床头30°，保持头部中立位，用软枕固定头部两侧，避免颈部扭曲或过度前屈/后伸，以促进颅内静脉回流，减轻脑水肿。每2小时检查头部位置，确保体位稳定，记录体位调整时间及患者反应。生命体征与颅内压监测：持续监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，每30分钟记录1次；入院后6小时内每15分钟观察1次瞳孔大小及对光反射，稳定后改为每1小时1次。遵医嘱使用硝酸甘油微量泵泵入（初始剂量5μg/min），根据血压调整泵速：收缩压＞160mmHg时增加2.5μg/min，收缩压＜140mmHg时减少2.5μg/min，维持收缩压在140-160mmHg。无有创颅内压监测条件时，通过意识状态、瞳孔变化间接评估颅内压，若出现GCS评分下降≥2分、瞳孔不等大加重，立即报告医生。脱水降颅压治疗护理：遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注，每6小时1次，使用18G留置针建立静脉通路，滴注时间控制在15-20分钟内，避免药液外渗（若出现外渗，立即停止输液，用50%硫酸镁湿敷局部）。同时给予呋塞米20mg静脉注射，每12小时1次，与甘露醇交替使用，减少肾功能损伤风险。每小时记录尿量，维持每日尿量在1500ml以上；每日监测肾功能（血肌酐、尿素氮）及电解质，若血钾＜3.5mmol/L，遵医嘱口服氯化钾缓释片1g，每日3次，防止低钾血症。诱因控制：保持病室安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，避免噪音（≤40分贝）、强光刺激；患者烦躁时遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，每8小时1次，避免用力躁动加重颅内压；保持呼吸道通畅，吸痰时动作轻柔，每次吸痰时间≤15秒，吸痰前后给予高流量吸氧（5L/min），防止缺氧诱发颅内压升高；遵医嘱给予乳果糖口服液10ml鼻饲，每日1次，预防便秘，避免用力排便（若3天无排便，使用开塞露20ml塞肛）。（二）意识障碍的护理干预意识状态动态监测：每30分钟评估1次GCS评分，记录睁眼反应、言语能力（如能否发声、能否应答）、运动反应（如遵嘱活动、疼痛刺激反应），绘制GCS评分变化曲线，观察意识恢复趋势。例如3月10日16:00GCS8分（睁眼3、言语2、运动3），3月11日8:00GCS9分（运动提升至4分），3月12日14:00GCS10分（言语提升至3分）。呼吸道管理：抬高床头30°-45°，头偏向左侧（健侧），及时清除口腔分泌物（用吸痰管轻柔吸除，每次深度＜15cm），每2小时翻身拍背1次（从下往上、由外向内，力度以患者胸廓轻微震动为宜），促进痰液排出。鼻导管吸氧3L/min，持续监测血氧饱和度，维持在95%以上；若血氧饱和度＜93%、呼吸频率＞24次/分，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，每次20分钟，雾化后及时吸痰，防止痰液堵塞气道。安全防护：加床栏（两侧均拉起），使用约束带适当约束右侧肢体（松紧度以能伸入1指为宜），每2小时放松1次，观察约束部位皮肤颜色、温度及血液循环（如有无发绀、肿胀）。取下患者义齿、眼镜，清除床旁尖锐物品；呼叫器放置于左侧手（健侧）可及处，指导家属在患者清醒间隙提醒其使用呼叫器表达需求。（三）脑疝风险的预防与应急护理脑疝先兆监测：每15-30分钟观察瞳孔变化（大小、形状、对光反射），若出现右侧瞳孔进一步扩大（＞5mm）、对光反射消失，左侧瞳孔缩小或扩大，伴意识急剧恶化（GCS评分下降≥3分）、呼吸由规则变为潮式呼吸、血压升高（收缩压＞180mmHg）、心率减慢（＜60次/分），立即报告医生，启动脑疝应急流程。应急准备：床旁备好抢救物品（吸引器、气管插管包、呼吸机、除颤仪）及药物（20%甘露醇250ml、呋塞米40mg、肾上腺素1mg），每日检查物品性能及药物有效期，确保随时可用。应急处理：若出现脑疝征象，立即遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml（30分钟内滴完），静脉推注呋塞米40mg；保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧（6-8L/min），必要时配合医生行气管插管、呼吸机辅助通气；密切监测生命体征、意识、瞳孔变化，每5分钟记录1次，直至病情稳定；准备手术相关用物（如剃头、备皮），若血肿量增加至＞35ml、中线移位＞1cm，配合医生行血肿清除术。（四）肢体活动障碍的护理干预良肢位摆放：急性期（入院1周内）保持右侧肢体功能位：右侧上肢用软枕垫起，肩关节外展50°、肘关节屈曲90°、腕关节背伸30°，手指自然伸展；右侧下肢用软枕垫起，髋关节伸直、膝关节微屈15°、踝关节背伸90°（垫足板防止足下垂）。每2小时调整1次体位，同步活动右侧肢体各关节（肩关节外展/内收、肘关节屈伸、腕关节旋转、髋关节屈伸、膝关节屈伸、踝关节背伸/跖屈），每个动作重复5-10次，力度适中，避免过度牵拉（如出现患者表情痛苦，立即停止）。被动与主动运动训练：入院1周后，每日进行2次被动运动训练（每次30分钟），从近端关节到远端关节（先髋关节、膝关节，再踝关节；先肩关节、肘关节，再腕关节、手指关节），动作缓慢平稳，避免关节损伤。当患者GCS评分≥10分时，指导进行主动-辅助运动：家属用左手辅助患者右侧上肢抬举（至肩关节水平），鼓励患者用左侧手握住右侧手，主动发力完成动作，每次15分钟，每日2次；右侧下肢训练时，指导患者用左侧脚蹬床，辅助右侧下肢屈伸，逐渐过渡到自主屈伸。康复器械辅助：入院2周后，在康复师指导下使用肢体功能锻炼仪（右侧肢体电极片贴于肱二头肌、股四头肌处），给予低频电刺激，每日1次，每次20分钟，促进肌肉收缩，防止肌肉萎缩；训练后评估右侧肢体肌力，记录肌力变化（如3月24日右侧上肢肌力2级，3月31日提升至3级）。（五）皮肤完整性的维护压疮风险动态评估：入院时Braden评分7分（极高危），每日早餐后评估1次，记录评分变化（如3月12日评分8分，3月15日评分10分）。若患者出现发热、出汗增多，增加评估频率（每4小时1次），及时调整护理措施。翻身与体位护理：每2小时翻身1次，采用“左侧卧位→平卧位→右侧卧位”交替（每种体位维持2小时），翻身时托住患者肩、髋、膝部，避免拖、拉、推（防止皮肤摩擦损伤），翻身后用软枕支撑身体空隙（如背部、腿部）。记录翻身时间、体位及皮肤情况（如3月11日10:00左侧卧位，骶尾部皮肤红润，无破损；3月11日12:00平卧位，肩胛部皮肤正常）。皮肤清洁与保护：每日用温水擦拭皮肤2次（水温38-40℃），重点清洁颈部、腋窝、腹股沟、肛周等易出汗部位，擦拭后用柔软毛巾轻轻拍干，避免摩擦。保持床单位平整、干燥、无碎屑（每4小时检查1次，及时更换污染床单）；使用气垫床（充气压力25mmHg），每日检查气垫床压力，确保均匀受压。骨隆突部位（骶尾部、肩胛部、足跟部）贴泡沫敷料保护，每周更换1次，若敷料潮湿、破损，及时更换。营养支持配合：通过鼻饲给予高蛋白营养制剂（如能全力，每日1500ml，分5次鼻饲，每次300ml），补充蛋白质促进皮肤修复；定期监测血清白蛋白，若＜35g/L，遵医嘱静脉输注白蛋白10g，每周2次，直至白蛋白恢复正常。（六）感染风险的预防护理肺部感染预防：每2小时翻身拍背1次，鼓励患者在清醒间隙进行深呼吸训练（每日5-10次，每次缓慢吸气3秒、屏气1秒、呼气4秒）；保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，通风时注意保暖（避免患者受凉）。监测体温，每4小时测1次，若体温＞38.5℃，给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟），遵医嘱口服对乙酰氨基酚0.5g（鼻饲）；若发热持续＞24小时，抽血查血常规、血培养，明确感染类型，必要时遵医嘱使用抗生素（如头孢曲松钠2g静脉滴注，每日1次）。泌尿系统感染预防：患者意识障碍无法自主排尿，入院后24小时内遵医嘱留置导尿管，留置时严格无菌操作（用0.5%聚维酮碘消毒尿道口及周围皮肤，消毒范围直径＞10cm），选择14F硅胶导尿管，气囊注水10ml固定。每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口及导尿管近端（距尿道口10cm内），每日2次；每周更换导尿管1次，尿袋每日更换1次，更换时关闭尿管夹，避免尿液逆流。通过鼻饲及静脉补液保证每日液体入量2000ml以上（除脱水药物外），维持尿量1500ml以上，达到稀释尿液、冲洗尿道的目的；观察尿液颜色、性状（如有无浑浊、血尿），每日记录尿量，若出现尿液浑浊、白细胞计数＞10个/HP，及时留取尿常规及尿培养，遵医嘱使用敏感抗生素。（七）营养失调的纠正护理营养支持途径建立：入院后24小时内（患者意识未改善，不能经口进食），遵医嘱留置胃管（选择12F硅胶胃管），测量鼻尖至耳垂再至剑突的距离（约50cm），插入后抽取胃液（pH3.8）确认在胃内，用胶布固定于鼻翼及面颊部。鼻饲护理：初始给予肠内营养制剂（能全力）500ml/d，分5次鼻饲（每次100ml，间隔2小时），逐渐增加至1500ml/d（每次300ml）。鼻饲时抬高床头30°-45°，鼻饲液温度控制在38-40℃（用温度计测量），用输注泵控制速度（初始20ml/h，无不适后增至50ml/h）。每次鼻饲前后用20ml温开水冲管，防止胃管堵塞；若出现腹胀、腹泻（每日排便＞3次，稀便），减少鼻饲量至800ml/d，减慢速度至30ml/h，遵医嘱给予双歧杆菌四联活菌片0.5g（研碎后鼻饲），每日3次，待症状缓解后逐渐恢复剂量。静脉营养补充：入院1周内，因肠内营养摄入不足（约800ml/d），遵医嘱给予静脉营养支持：复方氨基酸250ml静脉滴注，每日1次；脂肪乳250ml静脉滴注，每日1次，补充能量及蛋白质。每周监测肝功能（谷丙转氨酶、总胆红素）、肾功能，避免脂肪乳性肝炎；每月监测血清白蛋白，待白蛋白升至35g/L以上、肠内营养能满足需求（1500ml/d）后，逐渐停用静脉营养。营养状况监测：每周测1次体重（晨起空腹、穿病号服、排空大小便后），记录体重变化（如3月10日55kg，3月17日54.5kg，3月24日55.2kg）；每2周抽血查血清白蛋白、血红蛋白，评估营养改善情况（如3月10日白蛋白32g/L，3月24日35.5g/L）。（八）语言沟通障碍的护理干预沟通方式建立：入院初期（GCS＜10分），使用非语言沟通：制作沟通板（包含“口渴”“疼痛”“想翻身”“不舒服”等图片及文字），指导患者用左侧手（健侧）指认或眼神示意，了解其需求；家属与患者沟通时，保持语速缓慢、语气亲切，每次只说1句话（如“现在给你翻身，舒服吗？”），给予患者足够时间反应（约10-15秒）。语言训练：当患者GCS评分≥10分（能遵嘱睁眼、发出单音节）时，开始语言训练：每日2次，每次15分钟，从单音节开始（如“水”“饭”“痛”），家属示范发音，鼓励患者模仿；逐渐过渡到词语（如“喝水”“翻身”）、短句（如“我要喝水”），训练时耐心引导，患者发音正确时及时给予鼓励（如点头、竖大拇指），增强其信心。沟通效果评估：每日评估患者沟通能力，记录进步情况（如3月18日能说出“水”“痛”，3月25日能说“我要翻身”，4月1日能简单回答“是”“否”）；根据患者进步调整训练内容，避免训练难度过高导致患者挫败感。（九）家属焦虑的护理干预信息支持：每日16:00-17:00与家属（主要为患者妻子）沟通，用通俗语言告知患者病情变化（如“今天患者GCS评分10分，右侧下肢肌力2级，比昨天提升了，没有发热、腹胀等不适”），解释治疗方案（如“甘露醇还要用3天，目的是继续降低颅内压，之后会逐渐减量”），解答家属疑问（如“患者什么时候能说话？”“现在能喂水吗？”），每次沟通时间约20分钟，避免信息过载。心理支持：倾听家属的担忧（如“担心患者以后不能走路”“害怕病情反复”），给予情感回应（如“我理解你现在很担心，很多患者经过康复训练都能逐渐恢复，我们会一起努力”）；分享同类患者康复案例（如“之前有个类似患者，住院1个月后能扶着走路，现在恢复得很好”），增强家属信心。护理指导：教会家属基础护理技能：翻身（托住肩、髋部轻轻翻动）、拍背（从下往上拍）、肢体活动（辅助右侧肢体屈伸），指导家属每日参与1次护理（如协助翻身、肢体活动），每次15分钟，让家属感受到自身价值，减轻无力感。发放疾病护理手册（包含脑出血康复知识、并发症预防方法），指导家属阅读，确保其掌握3项以上核心护理知识（如压疮预防、呼吸道护理、营养支持）。焦虑评估与干预：每周用SAS量表评估家属焦虑程度，若评分＞50分，增加沟通频率（每日2次），邀请心理医生进行心理疏导；鼓励家属与其他患者家属交流，分享护理经验，缓解孤独感。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院4周（3月10日-4月7日），护理目标基本实现：颅内压控制：住院期间颅内压维持在12-18mmHg，血压稳定在140-155/80-90mmHg，无头痛、呕吐加重，未发生脑疝。意识与功能恢复：出院时GCS评分13分（睁眼4分，言语4分，运动5分），能进行简单交流；右侧上肢肌力3级，右侧下肢肌力4级，能扶床沿自主站立；语言能力恢复至能说短句（如“我要吃饭”“扶我走路”）。并发症预防：住院期间皮肤完整（Braden评分12分），无压疮；体温维持在36.5℃-37.8℃，血常规白细胞及中性粒细胞正常，肺部听诊无湿啰音，尿常规正常，无感染发生。营养状况：出院时血清白蛋白36.2g/L，体重55.5kg，无腹胀、腹泻，胃肠耐受良好。家属支持：家属SAS评分降至42分，能独立完成翻身、拍背、肢体活动，掌握5项基础护理知识，焦虑情绪明显缓解。（二）护理亮点脑疝风险防控到位：通过高频次监测瞳孔、意识、生命体征，早期识别颅内压变化，及时调整脱水药物剂量，配合体位管理，有效避免了脑疝发生。功能康复早期介入：在患者意识稍有改善后（GCS≥10分），立即启动肢体功能训练与语言训练，结合被动运动、主动-辅助运动及康复器械，促进功能恢复，缩