中国心衰指南课件

2014中国心衰指南孝感市中心医院心内科黄从刚心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场

心力衰竭心力衰竭(heartfailure,HF)是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和(或)体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液滞留。心功能不全心功能不全(cardiacdysfunction)是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭(简称心衰)。心功能不全Ⅰ级（NYHA）心功能不全Ⅱ级→心衰Ⅰ°

心功能不全Ⅲ级→心衰Ⅱ°

心功能不全Ⅳ级→心衰Ⅲ°心衰发生发展的各阶段ACCF/AHA心衰分期NYHA心功能分级A有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现无B结构性心脏病，但无心衰临床表现Ⅰ日常体力活动无限制C结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现Ⅱ日常体力活动轻微限制Ⅲ日常体力活动明显限制，休息时无心衰表现Ⅳ任何日常体力活动均有症状，休息有心衰表现D难治性心衰，需特殊治疗措施心力衰竭的诊断流程慢性心力衰竭治疗的目的改善症状，提高生活质量更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发生，从而降低心衰的病死率和住院率。慢性收缩性心力衰竭的药物治疗利尿剂＋ACEI＋Digoxin＋β-B±Antisteron

伊伐布雷定↓利尿剂＋ACEI\β-B\Antisteron

＋Digoxin

（ACEI←ARB）慢性收缩性心力衰竭的药物治疗按心力衰竭分期:A期：积极治疗高血压，糖尿病，脂质紊乱等高危因素。(ACEI)B期：除A级中的措施外，(有适应症的)患者使用ACE抑制剂，或（和）β受体阻滞剂。C期及D期：按NYHA分级进行相应治疗。按心功能NYHA分级：Ⅰ级：控制危险因素；ACE治疗剂（和β受体阻滞剂）。Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；用或不用地高辛。＋醛固酮受体拮抗剂

Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛。＋醛固酮受体拮抗剂Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后，谨慎应用β受体阻滞剂。慢性收缩性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的非药物治疗心脏再同步化治疗（CRT）ICD2014心衰指南：五大亮点新药受推崇推出“金三角”

心衰治疗药物“列清单”

心衰规范化治疗及“新五步”BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅位”新指南对CRT临床适应证“严格化”

亮点一：新药受推崇推出“金三角”重要修改

（1）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的心衰患者；（2）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；（3）心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者；（4）推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果；（5）慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；（6）提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。亮点一：新药受推崇推出“金三角”提出新理念和新方案

（1）更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准（或基础）治疗的“金三角”概念；（2）提出实施治疗步骤和路径的具体建议；（3）认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标；（4）首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索。亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；（2）β受体阻滞剂；（3）醛固酮拮抗剂；（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）；（5）伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率，替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者。亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”可改善症状的药物

推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：（1）利尿剂：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（2）地高辛。亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”可能有害而不予推荐的药物

（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（COX：环氧合酶）（4）ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”醛固酮拮抗剂适用人群扩大

此类药传统上仅用于NYHAⅢ～Ⅳ级患者。醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的心衰患者其临床意义在于：一、是肯定了此类药是又一个可应用于所有伴症状的心衰患者，并可改善预后。二、是改变了慢性心衰治疗中ACEI、β受体阻滞剂之后加用药物的选择，过去存在多种选择。现在，毫无疑问，醛固酮拮抗剂成为唯一选择。三、是临床研究表明，此类药应用基本上是安全的。醛固酮拮抗剂是继β受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率并能长期使用的药物。这一有益作用，加上前述的良好效果，使此类药终于成为可与ACEI、β受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可缺的良药，心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ACEI加β受体阻滞剂）转变为“金三角”（前两者加醛固酮拮抗剂）。亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”伊伐布雷定作为基本治疗药物

伊伐布雷定的推荐主要基于SHIFT试验。在包括利尿剂和“金三角”基础治疗下，加用伊伐布雷定2年余使心衰患者心率降低8~11次/min，而心血管死亡和因心衰住院率较安慰剂对照组显著降低18%。新指南推荐伊伐布雷定适应证：慢性心衰已使用循证剂量的ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂之后，基础心率仍＞70次/min，症状改善不够满意的患者（Ⅱa类），或不能耐受β受体阻滞剂者（Ⅱb类）。亮点三：慢性心衰规范化治疗“新五步”新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤

亮点三：慢性心衰规范化治疗“新五步”第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂；第二步：继以ACEI或β受体阻滞剂；第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”；第五步：如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅位”这一生物标志物在心衰的诊断与鉴别诊断、危险分层和评估预后的临床价值，已获得充分肯定，但其能否指导治疗，则临床研究结果并不一致，专家意见分歧。

BNP/NT-proBN