急救医学关键技能：急性心梗护理课件

急救医学关键技能：急性心梗护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我在急诊重症监护室（EICU）工作了12年，见过太多因急性心肌梗死（AMI）被送进来的患者——有的攥着胸口大汗淋漓，有的面色灰白说不出话，有的甚至在送医途中就出现了室颤。这些场景总让我想起教科书里的那句话：“时间就是心肌，时间就是生命。”急性心梗作为心内科最凶险的急危重症之一，其死亡率在发病后前24小时内高达30%，而科学、及时的护理干预，能直接影响患者的救治成功率和远期预后。这些年，我参与过数百例急性心梗患者的救治，从急诊分诊、静脉溶栓到PCI术后监护，从疼痛管理到并发症预防，每一个护理细节都像齿轮般精密咬合。今天，我想以一个一线护士的视角，结合真实病例，和大家聊聊急性心梗护理的关键技能——这不仅是技术的较量，更是对“以患者为中心”理念的深刻践行。02病例介绍病例介绍去年11月的一个夜班，急救车的鸣笛声划破了深夜的寂静。推床被快速推进抢救室时，我一眼就看到患者蜷曲着身体，左手紧压胸骨后，额头的汗珠顺着下颌滴在蓝色病号服上。患者姓张，48岁，男性，是位长途货车司机，有15年吸烟史，平时总说“跑夜车不抽烟犯困”，体检发现高血压3年但未规律服药。“胸痛4小时，加重1小时。”随车医生边交接边说。老张呻吟着补充：“刚开始像块石头压着，现在疼得后背都跟着揪，含了两颗硝酸甘油没管用。”我快速测量生命体征：血压165/100mmHg，心率112次/分，律齐，呼吸24次/分，血氧饱和度95%（未吸氧）。他的皮肤湿冷，双肺底可闻及细湿啰音，这些细节让我的神经立刻紧绷——这不是普通的心绞痛。病例介绍10分钟后，心电图结果出来了：ST段在V1-V4导联弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）6.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）52U/L（正常＜25U/L）。结合症状和检查，急性广泛前壁心肌梗死诊断明确。值班医生当机立断：“启动导管室，准备急诊PCI！”而我的任务，是在患者送介入室前完成术前护理，同时为术后监护做好准备。03护理评估护理评估急性心梗的护理评估是个“多维度扫描”过程，需要在短时间内捕捉关键信息，为后续护理决策提供依据。就像老张这样的患者，我会从以下几方面系统评估：病史与诱因评估老张的职业是长途司机，长期久坐、昼夜颠倒、饮食不规律，这些都是动脉粥样硬化的高危因素。他有高血压病史但未规范治疗，吸烟史15年（日均20支），这些都是心梗的“隐形推手”。追问发病前情况，他说当天跑了12小时长途，中途只啃了个汉堡，停车休息时突然胸痛——过度劳累和脱水可能是诱因。症状与体征评估疼痛是急性心梗最典型的症状，但并非所有患者都表现为“压榨性胸痛”。老张的主诉是“胸骨后持续性疼痛，放射至背部”，符合典型表现；部分患者（尤其是糖尿病患者或老年人）可能仅表现为上腹痛、牙痛甚至无症状，这需要护士提高警惕。体征方面，老张的皮肤湿冷（交感神经兴奋导致外周血管收缩）、心率增快（代偿性反应）、肺底湿啰音（可能存在左心功能不全）都是重要线索。辅助检查评估心电图是“早期诊断金标准”，老张的ST段抬高提示透壁性心肌缺血，定位在前壁；心肌损伤标志物（cTnI、CK-MB）的动态升高则是确诊依据。此外，BNP（脑钠肽）检测提示280pg/mL（正常＜100pg/mL），提示存在轻度心功能不全；血气分析显示乳酸2.1mmol/L（正常＜2.0mmol/L），提示组织灌注不足。这些数据共同勾勒出心肌损伤的范围和程度。心理与社会评估老张被推进抢救室时，妻子攥着他的手直掉眼泪：“他平时身体壮得像头牛，怎么突然这样？”老张自己也焦虑得不行：“护士，我会不会死？孩子还在上大学……”急性心梗的突然性和高致死率会引发强烈的恐惧和无助感，这种心理状态不仅影响患者配合度，还可能通过应激反应加重心肌耗氧。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，急性心梗患者的护理诊断需要精准且有针对性。以老张为例，主要护理诊断如下：老张主诉“胸骨后持续疼痛4小时”，疼痛评分（NRS）8分（0-10分），这是最直接的护理问题。（一）急性疼痛：与心肌缺血缺氧导致乳酸等代谢产物积聚，刺激神经末梢有关老张稍作翻身即感气促，床边活动（如坐起）后心率从112次/分升至130次/分，这是心功能受损的表现。（二）活动无耐力：与心肌收缩力下降、心输出量减少导致全身供氧不足有关潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克急性心梗后24小时内，尤其是前6小时，是恶性心律失常（如室颤）的高发期；广泛前壁心梗易导致左心室重构，诱发急性左心衰；若心肌坏死面积＞40%，则可能出现心源性休克。老张的广泛前壁心梗范围大，这些并发症风险极高。焦虑：与疾病突发、担心预后及家庭责任有关老张反复询问“手术成功率”“会不会留后遗症”，睡眠浅易惊醒，这些都是焦虑的表现。知识缺乏：缺乏急性心梗防治及术后康复的相关知识老张对高血压的危害认识不足（“血压高一点没事，我能扛”），对吸烟与心梗的关系了解片面（“我爸抽了一辈子烟，80岁才走”），这些认知偏差需要纠正。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要具体、可衡量、可实现，且与患者的个体情况匹配。针对老张的护理诊断，我们制定了以下目标及对应措施：目标1：30分钟内疼痛评分降至≤3分措施：体位与环境：协助取半卧位（抬高床头30），减少回心血量，降低心脏负荷；保持病室安静，避免噪音刺激（监护仪报警调至“柔和模式”）。镇痛治疗配合：遵医嘱予吗啡3mg静脉推注（缓慢推注，观察呼吸频率≥12次/分），同时给予氧气吸入（4-6L/min，维持血氧饱和度≥95%）。吗啡不仅能镇痛，还能减轻焦虑、扩张外周血管，可谓“一箭三雕”。疼痛动态评估：每10分钟评估疼痛部位、性质、程度（NRS评分）及伴随症状（如恶心、呕吐），若30分钟后疼痛未缓解，及时报告医生调整用药。（二）目标2：术后24小时内可完成床上被动活动（如四肢按摩），48小时内可床边静目标1：30分钟内疼痛评分降至≤3分坐5分钟措施：急性期活动管理：PCI术前绝对卧床（包括进食、排便），避免用力（备床上便器，必要时予缓泻剂）；术后24小时内由护士协助翻身（每2小时1次），进行四肢被动关节活动（预防深静脉血栓）。心功能监测：持续心电监护，观察心率、血压变化（目标：心率60-90次/分，收缩压90-130mmHg）；记录24小时出入量（入量≤1500mL，尿量≥0.5mL/kg/h）。逐步增加活动：术后48小时评估心功能（若生命体征平稳，无胸痛、气促），协助床边静坐（首次5分钟，每日2次），并指导患者“活动时若出现头晕、心悸，立即停止并呼叫护士”。目标1：30分钟内疼痛评分降至≤3分（三）目标3：住院期间不发生严重并发症（或发生时能及时识别并处理）措施：心律失常监测：持续心电监护，重点观察ST段变化、QRS波形态及节律。老张的梗死部位在前壁，易并发室性心律失常（如室早、室速），需警惕“RonT”现象（室早落在T波上，易诱发室颤）。发现室早＞5次/分、多源性室早或短阵室速，立即报告医生，准备好除颤仪（开机状态，电极片备用）。心力衰竭观察：每2小时听诊双肺呼吸音（湿啰音增多提示肺淤血加重），监测BNP变化（术后24小时复查BNP，若持续升高需警惕心衰进展）；观察颈静脉充盈情况（半卧位时颈静脉充盈超过锁骨上缘2cm为异常）。目标1：30分钟内疼痛评分降至≤3分休克预警：每小时测量血压（若收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg）、观察意识（烦躁或淡漠）、皮肤温度（湿冷加重）及尿量（＜0.5mL/kg/h），一旦出现，立即建立中心静脉通路，配合医生补液或使用血管活性药物。（四）目标4：3天内焦虑评分（GAD-7量表）从12分降至≤7分措施：情感支持：主动倾听老张的担忧（“我担心不能开车了，家里经济来源断了”），用肯定性语言回应：“您现在最需要的是安心治疗，等康复了，医生会评估您的心脏功能，制定适合的工作计划。”家属教育：单独与张妻沟通，解释“患者情绪稳定对恢复很重要”，指导她“多鼓励，少追问病情”；允许家属留陪（需遵守无菌原则），减少患者孤独感。目标1：30分钟内疼痛评分降至≤3分信息透明：用通俗语言解释治疗过程（“您的手术是通过大腿根的血管放支架，伤口只有米粒大”），展示成功病例（经患者同意的匿名案例），降低未知恐惧。（五）目标5：出院前能复述“戒烟、规律服药、监测血压”的重要性及方法措施：一对一宣教：用“提问-解答”模式：“张师傅，您知道为什么必须戒烟吗？”待他回答后补充：“烟草中的尼古丁会让血管收缩，加重心脏缺血，支架术后再吸烟，血管再堵的风险增加3倍。”可视化工具：使用图片对比（吸烟与不吸烟者的冠状动脉）、视频（支架内再狭窄的过程），增强记忆；发放“用药提醒卡”（标注药物名称、剂量、时间），重点标注“阿司匹林、替格瑞洛需双联抗血小板1年”。目标1：30分钟内疼痛评分降至≤3分行为契约：与老张共同制定“戒烟计划”（如前3天用口香糖替代，1周后减少至5支/天），约定“出院后2周复查时带戒烟打卡记录”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗的并发症就像隐藏的“定时炸弹”，护士必须有“火眼金睛”，能在早期捕捉到细微变化。结合老张的情况，重点关注以下并发症：心律失常：最常见的并发症（发生率75%-95%）老张术后返回EICU时，监护仪突然发出刺耳的警报——屏幕上的QRS波变成了宽大畸形的“锯齿波”，心率210次/分！“室速！”我立即冲过去，触诊颈动脉：搏动微弱。“准备除颤！200焦耳非同步！”医生下达指令的同时，我迅速将电极片涂好导电糊，“大家离开床旁！”按下放电键，屏幕瞬间恢复窦性心律，老张长舒一口气：“刚才我感觉心要跳出来了……”护理要点：持续心电监护（至少48-72小时），重点观察前24小时；备好急救药品（胺碘酮、利多卡因）、除颤仪及临时起搏器；发现室颤/无脉性室速，立即非同步电除颤（首剂200J），并启动CPR。急性左心衰竭：广泛前壁心梗的“头号威胁”术后第2天，老张突然出现呼吸急促（30次/分），咳粉红色泡沫痰，双肺满布湿啰音。这是急性肺水肿的典型表现——心肌坏死导致左心室收缩力下降，血液淤滞在肺循环。我立即协助他取端坐位，双腿下垂（减少回心血量），高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶内加20%-30%酒精，降低肺泡表面张力），同时遵医嘱静推呋塞米20mg、西地兰0.2mg，并监测血氧饱和度（目标≥95%）。30分钟后，他的呼吸逐渐平稳，痰量减少。护理要点：观察呼吸频率、节律及痰液性质（粉红色泡沫痰是肺水肿特征）；控制输液速度（＜30滴/分），避免短时间内大量补液；指导患者“小口呼吸，避免用力咳嗽”，减轻心脏负担。心源性休克：死亡率高达80%的“重症中的重症”若患者出现血压持续下降（收缩压＜90mmHg）、尿量减少（＜20mL/h）、意识模糊，需警惕心源性休克。此时护理重点是：快速建立中心静脉通路（监测CVP，指导补液），配合使用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素），同时做好IABP（主动脉内球囊反搏）的准备。07健康教育健康教育急性心梗的护理不仅是“救命”，更是“救生活”。出院前，我给老张做了系统的健康教育，内容涵盖“急性期-恢复期-长期”三个阶段：急性期（住院1-7天）活动：绝对卧床至病情稳定（一般3-5天），避免用力排便（可予开塞露）；01饮食：低盐（＜5g/天）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、易消化（粥、面条），少量多餐（5-6餐/天）；02用药：强调“按时按量服药”的重要性（尤其是抗血小板药、他汀类药物），不可自行停药；03信号识别：若出现“胸痛复发、持续气促、夜间不能平卧”，立即就医。04恢复期（出院后1-3个月）运动康复：在心脏康复医生指导下进行低强度运动（如散步、太极拳），初始每次10-15分钟，逐渐增加至30分钟/次，5次/周；危险因素控制：戒烟（可使用尼古丁替代疗法）、控制血压（目标＜140/90mmHg）、血糖（糖化血红蛋白＜7%）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）；心理调节：鼓励加入“心梗患者互助小组”，分享康复经验，缓解焦虑。长期管理（3个月后）定期复查：术后1个月、3个月、6个月复查心电图、心脏超声、血脂；1年复查冠脉造影（评估支架情况）；生活方式：保持规律作息（避免熬夜）、控制体重（BMI＜24）、限酒（男性＜25g酒精/天）；家庭支持：指导家属学习心肺复苏（CPR），家中备急救药（硝酸甘油），并告知“胸痛持续＞15分钟，立即拨打120”。老张出院时，攥着健康教育手册说：“护士，我现在才明白，以前觉得‘扛一扛就过去’有多傻。以后我一定听你们的，把身体管好！”他妻子在旁边补充：“我们家现在把烟都收起来了，他再想抽，我就拿手册提醒他。”看到他们眼里重新有了希望，这大概就是护理工作最动人的意义。08总结总结从老张的病例中，我深刻体会到：急性心梗的护理是“时间、技术、温度”的三重考验。我们既