循环系统疾病解析：肥厚型心肌病课件

一、前言演讲人2025-12-16

01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——“出院不是终点，是自我管理的起点”08总结目录

循环系统疾病解析：肥厚型心肌病课件01ONE前言

前言站在病房走廊的窗户边，看着2床的小陈今天终于能扶着墙在病房里慢慢走动，我想起三个月前他被推进抢救室时的模样——面色苍白、大汗淋漓，手紧紧攥着胸口的病号服，断断续续地说“喘不上气，像有人压着心脏”。那是我第一次近距离接触肥厚型心肌病（HCM）患者，也让我深刻意识到：这种常被误认为“运动员猝死元凶”的疾病，远不止新闻里的只言片语。作为心内科工作近8年的责任护士，我见证过太多HCM患者从恐慌到逐渐掌握“与病共存”的过程。数据显示，HCM是最常见的遗传性心肌病，每500人中约有1例，且约60%的患者有家族史。它以心肌非对称性肥厚、心室腔缩小、左心室流出道梗阻为特征，临床表现从无症状到胸痛、晕厥甚至心源性猝死，像一颗“不定时炸弹”。今天，我想用一个真实的病例为线索，和大家一起梳理HCM患者的护理要点——因为对我们而言，每一次细致的评估、每一句耐心的宣教，都可能成为患者生命的“安全绳”。02ONE病例介绍

病例介绍小陈，28岁，某互联网公司程序员，2023年7月15日入院。主诉：“活动后胸闷、气促3个月，加重伴晕厥1次”。追问病史：患者3个月前加班赶项目时，爬3层楼梯后出现胸骨后压榨感，休息5分钟缓解，未重视；近1个月症状频繁，快走100米即感气促；7月14日晨跑时突然意识丧失，约30秒后自行清醒，无抽搐、二便失禁，由同事送急诊。家族史：父亲52岁时因“突发胸痛”去世（具体诊断不详），母亲体健。入院查体：T36.5℃，P92次/分（律不齐），R20次/分，BP120/75mmHg；双肺呼吸音清，心尖部可闻及3/6级收缩期粗糙杂音，左侧卧位时增强；双下肢无水肿。辅助检查：

病例介绍心电图：窦性心律，左心室高电压，V3-V5导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置；心脏超声：室间隔厚度22mm（正常＜15mm），左心室后壁厚度12mm，室间隔/后壁厚度比1.8:1，左心室流出道（LVOT）流速3.5m/s（提示梗阻）；基因检测：MYH7基因杂合突变（致病性）。结合病史、体征及检查，确诊为“肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）”。小陈入院时反复问我：“我才28岁，怎么会得这种病？以后还能上班吗？”他眼里的焦虑，像极了当初那个面对HCM手足无措的我——但这也正是我们护理工作的起点：用专业消除恐惧，用细节守护希望。03ONE护理评估

护理评估面对HCM患者，护理评估需“多维度扫描”，既要关注生理指标，也要捕捉心理波动，更要挖掘潜在风险。结合小陈的情况，我从三方面展开：

健康史评估——追根溯源首先追问家族史时，小陈一开始说“我爸是突发心脏病，但没查过具体类型”。我耐心解释：“HCM有遗传倾向，明确家族史能帮我们更好地制定随访计划”。他这才回忆起，父亲生前爬楼梯也常“大喘气”，但总说“年纪大了正常”。这提示我们：对HCM患者的一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹），需建议行心脏超声筛查，早期发现亚临床病例。其次是症状演变：小陈从“偶尔胸闷”到“快走气促”再到“晕厥”，符合HCM病情进展的典型轨迹——心肌肥厚逐渐加重，左心室顺应性下降，舒张期充盈受阻，活动时心输出量无法代偿，导致缺血、缺氧。

身体状况评估——精准捕捉生命体征：入院时心率偏快（92次/分），且听诊有早搏，需警惕心律失常（HCM患者房颤发生率约20%）；血压正常，但需动态观察——梗阻型患者Valsalva动作（如用力排便）时，LVOT梗阻加重，可能出现血压下降。01心脏体征：心尖部收缩期杂音是HCM的重要线索，但需与二尖瓣关闭不全鉴别——左侧卧位、valsalva动作时杂音增强，下蹲或抬腿时减弱，这是HCM梗阻的特征性表现。02活动耐力：通过6分钟步行试验（6MWT）评估，小陈仅能走280米（正常同龄男性＞426米），提示心功能Ⅲ级（NYHA分级），日常活动即受限。03

心理社会评估——共情需求小陈是独子，刚入职互联网公司3年，正处于事业上升期。他反复说：“我要是倒下了，我妈怎么办？”经济压力（担心长期治疗费用）、疾病不确定性（害怕猝死）、社会角色中断（无法正常工作）是他焦虑的核心。此外，他对HCM认知几乎为零，认为“心肌病就是绝症”，这种认知偏差加剧了心理负担。评估结束后，我在护理记录里写：“患者存在明显的知识缺乏和焦虑情绪，需通过分阶段宣教建立信任；活动耐力下降是当前影响生活质量的主要问题，需制定个性化活动计划。”04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，小陈的护理诊断可归纳为以下4项（按优先级排序）：

活动无耐力与心肌肥厚导致心输出量减少、心肌缺血有关依据：6分钟步行距离280米，主诉“快走100米即气促”。疼痛（胸痛）与心肌肥厚致心肌需氧量增加、冠脉灌注不足有关依据：活动后胸骨后压榨感，休息可缓解。焦虑与疾病预后不确定、担心影响生活/工作有关依据：反复询问“能否治愈”“能否上班”，睡眠质量差（入院3天仅睡4小时）。潜在并发症：心源性猝死、心房颤动、心力衰竭依据：室间隔厚度＞20mm（高危指标）、有晕厥史（猝死风险增加5倍）、存在LVOT梗阻（年猝死率约2%-4%）。这些诊断不是孤立的——活动无耐力可能诱发胸痛，胸痛又会加重焦虑，而焦虑导致的交感神经兴奋（心率增快、血压升高）可能进一步恶化心肌缺血，形成恶性循环。我们的护理目标，就是“拆环破链”，阻断病情进展。05ONE护理目标与措施

目标设定——可衡量、可实现短期（1周内）：患者活动耐力提高（6分钟步行距离＞350米），胸痛发作频率≤1次/天；焦虑评分（GAD-7）从12分（中度焦虑）降至≤7分（轻度）。长期（出院3个月）：掌握自我监测方法（如记录心率、症状），无严重并发症（如晕厥、心衰）发生。

措施实施——分阶段、个性化改善活动无耐力：“阶梯式”活动管理评估基线：入院第1天，协助完成6MWT，记录步行距离、终点时心率（115次/分）、血氧（94%）。制定计划：遵循“卧床休息→床边坐→室内慢走→病房走廊走”的阶梯。前3天以卧床休息为主（半卧位，减少回心血量，降低LVOT梗阻），每次坐起不超过15分钟；第4天开始，在护士陪同下床边站立5分钟/次，2次/天；第5天室内慢走10米/次，3次/天，监测心率不超过静息心率+20次/分（静息心率85次/分，活动时≤105次/分）。辅助工具：教会小陈使用计步器，记录每日活动量；告知“如果出现头晕、胸痛，立即停止并坐下”。

措施实施——分阶段、个性化缓解胸痛：“三早”原则（早识别、早干预、早预防）识别诱因：与小陈一起回顾胸痛发作场景，发现多发生于“快走”“提重物”“情绪激动”时，标注为“需避免行为”。即时处理：胸痛发作时，立即协助取坐位，双腿下垂（减少回心血量），给予氧气2-4L/min，舌下含服硝酸甘油（但需注意：HCM梗阻患者慎用硝酸酯类，因可能加重梗阻！本例医生未开具，改用β受体阻滞剂控制）。预防发作：指导“少食多餐”（避免饱餐后膈肌上抬，增加心脏负担），如厕时使用坐便器（避免valsalva动作），冬季外出戴口罩（避免冷刺激诱发血管收缩）。

措施实施——分阶段、个性化减轻焦虑：“知识+情感”双支持知识宣教：用“漫画+表格”简化HCM知识（如画心肌肥厚示意图，标注正常与异常的血流方向），重点解释“虽然无法根治，但规范治疗可控制症状、降低风险”；分享科室随访数据库：“我们科有位患者，30岁确诊，现在65岁还在打太极，规律用药+定期复查是关键。”情感支持：每天晨晚间护理时留出10分钟“聊天时间”，听他倾诉工作压力（“项目组就等我回去赶进度”），引导他关注积极面（“今天比昨天多走了10米，就是进步”）；联系心理科会诊，教他正念呼吸法（睡前用“4-7-8呼吸法”助眠）。

措施实施——分阶段、个性化预防并发症：“监测-干预-联动”闭环心电监测：入院前3天持续心电监护，重点观察有无室性早搏（＞5次/分）、短阵室速（预警猝死）；每日听诊心率、心律，发现房颤（心音强弱不等、心律绝对不齐）立即报告医生。容量管理：记录24小时出入量，保持出入量平衡（入量≤1500ml/天），避免输液过快（＜30滴/分），防止心衰（肺淤血表现为夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰）。急救准备：病房备好除颤仪、胺碘酮、阿托品，床头贴“HCM高危患者”标识，培训家属“若患者突然意识丧失，立即呼叫医护并开始胸外按压”。这些措施实施一周后，小陈的6分钟步行距离提到了360米，胸痛未再发作，GAD-7评分降至6分。他笑着说：“原来这病不是‘判死刑’，是需要‘和它做朋友’。”06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理HCM的并发症像“影子”，隐匿却致命。结合临床经验，我们需重点关注以下3类：

心房颤动——最常见的心律失常观察要点：症状：心悸、头晕（心室率快时心输出量下降）；体征：脉搏短绌（心率＞脉率）、心音强弱不等；检查：心电图P波消失，代之以f波，RR间期绝对不齐。护理措施：一旦发现房颤，立即报告医生，遵医嘱使用胺碘酮（控制心室率）或华法林（预防血栓，CHADS₂-VASc评分≥2分需抗凝）；告知患者“避免咖啡、浓茶”（减少交感神经兴奋），监测国际标准化比值（INR）2-3之间。

心源性猝死——最危险的并发症高危因素：室间隔厚度＞30mm、反复晕厥史、非持续性室速（动态心电图发现）、阳性家族猝死史。小陈因有晕厥史+室间隔22mm，属于中危，需高度警惕。观察要点：前驱症状：发作前数小时至数天可能出现乏力、心悸加重、黑矇；终末表现：突然意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止。护理措施：对高危患者（如室间隔＞30mm），建议植入ICD（埋藏式心律转复除颤器）；医护人员需24小时待命，床旁除颤仪处于备用状态；培训患者及家属识别先兆（“如果眼前发黑、头晕，立即蹲下或坐下”）。

心力衰竭——疾病终末期表现观察要点：左心衰：活动后气促加重、夜间阵发性呼吸困难、双肺底湿啰音；右心衰：下肢水肿、颈静脉怒张、肝大。护理措施：限制钠盐（＜3g/天），记录腹围（每周测2次）；遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），监测血钾（避免低血钾诱发心律失常）；指导半卧位休息，必要时给予无创通气（改善氧合）。小陈住院期间，我们每天观察他的双下肢是否水肿、夜间能否平卧，动态复查BNP（脑钠肽，从入院时450pg/ml降至200pg/ml），提示心功能改善。07ONE健康教育——“出院不是终点，是自我管理的起点”

健康教育——“出院不是终点，是自我管理的起点”出院前一天，小陈拿着宣教手册问我：“回去后能运动吗？感冒了怎么办？”这些问题是HCM患者最关心的，也是健康教育的核心。我整理了“四维宣教”：

疾病知识——打破认知误区解释HCM的遗传性：“你的孩子有50%的遗传概率，建议12岁后每年做心脏超声筛查。”强调“症状轻≠风险低”：“有些患者没有胸痛，但可能突然猝死，所以定期复查很重要（每6-12个月查心脏超声、动态心电图）。”

用药指导——“按时、按量、懂原理”β受体阻滞剂（如美托洛尔）：“这药能减慢心率，减少心肌耗氧，缓解梗阻。不能突然停药，否则可能反弹，导致心率加快、胸痛加重。”非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬）：“如果吃β受体阻滞剂不耐受（如心率＜55次/分），医生可能换用这类药，注意监测血压（避免过低）。”避免使用正性肌力药（如地高辛）和利尿剂（除非合并心衰）：“这些药可能加重流出道梗阻，必须遵医嘱使用。”

生活方式——“细节决定预后”运动管理：避免竞技性运动（如篮球、跑步比赛）、等长运动（如举重），推荐低强度有氧运动（如慢走、太极拳），以运动后心率不超过（220-年龄）×60%（小陈28岁，心率≤115次/分）为目标。情绪管理：教会“情绪日记”法，记录焦虑触发事件（如“加班赶进度”），提前制定应对策略（如“和领导沟通调整工作节奏”）。饮食管理：少食多餐（每餐7分饱），避免过冷/过热饮食（刺激迷走神经），戒烟限酒（酒精可诱发心律失常）。

随访计划——“把‘风险’关进监测的笼子”出院后1个月、3个月、6个月门诊复查（心脏超声、动态心电图、BNP）；出现以下情况立即就诊：晕厥/黑矇、静息时气促（休息也喘）、夜间不能平卧、下肢水肿加重；建立“HCM患者微信群”（经医院备案），由责任护士每周推送科普，解答日常问题（如“感冒能吃抗生素吗？”“坐飞机需要注意什么？”）。小陈出院时，我送了他一个“健康手账”，封面上写着：“好好记录，我们一起‘打败’HCM。”他说：“以前觉得这病像座山，现在知道只要一步步走，总能找到路。”08ONE总结

总结写这篇课件时，我望着窗外的梧桐树，想起小陈出院那天的背影——他扶着妈妈的胳膊，走得很慢，但脚步很稳。HCM患者的护理，从来不是