外科基本技能图谱：胰腺外科机器人课件

一、前言演讲人2025-12-15

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

外科基本技能图谱：胰腺外科机器人课件外科基本技能图谱：胰腺外科机器人课件——以一例胰十二指肠切除术护理实践为例01ONE前言

前言站在手术室的观察窗前，看着机械臂精准地分离胰腺钩突部的细小血管，主刀医生通过三维高清视野调整操作角度，我想起十年前参与传统开腹胰十二指肠切除时的场景——当时术野暴露困难，主刀需要用拉钩长时间牵拉，助手的手臂常常酸麻到发抖；术后患者腹部20多厘米的切口，每一次咳嗽都疼得直掉眼泪。如今，机器人手术系统（daVinciXi）的应用，让胰腺外科进入了“毫米级精准”时代，但这也对护理团队提出了更高要求：从术前评估到术后康复，每个环节都需要更精细的观察与干预。作为胰腺外科护理组的组长，我全程参与了近50例机器人胰腺手术的护理配合。这些经历让我深刻体会到：机器人手术不仅是技术的革新，更是围手术期护理模式的升级。今天，我将以去年参与的一例胰头癌患者的全程护理为例，结合临床实践，系统梳理胰腺外科机器人手术的护理要点。02ONE病例介绍

病例介绍2022年9月，58岁的张老师因“反复上腹痛2月，皮肤黄染1周”收入我科。他是市重点高中的语文老师，平时注重养生，体检从未发现大问题，这次发病却来势汹汹。门诊CT提示胰头占位（3.5cm×3.0cm），侵犯胆总管下段，肝内胆管扩张；肿瘤标志物CA19-9高达1280U/ml（正常＜37）；MRI胰胆管成像（MRCP）显示“双管征”（胰管与胆管扩张），结合临床表现，术前诊断为胰头导管腺癌（cT3N0M0，IIA期）。多学科会诊（MDT）讨论时，外科团队考虑到肿瘤位于胰头，与门静脉关系密切（距离约2mm），传统开腹手术创伤大，而患者BMI23.5（正常范围），心肺功能评估（FEV182%预计值）良好，最终决定行机器人辅助胰十二指肠切除术（RPD）。术前我们与张老师及家属沟通：“机器人的机械臂能旋转540度，比人手更灵活，分离血管时更精准，术后恢复可能更快。”他攥着妻子的手点头：“只要能少遭罪，我信你们。”03ONE护理评估

术前评估接案后，我带着责任护士对张老师进行了系统评估。生理层面：皮肤巩膜中度黄染，瘙痒明显（抓痕遍布背部）；主诉上腹胀痛（VAS评分6分），夜间加重；肝功能提示总胆红素156μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素112μmol/L，白蛋白32g/L（正常35-55），提示梗阻性黄疸合并低蛋白血症。营养风险筛查（NRS-2002）评分为4分（≥3分需干预）。心理层面：张老师反复问：“机器人能切干净吗？”“术后是不是不能上课了？”睡眠量表（PSQI）评分10分（＞7分提示睡眠障碍），焦虑自评量表（SAS）标准分62分（轻度焦虑）。社会支持方面：妻子退休在家，女儿在外地工作，家庭支持系统良好，但家属对胰腺手术的复杂性认知不足，曾私下问护士：“是不是和阑尾手术差不多？”

术后评估术后第1天，张老师转入外科监护室（SICU）。生命体征：T37.8℃，HR92次/分，BP128/76mmHg，SpO298%（鼻导管吸氧2L/min）。腹部可见5个戳卡孔（最大12mm），敷料干燥；留置胃管（引出淡绿色胃液约300ml/日）、腹腔引流管（胰肠吻合口旁引流液约150ml/日，淡血性）、胆肠吻合口引流管（胆汁样液体约200ml/日）、尿管（尿量2000ml/日，色清）。主诉切口疼痛（VAS4分），腹胀明显。实验室指标：血常规WBC12.3×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞85%；血淀粉酶186U/L（正常30-110）；C反应蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10）。床旁超声提示腹腔无明显积液，胃肠减压通畅。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断：01营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、梗阻性黄疸导致消化吸收障碍、术后禁食有关）：依据白蛋白32g/L，NRS评分4分。03潜在并发症：胰瘘/胆瘘/腹腔出血（与胰腺质地软、吻合口血运及张力相关）：依据术后血淀粉酶升高，腹腔引流液性状需动态观察。05急性疼痛（与手术创伤、腹腔引流管刺激有关）：依据VAS评分4-6分，患者呻吟、蜷曲体位。02焦虑（与担心手术效果、预后及职业影响有关）：依据SAS标准分62分，睡眠障碍，反复询问病情。04有皮肤完整性受损的危险（与梗阻性黄疸致皮肤瘙痒、术后长期卧床有关）：依据背部抓痕，胆红素156μmol/L。0605ONE护理目标与措施

护理目标与措施（一）目标1：术后72小时内疼痛VAS评分≤3分，患者主诉舒适措施：动态评估：每4小时用数字评分法（NRS）评估疼痛，观察有无牵涉痛（如肩背部）或异常加剧（警惕腹腔出血）。多模式镇痛：术后采用静脉自控镇痛（PCIA），配方为舒芬太尼100μg+托烷司琼6mg+生理盐水至100ml（背景剂量2ml/h，单次追加0.5ml，锁定时间15分钟）；联合切口局部冷敷（术后24小时内，每次20分钟，间隔1小时），降低局部神经敏感度。非药物干预：指导患者听古典音乐（张老师偏好《高山流水》），家属轻拍背部转移注意力；咳嗽时用枕头加压切口，减少震动痛。

目标2：术后2周内白蛋白≥35g/L，体重波动≤5%措施：阶梯式营养支持：术后第1天（禁食）：静脉补充全量肠外营养（PN），热卡25kcal/kg/d（约1500kcal），其中脂肪乳占30%（防肝功能负担），氨基酸1.2g/kg/d（促进合成）；术后第3天（胃肠功能恢复，肛门排气）：试饮温水50ml/次，2小时1次；术后第5天：无不适则过渡到低脂流质（米汤、藕粉），每日6餐，每次100ml；术后第7天：半流质（粥、软面条），添加胰酶制剂（得每通2粒/餐）帮助消化。监测指标：每日测前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TF），每周测体重、上臂肌围；观察大便性状（脂肪泻提示胰酶不足）。

目标2：术后2周内白蛋白≥35g/L，体重波动≤5%（三）目标3：术后3天内焦虑SAS标准分≤50分，睡眠质量改善措施：认知干预：用手术录像（经患者同意）向张老师展示机械臂分离血管的细节，解释“机器人可放大10倍视野，淋巴结清扫更彻底”；请康复患者（同病室已出院的李叔）分享经历：“我术后10天就能在病房散步，现在还能接送孙子。”环境调整：保持病房光线柔和（夜间开地灯），避免监护仪报警音干扰；指导睡前用温水泡脚15分钟，听白噪音助眠。家庭支持：教会家属“情感陪伴四步法”——倾听（不打断）、共情（“我知道你很担心”）、肯定（“你配合得很好”）、鼓励（“明天就能喝米汤了”）。

目标4：住院期间无严重并发症（B/C级胰瘘、大出血）措施：引流管专项管理：标记4根引流管（胃管、胰肠引流、胆肠引流、盆腔引流）的位置及作用，每日记录颜色、量、性状（如胰肠引流液变浑浊、淀粉酶＞3倍正常上限需警惕胰瘘）；保持引流袋低于切口10-15cm，避免折叠、受压。生命体征监测：术后前3天每2小时测血压、心率，若HR＞110次/分、BP＜90/60mmHg且腹腔引流液＞200ml/h（血性），立即通知医生（警惕腹腔出血）。血淀粉酶动态追踪：术后第1、3、5天查血清及引流液淀粉酶，若引流液淀粉酶＞5000U/L（B级胰瘘阈值），需延长禁食、加用生长抑素（奥曲肽0.1mgq8h皮下注射）。

目标5：住院期间皮肤无破损、感染措施：瘙痒管理：用炉甘石洗剂涂抹背部（避开抓痕），剪短指甲防抓伤；指导温水擦浴（水温38-40℃，禁用肥皂），穿纯棉宽松衣物。压疮预防：术后每2小时轴线翻身（三人协助），骶尾部贴泡沫敷料；使用气垫床（压力30mmHg），保持床单干燥无褶皱。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理胰腺手术并发症发生率高达40%-60%，机器人手术虽降低了操作相关损伤，但并未消除吻合口相关风险。张老师术后第4天，胰肠引流液突然增至300ml/日，颜色呈淡乳白色，查引流液淀粉酶4800U/L（正常＜110）——这是B级胰瘘的典型表现！我们立即启动胰瘘护理流程：饮食控制：暂停经口进食，恢复全肠外营养，加用生长抑素抑制胰液分泌；引流管维护：将胰肠引流管接低负压吸引（-50mmHg），避免液体积聚；每日用生理盐水10ml缓慢冲洗（压力＜20mmHg），防止堵管；感染预防：监测体温（每4小时1次），查血常规、CRP，遵医嘱使用头孢哌酮舒巴坦（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌）；

并发症的观察及护理心理安抚：张老师急得掉眼泪：“是不是手术没做好？”我握着他的手说：“胰瘘就像伤口愈合慢，我们调整治疗方案，慢慢就能好。去年有位患者和您情况一样，2周后引流液就少了。”经过7天的综合干预，第11天引流液减至50ml/日，淀粉酶降至200U/L，顺利恢复饮食。这次经历让我更深刻认识到：并发症不可怕，关键是早识别、早处理，而细致的观察是“早”的前提。07ONE健康教育

健康教育出院前1天，我拿着自制的“胰腺术后康复手册”，坐在张老师床边逐一讲解：

饮食指导“您现在可以吃软米饭、瘦肉末，但要记住‘三少一多’——少油（每日＜20g）、少盐（每日＜5g）、少糖，多蛋白（鱼、蛋、豆腐）。每餐吃7分饱，饭后散步20分钟帮助消化。如果大便变油（浮在水面），就加1粒胰酶胶囊。”

活动与休息“3个月内避免提重物（＞5kg）、弯腰搬东西，防止腹压增高影响吻合口。可以打太极拳、慢走，但如果出现头晕、心慌，马上停下休息。”

复诊计划“术后2周查CA19-9、肝功能，1个月做腹部CT（看吻合口愈合）。如果出现发热（＞38.5℃）、剧烈腹痛、皮肤再次发黄，立即来医院——别想着‘忍忍就好’，胰腺的问题拖不得。”最后，张老师握着我的手说：“没想到机器人手术这么精细，更没想到你们护士比我自己还操心。等我好了，来给你们讲《护士版〈赤壁赋〉》——‘惟江上之清风，与山间之明月，耳得之而为声，目遇之而成色，取之无禁，用之不竭，是造物者之无尽藏也，而吾与子之所共适’……”08ONE总结

总结从传统开腹到机器人辅助，胰腺外科的技术革新不仅缩短了手术时间（本例RPD用时4小时15分，比传统开腹缩短1.5小时），更将术后住院日从平均18天降至14天（本例16天，因胰瘘延长2天）。但技术的进步，从未降低护理的价值——反而是更精准的手术，需要更精准的护理。回顾张老师的护理全程，我最深的体会是：机器人