外科基本技能图谱：创伤外科引流课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：创伤外科引流课件01前言前言我在创伤外科工作了十二年，见过太多因引流不当导致病情反复的患者——有的因腹腔积血未及时引出继发感染，有的因引流管堵塞延误了坏死组织清除，更有甚者因引流管脱出被迫二次手术。这些经历让我深刻意识到：创伤外科引流绝非“插根管子”那么简单，它是贯穿创伤救治全程的“生命通道”，是连接手术治疗与术后康复的关键环节。创伤患者多为意外受伤，病情急、创伤重、合并症多，从开放性骨折到胸腹联合伤，从深部组织挫伤到内脏破裂，引流的目的不仅是排出积血、积液、坏死组织，更是通过持续观察引流液的性质、量与颜色，动态评估伤情进展。作为临床护理人员，我们既是引流管的“守护者”，也是病情变化的“侦察兵”——每一次对引流袋的平视观察，每一次对引流管的轻柔挤压，每一次与患者关于引流管感受的沟通，都可能成为改写治疗结局的细节。今天，我想通过一个真实的病例，和大家分享创伤外科引流护理的全流程思考。这不是一份冰冷的操作指南，而是从患者诉求出发、从临床问题入手的“实战笔记”。02病例介绍病例介绍去年深秋，急诊送来了45岁的李师傅。他是工地搬运工，被坍塌的水泥板砸中腰腹部，伤后2小时入院。主诉“左上腹持续剧痛，不敢深呼吸”，伴恶心、未呕吐，无昏迷史。入院时查体：T37.8℃，P112次/分，R24次/分，BP95/60mmHg（右上肢）；神志清楚，面色苍白，强迫左侧卧位；左上腹可见5cm×3cm皮肤挫裂伤，局部肿胀、压痛（+），反跳痛（±），肌紧张（+）；左季肋区有皮下瘀斑，肠鸣音减弱（1次/分）。急诊CT提示：脾破裂（Ⅱ级）、左侧第9-10肋骨骨折（无移位）、腹腔积液（约300ml）。结合病情，外科团队决定行“脾动脉栓塞术+腹腔置管引流”：在DSA下栓塞脾动脉分支控制出血，同时于左下腹麦氏点对侧（避开脾区）置入16F多孔硅胶引流管，外接抗反流引流袋。术后李师傅转入我科，引流管标识清晰，外露长度10cm，固定线在位，初始2小时引流出暗红色血性液体120ml，之后每小时约20-30ml，无凝块。03护理评估护理评估面对李师傅这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我习惯把评估分为“患者整体状态”“引流管专项”“潜在风险”三个层面，像剥洋葱一样层层深入。患者整体状态评估主观资料：李师傅自述“伤口火辣辣地疼，一翻身引流管那儿就扯着痛”，担心“管子掉了是不是要再开刀”，反复询问“引流液这么红是不是还在出血”，夜间因疼痛只能浅眠。客观资料：生命体征（T37.5℃，P98次/分，R20次/分，BP105/70mmHg）；腹部体征（腹胀减轻，压痛局限于左上腹）；实验室指标（Hb110g/L，较入院时102g/L回升；WBC12×10⁹/L，中性粒细胞85%）；疼痛评分（静息时3分，翻身时6分，NRS评分）；营养状态（BMI22，近3日进食半流质，摄入量约平时60%）。引流管专项评估这是核心环节。我蹲在床旁，边观察边记录：引流管走行是否顺畅（从腹腔到体外呈自然弧形，无打折），固定是否可靠（缝线固定+3M透明敷贴交叉固定，皮肤无压红），外露长度是否变化（与术后记录一致，无回缩或脱出）；引流袋位置（低于腹腔水平15cm，符合重力引流原则）；引流液性状（术后6小时为暗红色血性液，无凝块，无胆汁样或肠液样物质），24小时总量280ml（符合脾破裂术后早期引流量预期）；引流管周围皮肤（无渗液、红肿，敷料干燥）。潜在风险评估创伤患者的引流护理，最怕“只看管子不看人”。李师傅有肋骨骨折，呼吸时胸廓活动受限，可能因疼痛不敢咳嗽，导致排痰不畅、肺不张；脾破裂后免疫力下降，加上引流管作为异物，存在腹腔感染风险；长期卧床可能引发下肢静脉血栓；焦虑情绪若未缓解，会影响疼痛控制和康复依从性。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断，每项都紧扣“引流”与“患者整体”的关联：02急性疼痛：与脾破裂创伤、肋骨骨折及引流管刺激有关（依据：NRS评分3-6分，自述“翻身时扯痛”）。03有感染的危险：与腹腔开放性损伤、引流管置入及免疫力下降有关（依据：WBC升高，引流管作为外源性感染途径）。04焦虑：与担心引流管安全、疾病预后有关（依据：反复询问引流液颜色、管子固定情况，睡眠质量差）。05潜在并发症：引流管堵塞/脱出/腹腔再出血：与凝血块堵塞、患者活动不当、血管再通有关（依据：术后早期引流液含红细胞，患者需翻身活动）。护理诊断知识缺乏（特定）：缺乏引流管自我管理及康复相关知识（依据：首次置管，对“为何不能抬高引流袋”“如何观察异常”不清楚）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定要“可衡量、有时限”，措施则需“个体化、有依据”。我们为李师傅制定了“3天疼痛达标、7天感染可控、10天安全拔管”的阶段性目标，并围绕引流管管理展开具体干预。急性疼痛管理目标：3日内静息疼痛≤3分，活动时≤5分，夜间睡眠≥5小时。措施：①药物干预：遵医嘱予氨酚羟考酮（5mg/次，q8h），观察镇痛效果及副作用（如恶心）；②非药物干预：指导“三步翻身法”（屈膝→手扶引流管→家属协助），减少牵拉痛；用软枕垫于腰背部，分散肋骨骨折处压力；播放轻音乐转移注意力；③动态评估：每4小时评估疼痛评分，记录药物起效时间及患者主观感受（李师傅反馈“服药后1小时疼痛明显减轻”）。感染预防目标：7日内体温≤38℃，WBC≤10×10⁹/L，引流液无浑浊、恶臭。措施：①引流管护理：每日2次用安尔碘消毒置管处，更换透明敷贴时观察周围皮肤（无渗液、红肿）；挤压引流管q2h（从近端向远端，力度适中），防止凝血块堵塞；②环境管理：保持病房温湿度适宜（22-24℃，50-60%），限制陪护（每日1人）；③全身支持：鼓励多饮水（1500-2000ml/d），指导高蛋白饮食（鸡蛋、鱼肉），监测血糖（李师傅无糖尿病，无需额外干预）。焦虑缓解目标：5日内患者能复述引流管安全要点，焦虑自评量表（SAS）评分≤50分。措施：①认知干预：用示意图讲解引流原理（“管子就像小吸管，把肚子里的积血吸出来，伤口才能长好”），展示同类患者拔管后的康复案例；②情感支持：每次护理时主动询问“今天管子有没有不舒服？”“晚上睡得怎么样？”，李师傅提到“担心管子掉了”，我握着他的手说：“您看，管子有缝线固定，还有胶布贴着，只要不使劲拽，很安全的。我们每天都会检查，您放心。”；③家属参与：教会妻子如何协助翻身（托住腰背部，避开引流管），让家属成为“照护同盟”。潜在并发症预防目标：住院期间无引流管堵塞、脱出或腹腔再出血。措施：①堵塞预防：观察引流液流速（正常为滴状，若突然变慢或停止，先检查是否打折、受压，再轻挤管腔）；术后前3天引流液含少量红细胞，予生理盐水10ml缓慢冲洗（需医生医嘱）；②脱出预防：指导患者“三不”（不自行调整管子、不牵拉敷料、翻身时手护管子）；在床头贴醒目标识“引流管在位，活动需小心”；③再出血观察：每2小时记录引流量，若短时间内（如1小时）引流量＞50ml且颜色鲜红，立即通知医生（李师傅术后第2天引流量降至10ml/h，颜色转淡红，提示出血控制）。知识教育目标：拔管前患者及家属能正确完成“观察引流液→固定管子→报告异常”三步操作。措施：①示范教学：用模拟人演示如何检查引流管固定（轻拉管子，无松动），如何观察引流液（平视引流袋，记录颜色、量）；②反述确认：让李师傅妻子复述“如果引流液变浑浊或者突然变多，要马上叫护士”；③图文手册：发放自制“引流管护理小卡片”，画有正确/错误体位（如半卧位正确，坐起时引流袋低于腹部正确）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理创伤引流的并发症就像“暗礁”，看似平静的表面下可能藏着风险。我们总结了最常见的4类并发症，每一类都需要“早发现、快处理”。引流管堵塞李师傅术后第3天，我发现他的引流袋4小时仅引出5ml淡红色液体，而前1小时还有10ml。立即检查：管子无打折，患者体位正常，挤压管腔时手感“发紧”，考虑凝血块堵塞。报告医生后，用20ml空针回抽（抽出3ml血性凝块），随后用5ml生理盐水缓慢冲洗（阻力小），引流恢复通畅。事后分析：李师傅活动减少（因疼痛不敢翻身），导致引流液流速减慢，凝血块沉积。腹腔感染术后第5天，李师傅体温升至38.5℃，引流液变浑浊、有絮状物，WBC14×10⁹/L。立即留取引流液做细菌培养（结果提示大肠埃希菌），加强换药（每日3次，用呋喃西林纱布湿敷），遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦抗感染。同时指导患者“深呼吸-咳嗽训练”（用手按压腹部，减少震动痛），3日后体温降至37.2℃，引流液转清亮。引流管脱出这是最危险的并发症。术后第6天，李师傅夜间翻身时，家属未协助，导致引流管被牵拉，外露长度从10cm变为8cm（提示部分脱出）。我立即检查：置管处无渗液，患者无腹痛加剧，报告医生后行腹部B超（腹腔无明显积液），予重新固定管子（加缝一针），并重点交接班。此后加强夜间巡视（每2小时1次），教会李师傅“夜间翻身先摸管子”。引流液异常正常脾破裂术后引流液应从暗红→淡红→淡黄渐变。若出现以下情况需警惕：①鲜红色血性液（每小时＞50ml）：提示活动性出血（可能栓塞血管再通）；②胆汁样液体（黄绿色、黏稠）：提示胆道损伤；③粪臭味液体：提示肠管破裂。李师傅全程未出现这些情况，拔管前引流液为淡黄色，24小时量＜10ml，符合拔管指征。07健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式”说教，而是“按需施教”。我们根据李师傅的康复阶段，分三步开展教育：术后24小时（急性期）重点讲“安全”：“管子比您更怕疼，翻身时用手托住它，就像保护受伤的肋骨一样。”“引流袋要放在床沿下，不能挂在床头（高于肚子会倒流）。”“如果引流液突然变多、变红，或者管子周围流脓，马上按呼叫器。”术后3-7天（恢复期）重点讲“配合”：“您现在可以慢慢坐起来了，但坐的时候记得把引流袋放在大腿上（低于肚子）。”“咳嗽时用手压着肚子，既保护伤口，也不让管子被震得疼。”“多吃鸡蛋、鱼肉，伤口和管子周围的皮肤需要营养才能长好。”拔管后（出院前）重点讲“随访”：“管子拔掉后，伤口贴的敷料3天内不能沾水，如果有渗液、红肿，要回医院。”“1个月内别搬重物（超过5公斤），别做剧烈运动（比如跑跳）。”“如果出现肚子疼、发烧，哪怕管子已经拔了，也要马上来医院。”08总结总结从李师傅的案例中，我更深切地体会到：创伤外科引流护理的本质，是“以管为桥，以人为中心”。管子是我们观察病情的窗口，但最终要回到患者的感受——他疼不疼？他担心什么？他能不能配合？这些年，我见过太多因为“只管管子不管人”导致的护理缺陷：有