肝性脑病基础知识和诊断治疗专家讲座

是严重肝病/门体分流所致，以代谢紊乱为基础中枢神经系统功效失调综合征。肝性脑病第1页基础疾病UnderlyingDiseases肝硬化70%门体分流术各类肝炎暴发性肝功效衰竭原发性肝癌其它肝病第2页消化道出血大量排钾利尿放腹水高蛋白饮食安眠镇静药麻醉药便秘氮质血症外科手术感染诱因PrecipitatingFactors第3页临床表现ClinicalManifestations神经、精神症状扑翼样震颤其它神经体征基础疾病和并发症表现第4页氨起源食物蛋白摄入血液药品+细菌作用门体侧支血管下腔静脉肝细胞病变第5页肝细胞功效衰竭门体分流肝性脑病？？？第6页发病机制Pathogenesis氨中毒学说氨、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用学说神经递质学说氨基酸代谢失衡学说第7页肠道含氮物质肾谷氨酰胺骨骼肌谷氨酰胺血氨（NH3)肝尿素合成脑、肾谷氨酸、谷氨酰胺肾排尿素、氨肺排氨

PH>6PH<6第8页直接抑制神经细胞膜电活动与α-酮戊二酸和谷氨酸结合，形成谷氨酰胺，干扰三羧酸循环和氧化代谢降低细胞内ATP产生和NADH贮量氨对脑毒性作用第9页氨Ammonia硫醇Mercaptan短链脂肪酸SCFA肝性脑病第10页

谷氨酸盐

神经激动

受体降低

γ-氨基丁酸/苯二氮卓

神经抑制

增加（受体也增加）

多巴胺/去甲肾上腺素

运动/识别

抑制（因为假性递质）

5-羟色胺

唤醒

失调肝性脑病包括神经传导介质神经传导递质正常功效肝性脑病第11页

酪氨酸

酪氨酸

苯丙氨酸

左旋多巴

酪氨

苯乙胺

多巴胺

鱆胺β-苯乙醇胺去甲肾上腺素真性神经递质假性神经递质交感神经递质神经传导第12页AAABCAA血脑屏障血清AAABCAA苯丙氨酸，酪氨酸，色氨酸肝脏代谢分解缬氨酸，亮氨酸，异亮氨酸在骨骼肌中分解胰岛素可促使支链氨基酸进入肌肉组织第13页临床试验：简单计算，智力动作，数字连接脑电图（EEG)视觉诱发电位（VEPs)

血氨、血浆氨基酸谱测定诊疗试验

Diagnostictests第14页画线试验第15页数字连接试验12435678910111213141516171819202122232425开始结束第16页数字连接试验检测运动功效减退程度时间（秒）肝性脑病分级

15~300（无）

31~501+（轻）

51~802+（中）

81~1203+（重）

不能测试4+（昏迷）第17页

1.严重肝病、广泛门体侧支循环2.精神错乱、昏睡、昏迷等3.肝性脑病诱因4.显著肝功效损害或血氨增高参考依据：

1.扑翼样震颤2.经典脑电图改变诊断

Diagnosis主要依据：第18页Ⅰ前驱期轻度性格改变和行为失常

Ⅱ昏迷前期意识错乱、睡眠障碍、行为失常

Ⅲ昏睡期昏睡和精神错乱为主

Ⅳ昏迷期神志完全丧失，不能唤醒临床分期

Clinicalstages第19页昏迷、精神症状扑翼样震颤：患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见手向外侧偏斜，掌指关节，腕关节，甚至肘与肩关节急促而不规则扑击样抖动。异常脑电图判别诊疗

Differentialdiagnosis第20页消除诱因降低肠道内毒物生成和吸收促进有毒物质代谢去除纠正氨基酸代谢紊乱综合治疗其它治疗

Treatment第21页基于氨中毒学说治疗降低氨吸收增加氨代谢饮食指导、控制出血灌肠、导泻不吸收双糖：乳果糖口服抗生素,抑制肠道细菌生长谷氨酸钾、谷氨酸钠精氨酸、苯乙酸鸟氨酸、门冬氨酸第22页麦芽糖蔗糖乳糖乳果糖单糖吸收结肠极少抵达结肠无显著吸收抵达结肠第23页乳果糖血氨乳酸pH胺乳果糖细菌第24页肠道酸化，调整菌群，产氨降低肠道酸化，排NH4+增多，摄NH3降低渗透性腹泻，利于排氨及含氮物质细菌酶底物，增加细菌对氨利用乳果糖治疗肝性脑病机制第25页肠菌尿素酶肠菌脱氨酶新霉素氨含氮物质第26页基于神经递质学说治疗BZ受体拮抗剂：氟马西尼GABA受体拮抗剂：荷包牡丹碱多巴胺受体促效剂：溴隐亭

左旋多巴第27页基于氨基酸失衡学说治疗支链氨基酸注射液支链氨基酸口服液第28页综合治疗纠正水、电解质及酸碱平衡失调防治感染保护脑细胞功效、防治脑水肿保持呼吸道通畅防治出血与休克肝脏支持治疗第29页高热量，高维生素，低脂肪，限制蛋白质摄入，以植物蛋白为好。饮食原则第30页应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，病人尿少时少用钾剂，显著腹水和水肿慎用钠剂。应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，且不宜与碱性溶液配伍使用。乳果糖因产气较多，应用时从小剂量开始。服用新霉素不宜超出一个月，做好听力和肾功效监测。大量输入葡萄糖时，注意低钾血症、心衰和脑水肿。用药护理第31页仰卧位，头偏向一侧预防舌后坠。保持呼吸道通畅，吸氧。口腔，眼部护理翻身，按摩受压部位，预防压疮。尿潴留患者给予留置导尿，统计尿量，颜色、气味。肢体被动运动，预防静脉血栓形成。昏迷病人护理第32页Whataretheunderlyingdiseasesofhepaticencephalopathy?HepaticcirrhosisPortal-systemicshuntingFulminanthepaticfailureOtherliverdiseases第33页Whatarethecommonprecipitatingfactorsofhepaticencephalopathy?GastrointestinalhemorrhageHypokalemia(diuretics,ascites-draining)IncreaseddietaryproteinDrugs(sedativeoranestheticagents)ConstipationInfection第34页Whataretheclinicalmanifestationsofhepaticencephalopathy?●Mentalandneuralsymptoms●Flappingtremor●OtherNeuralsigns●Manifestationofliverdisease第35页Whatarethetestsfordiagnosis？Clinicaltests(simplecalculation,intelligencetests，numberarrangement)EEG（electroencephalogram）VEPs(Visualevokedpotential)Bloodammonia,bloodaminoacidsspectrum第36页Howtomakethediagnosisofhepaticencephalopathy？ThehistoryofliverdiseaseTheprecipitatingfactorsClinicalmanifestationsThediagnosistestsTheliverfunctiontests第37页Howtotreathepaticencephalopathy?Remove