脑膜瘤合并头痛呕吐个案护理

脑膜瘤合并头痛呕吐个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子，无业，家庭经济状况中等。因“反复头痛3个月，加重伴呕吐1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现头痛，以右侧额部为主，呈持续性胀痛，程度较轻，VAS评分3-4分，休息后可缓解，未予重视。1周前头痛明显加重，转为搏动性疼痛，VAS评分升至7-8分，夜间尤甚，影响睡眠，同时出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，每日呕吐3-4次，进食后加重，伴头晕、视物模糊，无肢体抽搐、意识障碍。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行头颅CT检查提示“右侧额部占位性病变，考虑脑膜瘤可能”，收入神经外科病房。（三）入院查体生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，身高162cm，体重62kg，步入病房，查体合作。神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；右侧额部压痛阳性，无颈强直；四肢肌力、肌张力正常，肌力V级，双侧病理征阴性；指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性；粗测视力：左眼1.0，右眼0.8，视野检查未见明显缺损；听力正常，吞咽、构音功能正常。（四）辅助检查影像学检查：（1）头颅CT（202X年X月X日，门诊）：右侧额部可见一类圆形高密度影，边界清晰，大小约3.2cm×2.8cm，周围脑组织可见轻度水肿带，中线结构无明显移位，脑室系统未见扩张。（2）头颅MRI（202X年X月X日，入院后）：右侧额部占位性病变，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描病灶明显均匀强化，可见“脑膜尾征”，病灶邻近脑实质受压，水肿带较CT显示更清晰，范围约2.5cm×1.8cm，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中。实验室检查：（1）血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L，均在正常范围。（2）生化检查：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.4mmol/L，电解质（钠138mmol/L、钾3.9mmol/L、氯102mmol/L、钙2.3mmol/L）均正常。（3）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间14.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片未见明显异常；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。（五）病情评估疾病严重程度评估：患者目前存在明显头痛、呕吐症状，结合影像学检查，考虑脑膜瘤占位效应导致颅内压轻度增高，虽中线结构未移位、脑室未扩张，但症状已影响生活质量，需积极干预，防止病情进展。身体功能评估：患者神志清楚，肢体活动正常，无神经功能缺损，但因头痛呕吐，进食量减少，营养摄入不足，精神状态差，睡眠质量下降。心理状态评估：通过焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估，患者SAS评分65分（中度焦虑），SDS评分52分（轻度抑郁）。患者担忧肿瘤性质（是否恶性）、手术风险及术后恢复，对疾病预后存在恐惧，家属虽给予支持，但对疾病相关知识了解较少，无法有效帮助患者缓解心理压力。社会支持评估：患者家庭关系和睦，丈夫及儿子愿意陪伴照顾，但家庭经济主要依赖丈夫打工收入，对手术及后续治疗费用存在一定担忧；患者社交圈子较小，缺乏病友间交流，获取疾病相关信息渠道有限。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：头痛相关因素：脑膜瘤占位压迫周围脑组织，导致颅内压增高；肿瘤刺激脑膜及神经末梢。诊断依据：患者主诉右侧额部搏动性疼痛，VAS评分7-8分，夜间加重，影响睡眠；查体右侧额部压痛阳性。（二）恶心、呕吐相关因素：颅内压增高刺激呕吐中枢；肿瘤压迫胃肠道神经反射通路。诊断依据：患者每日呕吐3-4次，呕吐物为胃内容物，进食后加重；伴恶心症状，影响进食。（三）焦虑相关因素：对疾病性质（脑膜瘤良恶性）、手术风险不了解；担忧术后恢复及治疗费用。诊断依据：患者SAS评分65分（中度焦虑）；表现为精神紧张、烦躁，反复向医护人员询问病情，夜间入睡困难。（四）营养失调：低于机体需要量相关因素：呕吐导致营养丢失；因头痛、恶心食欲下降，进食量减少。诊断依据：患者近1周进食量较平时减少约1/3；体重较1个月前下降2kg；精神萎靡，皮肤弹性稍差。（五）有受伤的风险相关因素：头痛、头晕导致体位平衡能力下降；呕吐时突发体位改变。诊断依据：患者诉头晕、视物模糊；呕吐时易出现体位不稳，存在跌倒或碰撞风险。（六）知识缺乏：与脑膜瘤疾病知识、手术前后护理及康复知识相关相关因素：患者及家属首次接触脑膜瘤疾病，无相关疾病知识储备；获取疾病信息渠道有限。诊断依据：患者及家属反复询问“肿瘤是不是癌症”“手术会不会有后遗症”“术后多久能恢复正常生活”等问题；对术前禁食禁水时间、术后体位要求等护理要点不了解。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间头痛、呕吐症状得到有效控制，焦虑情绪缓解，营养状况改善，未发生受伤事件，掌握疾病及手术前后相关知识，顺利配合治疗与护理，为术后康复奠定基础。（二）具体护理计划与目标针对“急性疼痛：头痛”（1）计划：①密切监测头痛部位、性质、程度（VAS评分）及诱发、缓解因素，每4小时评估1次并记录；②遵医嘱给予脱水降颅压药物（如20%甘露醇）及镇痛药物（如布洛芬缓释胶囊），观察药物疗效与不良反应；③提供舒适的休息环境，保持病室安静（噪音≤40dB）、光线柔和，温度18-22℃，湿度50-60%，减少外界刺激；④指导患者采用放松技巧，如缓慢深呼吸、渐进式肌肉放松、听舒缓音乐等，缓解疼痛。（2）目标：入院3天内，患者头痛VAS评分降至4分以下；住院期间，头痛未再加重，无镇痛药物不良反应发生。针对“恶心、呕吐”（1）计划：①观察呕吐次数、呕吐物性质、量及颜色，记录呕吐情况，评估恶心程度；②遵医嘱给予止吐药物（如昂丹司琼），观察药物效果；③指导患者采取正确体位，呕吐时协助坐起或头偏向一侧，防止呕吐物误吸；④调整饮食结构，给予清淡、易消化、少刺激的流质或半流质饮食，如米汤、小米粥、藕粉等，少量多餐，避免油腻、辛辣、产气食物，进食时细嚼慢咽，减轻胃肠道负担；⑤若呕吐频繁，遵医嘱静脉补充液体（如5%葡萄糖注射液、复方氯化钠注射液），维持水、电解质平衡。（2）目标：入院2天内，患者呕吐次数减少至每日1次以下，恶心症状缓解；住院期间，无呕吐物误吸发生，水、电解质维持正常。针对“焦虑”（1）计划：①与患者建立良好护患关系，每日主动与患者沟通30分钟以上，倾听其内心顾虑，给予情感支持与安慰；②向患者及家属详细讲解脑膜瘤疾病知识（如多为良性肿瘤、手术治疗效果、术后恢复过程）、手术流程、术前准备内容及术后可能出现的情况与应对措施，用通俗易懂的语言解答疑问，避免使用专业术语过多，必要时借助图片、视频等方式辅助讲解；③介绍成功治疗案例，邀请同病房术后恢复良好的患者分享经验，增强患者治疗信心；④指导家属给予患者更多陪伴与鼓励，共同参与患者护理，缓解患者孤独感；⑤若焦虑情绪明显，遵医嘱请心理医生会诊，必要时给予抗焦虑药物辅助治疗。（2）目标：入院5天内，患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常）；住院期间，患者能主动表达内心感受，情绪稳定，积极配合治疗与护理。针对“营养失调：低于机体需要量”（1）计划：①评估患者每日进食量、饮食喜好，与营养科医生共同制定个性化饮食计划；②监测患者体重变化，每周测量1次体重并记录；③若患者进食量仍不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（如肠内营养乳剂）补充营养；④观察患者营养状况改善情况，如精神状态、皮肤弹性、体力变化等；⑤向患者及家属强调营养支持对疾病恢复的重要性，鼓励患者积极进食。（2）目标：住院1周内，患者进食量恢复至平时的80%以上；住院期间，体重不再下降，精神状态改善，皮肤弹性良好。针对“有受伤的风险”（1）计划：①对病室环境进行安全评估，移除病房内障碍物（如多余椅子、电线），保持地面干燥、整洁，走廊及卫生间安装扶手，床头放置呼叫器，确保患者随时可呼叫医护人员；②告知患者及家属头晕、头痛时避免突然改变体位（如快速起床、站立），起床时遵循“三部曲”（先躺30秒、坐起30秒、站立30秒），防止体位性低血压导致跌倒；③呕吐时协助患者缓慢改变体位，避免剧烈动作；④加强巡视，每1-2小时巡视1次，尤其关注患者起床、如厕、进食等易发生受伤的时段；⑤向患者及家属讲解防跌倒、防碰撞的注意事项，提高其安全意识。（2）目标：住院期间，患者未发生跌倒、碰撞等受伤事件。针对“知识缺乏”（1）计划：①制定系统化健康教育计划，分阶段向患者及家属讲解知识，包括入院时（疾病基础知识、病房环境、医护人员）、术前（术前准备内容、禁食禁水时间、手术流程、术前用药目的）、术后（术后体位要求、饮食指导、伤口护理、并发症观察、康复训练方法）、出院前（出院后用药指导、复查时间、居家护理注意事项）；②采用口头讲解、发放健康教育手册、观看视频等多种方式，确保患者及家属理解；③每阶段讲解后，通过提问方式评估患者及家属掌握情况，如“术前多久不能进食进水”“术后为什么要保持头高脚低位”，对未掌握的内容及时重复讲解。（2）目标：出院前，患者及家属能准确回答80%以上的健康教育相关问题，掌握手术前后护理及康复知识。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛（头痛）的护理干预患者入院时头痛VAS评分8分，右侧额部搏动性疼痛，夜间无法入睡。首先对患者头痛情况进行详细评估，记录疼痛部位、性质、程度及影响因素，随后立即遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），降低颅内压，同时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服镇痛。用药后30分钟，再次评估头痛VAS评分降至6分；2小时后，VAS评分降至4分，患者表示疼痛明显缓解，可短暂入睡。为减少头痛诱发因素，调整病室环境：拉上窗帘保持光线柔和，关闭病房电视，告知同病房患者及家属保持安静，将病室噪音控制在30dB以下；调节室温至20℃，湿度55%，为患者创造舒适的休息环境。同时，指导患者进行放松训练：协助患者取平卧位，闭上眼睛，缓慢深呼吸（吸气4秒、屏气2秒、呼气6秒），同时双手从脚趾开始逐渐向上收紧肌肉，再缓慢放松，每次训练15分钟，每日3次。训练过程中，护士在旁陪伴，给予鼓励与指导，帮助患者掌握技巧。住院期间，每4小时评估患者头痛情况，记录VAS评分。入院第2天，患者头痛VAS评分稳定在3-4分，夜间可正常入睡；入院第3天，遵医嘱减少甘露醇使用频次（由每日2次改为每日1次），停用布洛芬缓释胶囊，患者未再出现明显头痛。用药期间，密切观察药物不良反应：甘露醇使用前检查患者肾功能（血肌酐68μmol/L，正常），用药后观察尿量（每小时尿量约50-70ml，无少尿），监测电解质（钠137mmol/L、钾3.8mmol/L，正常），未出现肾功能损害、电解质紊乱等不良反应；口服布洛芬后，询问患者有无胃肠道不适（如胃痛、恶心），患者表示无异常。（二）恶心、呕吐的护理干预患者入院时每日呕吐3-4次，呕吐物为胃内容物，进食后加重，伴明显恶心。首先协助患者取坐位，头偏向一侧，指导患者呕吐时深呼吸，避免剧烈呕吐导致腹压增高。呕吐后及时为患者清理口腔，更换污染的床单、衣物，保持患者清洁舒适，减少异味刺激。遵医嘱给予昂丹司琼注射液8mg静脉推注（缓慢推注，时间＞2分钟），用药后1小时，患者恶心症状缓解，未再发生呕吐。随后，与患者沟通饮食喜好，结合营养科建议，为患者制定饮食计划：每日5-6餐，每餐量约100-150ml，以米汤、小米粥、藕粉等流质、半流质食物为主，避免油腻、辛辣食物。进食时，协助患者取半坐卧位，缓慢进食，每口食物细嚼慢咽，进食后避免立即平卧，保持半坐卧位30分钟，防止食物反流诱发呕吐。入院第1天下午，患者进食小米粥100ml，未出现恶心、呕吐；入院第2天，患者呕吐次数减少至1次（晨起空腹时），进食量增加至每餐150-200ml，可进食鸡蛋羹、软面条等食物；入院第3天，患者未再呕吐，恶心症状完全缓解，可正常进食半流质食物，每日进食量约1000-1200ml。期间，每日监测患者呕吐情况，记录呕吐次数、量及性质，同时遵医嘱复查电解质（入院第2天钠138mmol/L、钾3.9mmol/L，正常），未出现水、电解质紊乱。因患者呕吐症状逐渐缓解，入院第3天遵医嘱停用昂丹司琼注射液，未再出现恶心、呕吐。（三）焦虑情绪的护理干预入院当天，通过与患者沟通发现，其主要焦虑点为“担心肿瘤是恶性”“害怕手术会瘫痪”“担心治疗费用过高”。针对这些顾虑，首先用通俗的语言向患者讲解脑膜瘤知识：“脑膜瘤大多是良性的，就像身体里长了个‘小疙瘩’，通过手术切除后，大部分人都能恢复正常，很少会出现瘫痪这些严重情况，你之前做的MRI显示肿瘤边界清晰，良性的可能性很大，不用太担心。”同时，向患者展示脑膜瘤手术示意图，讲解手术流程：“手术会在全麻下进行，医生会在你头部做一个小切口，把肿瘤取出来，手术时间大概3-4小时，术后会在ICU观察1-2天，没问题就转回普通病房，整个过程都有医护人员陪着你。”关于治疗费用，告知患者：“我们会根据你的病情制定最经济有效的治疗方案，尽量减少不必要的费用，同时医院有医保报销政策，你可以让家属去医保办咨询具体报销比例，减轻经济负担。”随后，邀请同病房术后第5天的患者李某与张某交流，李某分享：“我之前也和你一样担心，做完手术后恢复得很好，现在已经能自己吃饭、走路了，你放心，配合医生治疗肯定没问题。”住院期间，每日与患者沟通30-60分钟，倾听其内心感受，给予情感支持。入院第3天，患者主动说：“现在我不那么害怕手术了，相信医生能把病治好。”入院第5天，再次评估SAS评分降至45分（轻度焦虑），患者情绪明显稳定，能主动参与护理计划制定，如选择喜欢的流质食物种类、确定放松训练时间。家属方面，指导患者丈夫多陪伴患者，每晚睡前与患者聊天1小时，给予鼓励，同时向家属讲解术后护理要点，让家属参与患者护理，增强患者安全感。因患者焦虑情绪逐渐缓解，未需请心理医生会诊及使用抗焦虑药物。（四）营养失调的护理干预入院时，患者近1周进食量较平时减少1/3，体重较1个月前下降2kg，精神萎靡，皮肤弹性稍差。首先评估患者饮食喜好：喜欢清淡、偏甜的食物，不喜欢油腻、辛辣食物。结合营养科医生建议，制定饮食计划：每日总热量控制在1500-1800kcal，蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg（约74-93g），以优质蛋白为主（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆腐），同时补充维生素（新鲜蔬菜汁、水果泥）及碳水化合物（米汤、粥类）。入院第1天，因患者仍有呕吐，给予米汤50ml/次，每2小时1次，共给予5次，总摄入量250ml；静脉补充5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g+维生素B60.2g，复方氯化钠注射液500ml，维持营养及水、电解质平衡。入院第2天，患者呕吐减少，改为小米粥100-150ml/次，每日5次，同时给予鸡蛋羹50g/次，每日2次，总进食量约700ml，静脉补液量减少至500ml（复方氯化钠注射液）。入院第3天，患者未再呕吐，进食量增加至软面条200g/次（每日2次）、小米粥150ml/次（每日3次）、鸡蛋羹100g/次（每日1次），同时给予苹果泥50g/次（每日1次），总进食量约1200ml，停用静脉补液。住院期间，每周测量1次体重，入院第7天，患者体重较入院时增加0.5kg，精神状态明显改善，皮肤弹性恢复正常，能自主下床活动。同时，向患者及家属强调营养支持的重要性：“现在多吃点有营养的食物，能增强身体抵抗力，为手术做好准备，术后恢复也会更快。”家属积极配合，每日为患者准备符合饮食要求的食物，如鱼肉粥、豆腐脑等，患者进食积极性明显提高。（五）预防受伤的护理干预入院当天，对病室环境进行安全排查：移除病房内多余的塑料椅子，将电线收纳在墙角线槽内，防止绊倒；用干抹布擦干地面水渍，保持地面干燥；在卫生间门口放置“小心地滑”警示牌，卫生间内安装扶手，马桶旁放置防滑垫；将呼叫器放在患者床头易触及的位置，告知患者“有任何不舒服或需要帮助，就按呼叫器，我们会马上过来”。向患者及家属讲解防跌倒知识：“你现在有头晕、头痛，起床的时候一定要慢，先躺一会儿，再慢慢坐起来，等没有头晕的感觉了再站起来，不要着急。”演示“起床三部曲”，让患者及家属模仿练习，确保掌握。每次巡视病房时，观察患者体位变化，若发现患者独自起床，及时上前协助。患者呕吐时，协助其缓慢坐起，用手扶住患者肩部，防止体位不稳跌倒；呕吐后，协助患者缓慢躺下，避免快速改变体位。住院期间，每1-2小时巡视1次病房，重点关注患者起床、如厕、进食等时段。入院第4天，患者夜间想如厕，按呼叫器后，护士及时赶到，协助患者缓慢起床、如厕，全程陪伴，未发生意外。患者及家属安全意识明显提高，家属主动协助患者改变体位，患者也表示“知道怎么保护自己，不会随便快速起床了”。整个住院期间，患者未发生跌倒、碰撞等受伤事件。（六）知识缺乏的护理干预根据患者病情进展，分阶段开展健康教育：入院当天：向患者及家属介绍病房环境（如护士站、卫生间、开水房位置）、主管医生、责任护士，告知住院期间注意事项（如探视时间、请假制度）；讲解脑膜瘤基本知识（病因、临床表现、治疗方法），发放《脑膜瘤患者健康教育手册》，用手册中的图片向患者展示脑膜瘤位置、手术切口大致部位，解答患者“肿瘤是不是癌症”的疑问。术前1天：讲解术前准备内容，包括皮肤准备（剃头）、肠道准备（术前晚口服聚乙二醇电解质散清洁肠道）、禁食禁水时间（术前8小时禁食、4小时禁水）；告知术前用药目的（如术前30分钟肌内注射苯巴比妥钠镇静、阿托品减少呼吸道分泌物）；讲解手术流程（全麻诱导、手术操作、术后苏醒），告知患者“手术中会有麻醉医生监测你的生命体征，保证安全，术后会先送到ICU观察，家属可以在ICU外等候，有情况我们会及时通知你”。术后（因患者尚未手术，此处为术前宣教术后相关知识）：讲解术后体位要求（术后6小时内去枕平卧位，头偏向一侧，6小时后改为头高脚低位，床头抬高15-30°，利于颅内静脉回流，降低颅内压）；饮食指导（术后6小时无呕吐可进流质饮食，逐渐过渡到半流质、普通饮食）；伤口护理（保持伤口敷料清洁干燥，避免抓挠，若出现伤口渗血、渗液及时告知护士）；并发症观察（如发热、头痛加重、呕吐、肢体活动异常等，出现这些情况及时呼叫医护人员）；康复训练方法（术后第1天可进行肢体主动活动，如握拳、伸腿，术后第3天可在床上坐起，逐渐过渡到下床活动）。出院前（术前宣教出院相关知识）：讲解出院后用药指导（如遵医嘱服用抗癫痫药物、止痛药的剂量、用法、不良反应）；复查时间（术后1个月、3个月、6个月复查头颅MRI，观察肿瘤有无复发）；居家护理注意事项（保持伤口清洁，避免剧烈运动，保证充足睡眠，合理饮食，保持情绪稳定）。每次健康教育后，通过提问评估掌握情况，如“术前多久不能吃饭喝水？”“术后多久可以坐起来？”，对患者及家属未掌握的内容，再次用简单易懂的语言讲解，直至掌握。入院第6天，评估患者及家属知识掌握情况，共提问10个问题（如脑膜瘤性质、术前禁食时间、术后体位、复查时间等），患者及家属能准确回答9个，未掌握的“术后抗癫痫药物服用时长”问题，再次详细讲解后，患者及家属表示理解。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院7天期间，通过系统的护理干预，各项护理目标基本达成：头痛VAS评分从入院时的8分降至3分以下，呕吐症状完全缓解，焦虑情绪明显改善（SAS评分从65分降至45分），进食量恢复至平时的80%以上，体重略有增加，未发生受伤事件，患者及家属掌握了大部分疾病及手术前后相关知识，能积极配合治疗与护理，为后续手术治疗奠定了良好基础。（二）护理不足疼痛评估的全面性不足：在护理过程中，主要通过VAS评分评估头痛程度，但对头痛对患者日常生活（如睡眠、情绪、社交）的影响评估不够细致，仅通过患者口头描述了解，未使用标准化量表（如头痛影响测试量表-6，HIT-6）进行量化评估，可能导致对疼痛影响的判断不够准确。营养评估的深度不够：虽监测了患者体重、进食量及生化指标，但未使用营养风险筛查量表（如NRS2002）对患者营养风险进行分级，也未详细评估患者胃肠道功能（如消化酶分泌情况、肠道蠕动速度），制定的饮食计划虽符合一般原则，但针对性可能不足，如未考虑患者是否存在隐性营养不良。健康教育的个性化不足：健康教育内容主要为通用知识，未根据患者及家属的文化程度、接受能力进行个性化调整。患者家属文化程度较低（小学学历），对部分医学术语（如“颅内压增高”“脑膜尾征”）理解困难，虽通过图片辅助讲解，但未采用更通俗的比喻（如将“颅内压增高