外科基本技能图谱：整形外科切除课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：整形外科切除课件01前言前言作为从事整形外科护理工作十余年的带教老师，我始终记得第一次参与面部肿瘤切除手术时的震撼——无影灯下，主刀医生用显微镊轻轻提起病变组织，剪刀尖精准划过皮肤纹理，助手配合着用棉签吸去极少量渗血，整个过程像在雕琢一件精密的艺术品。那一刻我突然明白，整形外科的“切除”远不止是去除病灶，更是对功能与形态的双重修复，对患者身心的全面照护。这些年，我见证过因面部瘢痕自卑十年的姑娘术后露出灿烂笑容，也经历过老年患者因耳前皮肤癌切除后担忧“破相”的焦虑。临床中我常发现，年轻护士往往更关注手术步骤的“技术感”，却容易忽略切除前后护理的“温度”——从评估患者对瘢痕的心理承受力，到指导术后如何避免牵拉伤口；从观察细微的渗血点判断是否有活动性出血，到教会患者正确使用减张胶布。这些细节，恰恰是确保手术效果、提升患者满意度的关键。前言因此，我将结合十余年临床经验与典型病例，以“整形外科切除”为核心，从护理视角梳理全流程要点。这份课件不仅是操作指南，更是一本“与患者共同修复”的手记。02病例介绍病例介绍去年9月，门诊来了位45岁的陈女士。她坐在诊桌前，手指反复摩挲着右侧面颊——那里有一枚直径2.3cm的色素痣，呈深褐色，边缘不规则，近半年来逐渐增大，且偶尔瘙痒。“医生，我查了百度，说这种痣可能癌变……”她声音发颤，眼底是藏不住的恐慌。经皮肤镜检查，提示“不典型色素痣，建议手术切除+病理活检”。完善血常规、凝血功能、心电图等术前检查（均未见异常）后，陈女士于入院第3天在局麻下行“面部色素痣扩大切除术+邻位皮瓣转移术”。手术历时50分钟，术中切除范围距痣边缘3mm，送检病理提示“交界痣，局部细胞增生活跃”，切缘阴性。术后伤口Ⅰ期缝合，皮瓣血运良好，无渗血渗液。陈女士是典型的整形外科切除手术患者：病灶位于暴露部位（面部），涉及功能与形态双重需求；患者对术后瘢痕敏感（职业为教师，需频繁面对学生）；存在明确的心理负担（恐癌焦虑+对外观改变的担忧）。这类病例能完整呈现整形外科切除护理的关键点。03护理评估护理评估面对陈女士，我们的护理评估从入院即刻启动，贯穿术前、术中、术后全程。术前评估：“除了病灶，更要看见患者”生理评估：测量生命体征（T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg）；重点检查痣的形态（直径2.3cm，隆起于皮肤，表面粗糙，无破溃）、部位（右侧面颊，距鼻唇沟0.5cm，未累及口腔及眼周功能区）；触诊周围淋巴结无肿大；追问既往史（无高血压、糖尿病，无药物过敏史）。心理评估：通过焦虑自评量表（SAS）测评，陈女士得分52分（轻度焦虑），主要顾虑是“手术是否留疤”“病理结果是否恶性”。访谈中她提到：“我每天照镜子都不敢看那地方，怕学生背后议论。”社会支持：丈夫陪同就诊，态度积极，但对“皮瓣转移”“瘢痕预防”等专业术语理解有限，需同步宣教。术后评估：“每一处细节都是愈合的信号”术后2小时返回病房，评估重点转向伤口与全身状态：伤口：敷料干燥，皮瓣颜色红润（与周围皮肤一致），皮温33℃（略低于正常皮肤34-36℃，属术后早期正常现象），触之有弹性，毛细血管反应＜2秒（轻压皮瓣边缘，1秒内恢复红润）。疼痛：VAS评分3分（主诉“像被橡皮筋轻弹”），无放射痛。全身状态：生命体征平稳，无头晕、恶心（局麻药物代谢良好）；询问饮食（术后2小时已少量饮水，无呛咳）；观察活动能力（可自主起身，无体位性低血压）。04护理诊断护理诊断STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于评估结果，我们梳理出4项核心护理诊断：急性疼痛：与手术创伤及皮瓣牵拉有关（术后24小时内最明显）。焦虑：与担心病理结果、术后瘢痕及外观改变有关（SAS评分52分支持）。有皮瓣血运障碍的危险：与手术创伤、局部压迫或血管痉挛有关（面部血运丰富但皮瓣较薄）。知识缺乏：缺乏术后伤口护理、瘢痕预防及复诊的相关知识（患者多次询问“能不能碰水”“什么时候能化妆”）。05护理目标与措施护理目标与措施（一）目标1：术后24小时内疼痛VAS评分≤3分，48小时内降至2分以下措施：药物干预：术后6小时给予口服对乙酰氨基酚0.5g（避免使用阿司匹林类药物，以防增加出血风险），并观察镇痛效果及不良反应（如恶心、皮疹）。非药物干预：指导患者取半卧位（减少面部充血），用冰袋（包裹无菌治疗巾）间断冷敷伤口周围（每次15分钟，间隔30分钟，避免冻伤）；播放轻音乐（患者偏好古筝曲）分散注意力；教会家属按摩合谷穴（轻压3-5秒，放松1秒，重复10次）辅助镇痛。护理目标与措施（二）目标2：术前焦虑评分降至45分以下（正常范围），术后3天内情绪稳定措施：认知干预：用图谱对比讲解“不典型痣”与“恶性黑色素瘤”的区别（展示皮肤镜图像，说明陈女士的痣无“不对称、边界不清、颜色不均、直径＞6mm、进展”等恶性特征）；请主刀医生当面解释手术方案（“扩大切除3mm是为了确保安全，但会沿皮纹设计切口，瘢痕会尽量隐蔽”）。情感支持：安排有类似手术经历的康复患者视频连线（一位3个月前做过面颊痣切除的教师，展示术后瘢痕（已淡化至不明显），分享“现在学生根本没注意到，反而说我气色变好了”）；鼓励丈夫参与护理（教他用温毛巾为妻子擦脸时避开伤口，传递陪伴感）。护理目标与措施（三）目标3：住院期间皮瓣血运良好（颜色红润、皮温≥32℃、毛细血管反应＜2秒）措施：体位管理：术后24小时内限制剧烈转头、大笑等动作（用颈托适当固定）；睡眠时垫高头部15-30（减少静脉回流阻力）；避免患侧受压（指导侧卧位时用软枕支撑背部）。观察记录：每2小时检查皮瓣一次（重点看颜色、皮温、毛细血管反应），记录于护理单；发现皮瓣苍白（动脉供血不足）或紫绀（静脉回流障碍）时，立即通知医生（本例术后8小时皮瓣略苍白，考虑与紧张性血管痉挛有关，经局部温敷（38℃热毛巾）+心理安抚后1小时恢复红润）。目标4：出院前患者及家属能复述3项以上术后关键护理要点措施：分层宣教：用“一图一表”简化信息——图片标注伤口禁忌动作（如用力搓脸、牵拉皮瓣），表格列出“术后1-7天”“7-14天”“14天-3个月”的护理重点（如1-7天保持干燥、7-14天拆线后24小时可沾水、14天后开始抗瘢痕治疗）。情景模拟：让家属演示“如何观察渗血”（“如果敷料上有硬币大小的红色渗出，且1小时内扩大，要立即联系护士”）；让患者自己描述“瘢痕膏怎么涂”（“清洁皮肤后取绿豆大小，沿切口方向薄涂，按摩至吸收，每天2次”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理整形外科切除术后并发症虽不常见，但后果可能影响功能或外观，需“早发现、早处理”。结合陈女士的情况，我们重点关注以下3类：出血观察要点：术后24小时内最易发生，表现为敷料渗血范围扩大（＞5cm×5cm）、皮瓣张力增高（触之硬韧）、患者主诉“伤口有跳动感”；若为活动性出血，可见渗血呈鲜红色、持续滴落。护理措施：发现渗血时，先轻压伤口5-10分钟（避免揉按）；若无效，立即通知医生行伤口探查（本例术后4小时敷料有2cm×2cm淡红色渗液，考虑为渗血，经加压包扎后未再扩大）；指导患者避免用力擤鼻、咳嗽（必要时给予镇咳药）。感染观察要点：术后3-5天是高峰期，表现为伤口局部红肿热痛（红肿范围超过切口边缘1cm）、渗液呈脓性（黄色或黄绿色）、体温＞38.5℃；严重时可出现皮瓣坏死（颜色发黑、有异味）。护理措施：严格无菌换药（用0.5%碘伏由内向外消毒，范围超过敷料边缘5cm）；保持病房温湿度（温度22-24℃，湿度50-60%）；指导患者避免用手触摸伤口；若怀疑感染，立即留取渗液做细菌培养+药敏（本例术后未发生感染）。瘢痕增生观察要点：术后1-3个月进入增生期，表现为切口处隆起、质地变硬（像“一条硬绳子”）、颜色发红（毛细血管增生）、伴瘙痒或刺痛（尤其在出汗或遇热时加重）。护理措施：拆线后24小时开始使用硅胶贴（裁剪成与切口等宽，每天贴12-16小时，持续3-6个月）；指导患者避免暴晒（外出戴宽檐帽，涂抹SPF30+防晒霜）；若增生明显（如瘢痕高出皮肤2mm以上），建议术后1个月开始联合激光治疗（点阵激光软化瘢痕）。07健康教育健康教育陈女士出院时，我们给她准备了“护理工具箱”——一本手写的《康复日记》（标注拆线时间、用药提醒）、一盒硅胶贴、一张复诊卡（标注术后1周、1个月、3个月的复查重点）。健康教育需贯穿全程，我们分三阶段进行：术前：消除恐惧，建立信任重点讲解“手术怎么做”“会有哪些感觉”（如局麻注射时“像蚊子咬”，切除时“有牵拉感但不痛”）；告知“为什么要空腹”（局麻虽不严格禁食，但胃内容物可能因紧张呕吐导致误吸）；指导清洁面部（术前晚用温水+无刺激洁面乳，不涂护肤品）。术后：细节决定愈合231饮食：术后1周避免辛辣（辣椒、火锅）、光敏性食物（芹菜、香菜），多吃富含维生素C（猕猴桃、橙子）和蛋白质（鸡蛋、鱼肉）的食物（促进胶原合成）。活动：1周内避免剧烈运动（如跑步、瑜伽倒立），2周内不做面部夸张表情（如大笑、皱眉），3个月内不戴过紧的口罩（防止压迫切口）。用药：若医生开具积雪苷霜（抗瘢痕），需告知“要坚持用，至少3个月才见效”；若有瘙痒，避免抓挠（可用冷敷缓解，或口服氯雷他定）。长期：持续关注，动态调整强调“瘢痕是动态变化的”（术后6个月-1年进入稳定期，颜色会逐渐变淡）；提醒“出现这些情况要及时就诊”（如瘢痕突然增大、破溃，或皮瓣区域麻木、疼痛加重）；鼓励加入“整形外科康复群”（定期有护士分享护理技巧，患者间交流经验）。08总结总结回想起陈女士拆线那天，她对着镜子轻轻摸了摸切口——一条细如发丝的线，藏在面部自然纹理里。“没想到恢复得这么好，”她眼眶发红，“之前整夜睡不着，现在终于能踏实上课了。”这就是整形外科切除护理的意义：我们不仅要守护手术的“安全线”（避免出血、感染），更要筑牢患者的“心理线”（缓解焦虑、重建自