外科基本技能图谱：创伤外科修复课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：创伤外科修复课件01前言前言作为一名在创伤外科深耕十年的护理工作者，我始终记得第一次参与严重创伤患者抢救时的震撼——急诊室的灯光下，患者因车祸导致的开放性胫骨骨折处鲜血淋漓，家属攥着我的白大褂袖口哭着说“求求你救救他”。那一刻，我深刻意识到：创伤外科的修复，从来不是简单的“缝补伤口”，而是一场与时间、与死神、与患者身心创伤的“多维战役”。这些年，我见证过多发伤患者从ICU转入普通病房时的眼神变化——从混沌到清明；也经历过老年髋部骨折患者因康复训练疼痛而抗拒治疗时，我们握着他们的手说“慢慢来，我陪你”的温情。创伤修复的本质，是用专业技能修复身体的损伤，更用人文关怀修复心灵的裂痕。这份课件，既是对临床经验的梳理，也是对“创伤护理”的再思考：我们不仅要“修复伤口”，更要“修复希望”。02病例介绍病例介绍2023年5月，我们科收治了一位典型的创伤修复病例——42岁的张师傅。他是一名建筑工人，在工地作业时被滑落的钢筋砸中右下肢，当场昏迷。120到达时，患者意识模糊（GCS评分12分），右小腿中段可见15cm×8cm开放性伤口，肌肉、筋膜外翻，部分胫骨外露，创面渗血不止；右足背动脉搏动减弱，远端皮肤苍白、皮温低；同时合并左侧第5-7肋骨骨折（无血气胸），全身多处软组织挫伤。急诊CT提示右胫腓骨粉碎性骨折，断端移位明显。从急诊科到手术室的绿色通道里，张师傅时而呻吟“腿疼得像被火烧”，时而因疼痛和恐惧反复问：“大夫，我这腿还能走路吗？”他的妻子攥着缴费单的手在发抖，嘴里念叨：“家里俩孩子还等着他开工资交学费……”这幕场景，像极了无数创伤患者家庭的缩影——意外突然降临，身体与生活同时“骨折”。病例介绍术中，骨科团队行“右胫腓骨粉碎性骨折切开复位内固定+创面清创VSD负压吸引术”，历时4小时。术后转入我科时，张师傅带着右下肢外固定架、VSD负压引流装置，留置导尿，心电监护显示血压135/85mmHg，心率98次/分，血氧饱和度97%（鼻导管吸氧2L/min）。他的第一句话是：“护士，我腿麻，是不是废了？”03护理评估护理评估面对张师傅这样的创伤患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我至今记得带教老师的话：“创伤护理的第一步，是把患者当‘人’来评估，而不是‘受伤的部位’。”身体评估生命体征：术后24小时内每小时监测，张师傅血压波动在120-140/75-90mmHg（符合创伤后应激性升高），心率85-105次/分（与疼痛、血容量相关），体温37.2-37.8℃（吸收热），呼吸18-20次/分（无胸部损伤加重迹象）。伤口与肢体循环：VSD敷料覆盖完整，负压值-125mmHg（标准范围-125至-450mmHg），引流液为淡红色血性液体，24小时引流量180ml（正常范围）；右下肢抬高30，足背动脉搏动可触及（较术前增强），皮肤温度较对侧低1℃（需警惕血管痉挛），毛细血管再充盈时间3秒（正常≤2秒，提示微循环稍差）。疼痛评估：采用NRS数字评分法（0-10分），静息时疼痛4分，活动或触碰时7分，患者主诉“像有针在扎骨头”，伴焦虑表情、皱眉、肢体蜷缩。心理与社会评估张师傅文化程度不高，对“外固定架”“VSD”等医疗术语完全陌生，反复问“这机器要戴多久？”“拆了能走路不？”；妻子因担忧医疗费用（已预缴3万，预估总费用8万）偷偷抹泪，提及“工地还没给赔偿”时声音发颤；两个孩子（10岁和12岁）由亲戚照顾，张师傅多次说“别让娃知道我伤得重”。并发症风险评估根据创伤患者风险评估量表（Morse跌倒评分65分，高风险；Caprini血栓风险评分5分，极高危；压疮Braden评分16分，中风险），需重点预防跌倒、深静脉血栓（DVT）、压疮。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断，每项都紧扣“患者当前最迫切的需求”：急性疼痛：与右胫腓骨粉碎性骨折、手术创伤有关（依据：NRS评分4-7分，患者主诉疼痛，伴心率增快）。组织完整性受损：与右小腿开放性伤口、骨折端外露有关（依据：15cm×8cm开放性创面，肌肉筋膜外翻）。焦虑：与担心肢体功能恢复、医疗费用及家庭责任有关（依据：反复询问预后，家属情绪低落）。潜在并发症：深静脉血栓、伤口感染、骨筋膜室综合征（依据：下肢骨折、制动、Caprini评分极高危）。知识缺乏（特定）：缺乏创伤修复相关知识及术后康复配合要点（依据：对VSD、外固定架认知不足，询问“能不能抬腿”“什么时候能洗澡”）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“可量化、可实现”。我们与张师傅及家属共同讨论，最终确定了“1周内疼痛控制在NRS≤3分”“2周内创面无感染迹象”“3周内掌握基础康复训练方法”等具体目标，并围绕目标设计了“阶梯式”护理措施。急性疼痛管理药物干预：术后前3天予帕瑞昔布钠40mgq12h静注（非甾体类抗炎药，减少阿片类药物依赖），疼痛≥5分时临时加用地佐辛5mg肌注（起效快，适合爆发痛）。非药物干预：指导患者用“4-7-8呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒）缓解疼痛；在右下肢下垫软枕，避免腘窝受压（减少静脉回流受阻导致的胀痛）；播放张师傅喜欢的豫剧（分散注意力），他说“听《穆桂英挂帅》，疼好像轻了点”。组织完整性维护（创面护理）VSD护理：每2小时检查负压值（确保-125mmHg），观察敷料是否塌陷（塌陷提示负压有效）；引流瓶低于创面30cm，防止逆流；术后第3天引流量降至50ml/日，医生评估后拆除VSD，转为湿性敷料覆盖（藻酸盐+泡沫敷料，促进肉芽生长）。外固定架护理：每日用0.5%碘伏消毒针道2次，观察针道周围有无红肿、渗液（术后第5天发现1处针道轻微渗液，立即加强消毒并覆盖无菌纱布，3天后好转）。焦虑干预信息支持：用画图方式解释“外固定架像‘钢筋’固定骨头，等骨头长好就拆”；拿同类患者康复视频给张师傅看（比如6个月后能走路的案例），他盯着屏幕说“这大叔和我情况差不多，能恢复就行”。家庭支持：单独和张师傅妻子沟通，告知“工地赔偿可通过法律途径解决，目前先安心治病”，并联系医院社工部协助申请医疗救助（最终获得1万元补助）。她后来红着眼眶说：“护士，你们比亲戚还贴心。”并发症预防DVT预防：术后6小时开始被动踝泵运动（每日3次，每次10分钟），使用间歇性气压治疗仪（每日2次，每次30分钟）；术后第2天开始低分子肝素钠4000IUqd皮下注射（监测D-二聚体，术后7天D-二聚体由1.8mg/L降至0.9mg/L）。伤口感染预防：严格无菌操作，换药时戴无菌手套，使用安尔碘消毒创面周围3遍（范围≥15cm）；监测体温（术后第4天体温38.2℃，查血常规白细胞12×10⁹/L，C反应蛋白50mg/L，考虑吸收热，未用抗生素，物理降温后降至37.8℃）。知识教育（贯穿全程）术后当天：教家属“如何观察足背动脉”（摸脚面最高点的搏动）、“如何正确抬高下肢”（软枕垫至小腿中段，避免压到腘窝）。术后3天：示范“股四头肌等长收缩”（膝盖下压床面，保持5秒，放松，重复10次），张师傅第一次做时说“腿酸，但能忍住”。术后7天：指导“双拐三点步”（健肢先动，双拐和患肢同时跟进），在病房走廊练习时，他扶着拐杖颤巍巍走了5米，笑着说“没想到这么快能下地”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理创伤修复的“暗礁”往往藏在细微处。张师傅住院28天里，我们经历了两次“险情”，也验证了“早期观察、快速干预”的重要性。骨筋膜室综合征预警术后第2天，张师傅突然说“腿胀得像要炸了”，疼痛评分从4分升至8分（静息状态），右小腿皮肤张力增高，按压后无凹陷（“硬如木板”）。我们立即触诊胫前动脉（搏动减弱），测量筋膜室压力（35mmHg，正常<30mmHg），考虑骨筋膜室综合征早期。紧急报告医生，予抬高下肢（避免过高影响血供）、松开外层敷料（减少外部压力），30分钟后疼痛稍缓解，压力降至30mmHg，未行切开减压。后来分析，可能与术后早期肿胀未达峰值有关，这次经历让我们更重视“疼痛性质变化”的观察——静息痛加剧往往是骨筋膜室综合征的信号。下肢深静脉血栓前兆术后第5天，张师傅诉“右大腿根酸沉”，查右下肢周径（髌骨上15cm处）比左侧粗2cm（正常≤1cm），皮肤温度稍高。立即行下肢血管超声，提示股浅静脉局部血流缓慢（未完全闭塞）。我们暂停气压治疗（避免血栓脱落），增加低分子肝素剂量至6000IUqd，指导“避免长时间屈膝”（比如坐轮椅时腘窝不要压到扶手），3天后超声显示血流恢复正常。这两次事件让我更深刻体会到：创伤并发症的护理，关键在“早”——早识别（观察症状的“不寻常”）、早干预（与医生的快速联动）、早教育（让患者知道“哪些感觉要立刻说”）。07健康教育健康教育出院前一天，张师傅坐在床边整理衣物，突然说：“护士，我记了满满一页笔记，你再给我讲讲。”他的笔记本上歪歪扭扭记着“每月查X线”“别碰水”“疼得厉害就打电话”。健康教育不是“发一张纸”，而是“让患者把注意事项变成肌肉记忆”。院外康复指导运动：术后1-3个月避免负重（用双拐），每天做踝泵运动3次（每次20分钟）、直腿抬高（30，保持10秒，10次/组，3组/日）；3个月后根据X线结果逐步负重（从1/4体重开始）。伤口：针道处每周用碘伏消毒2次，若出现红肿、渗脓（哪怕只有一滴），立即就诊；拆线后1个月内避免摩擦伤口（穿宽松裤子）。预警信号教育用“三句话口诀”让张师傅牢记：“腿疼加重像刀割，脚凉脚麻动不得，发烧超过38.5——赶紧来院别耽搁。”他复述时笑着说：“这口诀比我娃背唐诗还熟。”心理与社会支持联系社区康复师，为他制定“居家康复计划”；叮嘱妻子“多陪他聊天，别总说‘别干活了’，可以说‘等你好了，咱去看娃运动会’”；提醒他“工地赔偿的事，出院后找法务部帮忙，别自己憋着”。08总结总结送走张师傅那天，他扶着拐杖站在护士站说：“等我能跑能跳了，来给你们送锦旗。”他妻子塞给我一把老家带的红枣，说：“要不是你们，我们真不知道咋办。”