急救医学关键技能：急性胰腺炎课件

202X一、前言演讲人2025-12-16XXXX有限公司202X目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：急性胰腺炎课件XXXX有限公司202001PART.前言前言我在急诊重症监护室工作了十二年，见过太多急腹症患者，但急性胰腺炎始终是让我神经紧绷的“隐形杀手”。记得带教新护士时我常说：“别轻视上腹痛，它可能是胃痉挛，也可能是会要命的胰腺炎。”急性胰腺炎（AP）作为急诊科最常见的急腹症之一，起病急、进展快，重症患者（SAP）死亡率曾高达30%。这些年随着诊疗技术进步，死亡率虽有下降，但对护理团队的要求却更高——从早期识别到全程监护，从症状管理到并发症预防，每一个环节都容不得半点疏漏。今天，我想用去年冬天接诊的一位患者的故事为线索，和大家聊聊急性胰腺炎的护理关键。这不是教科书上的标准病例，而是带着消毒水味、夹杂着患者呻吟与家属焦虑的真实场景。希望通过这份课件，能让大家更直观地理解：在急性胰腺炎的救治中，护理人员如何成为医生的“第二双眼睛”，如何用专业与温度为患者筑起生命防线。XXXX有限公司202002PART.病例介绍病例介绍去年12月的深夜，120送来一位45岁男性患者。推床刚进抢救室，我就闻到他身上浓重的酒气——这是胰腺炎的常见诱因。患者蜷缩成虾米状，双手紧压上腹部，额头的汗珠顺着鬓角滴在床单上，嘴里反复呻吟：“大夫，我肚子疼得快死了……”家属哭着说：“他今晚和朋友喝了半斤白酒，吃了好多红烧肉，半夜突然疼醒，吐了三次，现在连腰都直不起来。”快速查体：体温37.8℃，心率110次/分，血压95/60mmHg（偏低），呼吸22次/分；全腹压痛，左上腹反跳痛明显，腹肌稍紧张；脐周皮肤未见瘀斑（Cullen征阴性），左侧腰背部皮肤发暗（Grey-Turner征阳性，提示腹腔内出血）。急查血常规：白细胞16.2×10⁹/L（升高）；血淀粉酶1200U/L（正常＜125U/L）；血脂肪酶890U/L（正常＜60U/L）；急诊CT提示“胰腺体积增大，周围渗出明显，胰周筋膜增厚”——典型的急性胰腺炎（中度重症）。病例介绍这例患者的特点很典型：有明确的暴饮暴食+饮酒诱因，症状符合“持续性上腹痛+呕吐+血淀粉酶升高3倍以上”，CT证实胰腺渗出。但更让我警惕的是他的血压偏低和Grey-Turner征——这提示可能存在腹腔内渗液甚至出血，病情随时可能恶化。XXXX有限公司202003PART.护理评估护理评估面对这样的患者，我们的第一步不是慌忙执行医嘱，而是系统、动态的护理评估。这就像打仗前的“侦查”，只有全面掌握“敌情”，才能制定精准的护理策略。健康史评估我一边给患者吸氧、建立静脉通路，一边快速询问家属：“患者平时有胆结石吗？”家属回忆：“去年体检说有胆囊结石，不大，没当回事。”——胆道疾病（尤其是胆石症）是我国急性胰腺炎的首要诱因（占50%以上），这解释了患者为何无长期酗酒史却发病。再问：“最近有吃油腻食物或饮酒吗？”家属点头：“他今晚确实喝了酒，吃了油炸花生米和红烧肉。”——高脂饮食和酒精会刺激胰液分泌，诱发胰管梗阻，是重要诱因。身体状况评估急性胰腺炎的核心症状是腹痛，但疼痛的细节能传递大量信息。我半蹲着问患者：“您觉得肚子疼是刀割样？还是胀闷？”患者咬着牙说：“像有人拿火钳子拧我的肚子，还往后背窜。”——典型的“持续性、剧烈上腹痛，向腰背部放射”。观察呕吐物：第一次是胃内容物，第二次是黄绿色胆汁，符合“呕吐后腹痛不缓解”的特点。生命体征方面，患者入院时血压95/60mmHg，虽未达到休克标准（收缩压＜90mmHg），但结合心率增快（110次/分）、尿量减少（3小时仅30ml），提示存在早期低血容量。腹部体征：肠鸣音减弱（2次/分），提示肠麻痹；左侧腰背部皮肤发暗（Grey-Turner征），提示胰酶渗出导致皮下脂肪坏死、出血。辅助检查评估除了血淀粉酶、脂肪酶，我们还关注C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症指标（该患者CRP120mg/L，提示炎症反应活跃）；血气分析显示乳酸2.1mmol/L（正常＜2mmol/L），提示组织灌注不足；急诊超声提示胆囊内可见多个强回声光团（胆囊结石），进一步确认胆源性病因。心理社会评估患者疼得直掉眼泪，反复问：“我会不会死？”家属攥着缴费单的手直抖：“大夫，我们全听你们的，一定要救他。”——急性胰腺炎的剧烈疼痛和“重症”标签容易引发患者焦虑、恐惧，家属的无助也需要被关注。这一系列评估不是一次性的，而是动态的。比如患者入院2小时后，我发现他的血压降到了88/55mmHg，尿量每小时仅10ml，这提示低血容量加重，需要立即汇报医生调整补液方案。XXXX有限公司202004PART.护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出该患者的主要护理问题（护理诊断），这是后续制定护理目标的“靶子”。急性疼痛：与胰腺及周围组织炎症、水肿或出血坏死有关依据：患者主诉“持续性刀割样上腹痛”，VAS疼痛评分8分（0-10分），强迫蜷曲体位，呻吟不止。2.体液不足：与呕吐、禁食、腹腔渗液导致的液体丢失有关依据：血压下降（88/55mmHg）、心率增快（115次/分）、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）、皮肤弹性减退（手背皮肤捏起后恢复慢）。3.营养失调（低于机体需要量）：与禁食、胃肠功能障碍、高代谢状态有关依据：患者发病前3天未进食（仅呕吐），血前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示蛋白质代谢负平衡。4.潜在并发症：感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、腹腔间隔室综合征（ACS急性疼痛：与胰腺及周围组织炎症、水肿或出血坏死有关）依据：患者CRP、白细胞升高（提示炎症反应），Grey-Turner征阳性（提示腹腔渗液），呼吸频率增快（24次/分）。焦虑：与剧烈疼痛、担心预后有关依据：患者反复询问“会不会死”，家属坐立不安，反复确认治疗方案。这些诊断不是孤立的，比如“体液不足”会加重组织灌注不足，进而影响胰腺血供，加剧炎症；“焦虑”会导致应激激素分泌增加，进一步刺激胰液分泌。因此，护理措施需要“多线作战”，同时关注生理与心理需求。XXXX有限公司202005PART.护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“缓解症状-稳定生命体征-预防并发症-心理支持”的阶梯式护理目标，并通过细节化的措施逐一落实。目标1：2小时内疼痛评分降至5分以下，48小时内降至3分以下措施：禁食禁饮+胃肠减压：立即告知患者“现在不能喝水吃饭，胃肠减压管能帮您排出胃内积气积液，减轻胰液分泌”。插管时动作轻柔（患者因疼痛敏感，插管反应大），固定好胃管后标记刻度，每2小时观察引流液颜色、量（初始为墨绿色胆汁样，后转为淡血性，提示胃黏膜应激性损伤）。护理目标与措施镇痛管理：遵医嘱使用哌替啶（避免吗啡，因其可能诱发Oddi括约肌痉挛），用药后30分钟评估疼痛变化。同时配合非药物镇痛：调整体位（半卧位，膝下垫软枕减轻腹肌紧张）、播放轻音乐（患者平时爱听民歌，选了《茉莉花》）、双手轻按其肩背部（分散注意力）。动态评估：每小时用VAS评分表（画着0-10分的笑脸到哭脸）让患者手指比划，发现用药后1小时疼痛未缓解（仍7分），及时汇报医生调整剂量。目标2：6小时内血压稳定在90/60mmHg以上，尿量≥0.5ml/kg/h（该患者体重70kg，即≥35ml/h）措施：护理目标与措施快速补液：建立两条静脉通路（一条用于晶体液，一条用于胶体液），前2小时输注乳酸林格液1000ml+羟乙基淀粉500ml。补液时密切观察CVP（中心静脉压），初始CVP5cmH₂O（偏低），加快补液速度；2小时后CVP升至8cmH₂O，血压回升至98/65mmHg，尿量40ml/h，调整为维持速度。监测指标：每小时记录血压、心率、尿量；每2小时查血气分析（关注乳酸、BE值）；观察皮肤温度（入院时四肢湿冷，2小时后转为温暖）。警惕过度补液：患者入院6小时后出现呼吸频率增快（28次/分），听诊双肺底湿啰音，立即汇报医生，考虑“补液过量导致肺水肿”，调整为限制晶体液，加用呋塞米。目标3：72小时内启动肠内营养，2周内前白蛋白升至200mg/L以上措施：护理目标与措施早期肠内营养（EEN）：患者腹痛缓解（VAS≤3分）、肠鸣音恢复（4次/分）、肛门有排气后（约48小时），经鼻空肠管输注短肽型肠内营养剂（百普力），初始速度20ml/h，无腹胀、呕吐后逐步增加至50ml/h。营养监测：每日测体重（入院时70kg，3天后68kg，提示液体负平衡）；每周查前白蛋白、转铁蛋白；记录24小时出入量（保持入量略高于出量500ml，避免脱水）。家属教育：告知“肠内营养比静脉营养更安全，能保护肠道屏障，减少感染风险”，并指导如何观察营养液输注后的反应（如腹胀、腹泻）。目标4：住院期间不发生严重感染、ARDS、ACS等并发症措施：护理目标与措施感染预防：严格无菌操作（更换胃肠减压袋、静脉通路时戴无菌手套）；监测体温（每4小时测一次，患者第3天体温升至38.5℃，查PCT0.8ng/ml，考虑胰腺周围感染，遵医嘱加用亚胺培南）；口腔护理（每日2次，用氯己定含漱液，避免口腔细菌移位）。呼吸支持：持续监测SpO₂（入院时95%，后降至92%），立即改为面罩吸氧（5L/min），复查血气分析（PaO₂78mmHg，PaCO₂35mmHg），提示Ⅰ型呼吸衰竭，联系医生行床旁胸片（双肺纹理增多，无大片渗出），考虑“胰酶入血导致肺毛细血管损伤”，予甲泼尼龙减轻炎症反应。腹腔压力监测：每日用膀胱压法测腹内压（经导尿管注入50ml生理盐水，测膀胱内压），患者第4天腹内压15mmHg（正常＜12mmHg），提示ACS早期，予胃肠减压（增加负压至-15mmHg）、肛管排气，避免使用肌松药（加重肠麻痹）。010302护理目标与措施目标5：3天内患者焦虑评分（GAD-7）降至7分以下（正常＜5分）措施：有效沟通：每次操作前解释“我现在要给您测血压，可能有点凉，很快就好”；疼痛缓解后和患者聊天：“您家属说您平时爱钓鱼，等好了咱们去钓大鲤鱼？”——用生活化的话题拉近距离。家属参与：允许1名家属留陪，教他们如何按摩患者肩背缓解疼痛，如何记录呕吐时间和量（“您记的这些对医生调整治疗很重要”），让家属从“旁观者”变成“参与者”，减少无助感。信息透明：每日早晨用通俗语言告知病情进展：“昨天您的淀粉酶降了一半，说明胰腺在慢慢恢复；今天我们会试着停胃肠减压，您可能会有点恶心，但忍一忍就好。”护理目标与措施这些措施不是“照本宣科”，而是根据患者反应动态调整。比如患者刚开始拒绝肠内营养，担心“管子会戳坏肠子”，我就拿模型演示鼻空肠管的位置（“看，管子到这里（指胃部）就往下走，到空肠才开始滴营养液，不会碰到胰腺”），还用手机查了类似患者的康复视频给他看——信任建立了，治疗配合度自然提高。XXXX有限公司202006PART.并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性胰腺炎的并发症就像“不定时炸弹”，有些在入院时就存在，有些在病程中突然出现。作为护士，我们要像“哨兵”一样，抓住早期征兆，及时干预。感染（最常见）观察要点：体温持续＞38.5℃，PCT＞0.5ng/ml，血培养阳性，胰腺CT提示“液体积聚伴气泡征”（提示感染性坏死）。护理关键：除了遵医嘱使用抗生素，更要注意“肠内营养的时机”——早期肠内营养能维持肠道屏障功能，减少细菌移位；同时，保持床单元清洁（每日用含氯消毒液擦拭2次），避免交叉感染（限制探视，家属接触患者前洗手）。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：呼吸频率＞30次/分，SpO₂＜90%（面罩吸氧下），血气分析PaO₂/FiO₂＜300mmHg（诊断ARDS的关键指标）。护理关键：一旦怀疑ARDS，立即协助医生行气管插管+机械通气（该患者未发展至此，但需警惕）；机械通气时注意“肺保护策略”（小潮气量6-8ml/kg，限制平台压＜30cmH₂O），并做好气道护理（每2小时翻身拍背，及时吸痰）。腹腔间隔室综合征（ACS）观察要点：腹内压＞12mmHg，尿量减少（＜0.5ml/kg/h），气道峰压升高（＞30cmH₂O），血肌酐升高（提示肾损伤）。护理关键：轻度ACS（腹内压12-15mmHg）可通过胃肠减压、肛管排气、通便（乳果糖口服）缓解；中重度（＞15mmHg）需汇报医生考虑腹腔穿刺引流甚至开腹减压。胰腺假性囊肿观察要点：多在病程2-4周出现，表现为上腹部包块、腹胀、发热，超声或CT可见“胰腺周围无强化的液性暗区”。护理关键：小囊肿（＜6cm）可自行吸收，需定期复查超声；大囊肿（＞6cm）或有压迫症状时，协助医生行穿刺引流或内镜下治疗。记得有位老护士说过：“并发症不会‘打招呼’，但会留‘线索’。”比如患者某天突然说“肚子胀得像鼓”，或者尿量从50ml/h降到20ml/h，这些细节都可能是ACS的早期信号。我们要做的，就是把这些“线索”串起来，提前拉响警报。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育急性胰腺炎的复发率高达20%-30%，其中70%与生活方式有关。因此，出院前的健康教育不是“走过场”，而是“救命课”。我们针对该患者的情况，制定了“个体化教育清单”。病因预防：“斩草要除根”患者有胆囊结石，这是本次发病的主因。我拿着超声报告和他说：“您的胆囊里有石头，就像‘定时炸弹’，下次吃油腻的，石头堵住胆管，胰液排不出去，胰腺炎还会复发。”建议他出院后4-6周去肝胆外科评估胆囊切除手术（LC术）。饮食管理：“管住嘴，是关键”用食物模型演示：“1个月内吃流质（米汤、藕粉）→半流质（粥、软面条）→低脂饮食（蒸蛋、去皮鸡肉），3个月内绝对不能吃油炸食品、肥肉、酒精。”特别强调“即使没症状，也要坚持低脂饮食”（很多患者觉得好了就放开吃，结果复发）。用药指导：“该吃的药不能省”患者有高脂血症（入院时甘油三酯5.2mmol/L），需长期服用非诺贝特；出院带药（奥美拉唑）要餐后服用，不能自行停药（抑酸能