外科基本技能图谱：肛肠外科穿刺课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：肛肠外科穿刺课件01前言前言作为一名在肛肠科工作了12年的护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话：“肛肠无小事，细节定安危。”肛肠外科穿刺术虽不像开腹手术那样“惊心动魄”，却是诊断和治疗肛肠疾病的“关键钥匙”——无论是直肠肿物的穿刺活检以明确良恶性，还是肛周脓肿的穿刺抽脓以缓解感染，亦或是术后吻合口瘘的穿刺引流，每一次穿刺操作都需要医护团队的精准配合，更离不开护理工作的全程护航。这些年，我参与过数百例肛肠穿刺操作，见过因穿刺前肠道准备不足导致样本污染的遗憾，也见证过因术后观察细致及时发现出血而挽救患者的欣慰。护理工作在穿刺术中的角色，远不止“递器械、量血压”这么简单——从术前心理疏导到术中体位固定，从术后并发症预警到康复指导，每一个环节都渗透着“以患者为中心”的专业与温度。今天，我想以一例典型的直肠肿物穿刺活检病例为线索，和大家分享肛肠外科穿刺护理的全流程经验。02病例介绍病例介绍2023年7月，我科收治了65岁的张师傅。他因“肛门坠胀伴间断便血3个月”入院，既往有内痔病史10年，近1个月症状加重，每日排便后厕纸可见鲜红色血迹，偶有黏液便，体重下降约5kg。门诊直肠指检触及距肛缘6cm处直肠后壁一质硬肿物，活动度差，指套染血；电子肠镜提示“直肠占位性病变（距肛缘5-8cm），表面溃烂”；肿瘤标志物CEA12.6ng/mL（正常＜5ng/mL）。结合病史及检查，医生拟行“超声引导下直肠肿物穿刺活检术”，以明确病理类型，为后续治疗提供依据。记得张师傅入院时，女儿攥着肠镜报告反复问：“穿刺能确诊吗？会不会穿破肠子？”老人则沉默地坐在床边，手指无意识地摩挲着床单——这是典型的“肿瘤焦虑”表现。那一刻我意识到，这例穿刺的护理重点不仅是技术配合，更要安抚患者对“未知”的恐惧。03护理评估术前评估穿刺前24小时，我对张师傅进行了系统评估：生理状态：体温36.7℃，心率78次/分，血压135/85mmHg，心肺功能未见异常；血常规示血红蛋白112g/L（轻度贫血），凝血功能PT12.3s（正常），APTT32.1s（正常），血小板198×10⁹/L（正常）——凝血功能正常，无穿刺禁忌。局部情况：肛周皮肤无红肿、破溃，直肠指检肿物位置固定，表面触痛（+），未及波动感（排除脓肿）。心理状态：通过焦虑自评量表（SAS）评估，张师傅得分52分（轻度焦虑），主要顾虑为“穿刺疼痛”“病理结果不良”“操作风险”。交谈中他坦言：“我不怕疼，就怕万一是癌，拖累孩子。”认知水平：小学文化，对医学术语理解有限，需用通俗语言解释操作流程。术后评估主观感受：张师傅诉肛门轻度坠胀（VAS评分2分），无腹痛、发热；生命体征：心率82次/分，血压130/80mmHg（平稳）；局部反应：肛门无活动性出血，穿刺点敷料干燥，指诊未及明显血肿；排便意愿：未排气排便（因术前禁食）。穿刺后2小时内，重点评估：04护理诊断护理诊断01基于评估结果，梳理出以下护理诊断：焦虑：与担心穿刺风险及病理结果有关（依据：SAS评分52分，反复询问操作细节）；急性疼痛：与穿刺针刺激直肠黏膜及周围组织有关（依据：术后肛门坠胀感，VAS评分2分）；020304潜在并发症：出血：与直肠黏膜血管丰富、穿刺可能损伤血管有关（依据：肿物表面溃烂，指套染血）；潜在并发症：感染：与肠道细菌污染穿刺路径有关（依据：直肠为有菌环境）；知识缺乏：缺乏穿刺前后配合要点及注意事项的相关知识（依据：患者询问“能不能吃饭”“多久能排便”）。050605护理目标与措施护理目标与措施（一）目标1：缓解焦虑，患者术前情绪稳定（SAS评分≤45分）措施：认知干预：用“画图+通俗语言”讲解穿刺流程：“就像用细针从肛门进入，取一点点肿物组织，整个过程10分钟左右，就像抽血一样。”展示穿刺针实物（22G细针），消除“粗针”误解；情感支持：邀请术后病理结果良性的患者分享经历，张师傅听后说：“原来没那么可怕。”；家庭参与：与家属沟通，指导其用“回忆开心事”“握握手”等方式安抚患者，穿刺前夜，张师傅女儿陪他看了老照片，他入睡时表情明显放松。目标2：控制疼痛，患者疼痛VAS评分≤3分措施：术前教育：告知“穿刺时可能有酸胀感，但比痔疮发作轻”，降低疼痛预期；术中配合：协助取左侧屈膝卧位，用软枕垫高臀部，固定下肢减少晃动；操作时轻声指导“慢慢深呼吸，像吹蜡烛那样”，分散注意力；术后干预：评估疼痛性质（坠胀为主，无刀割样痛），予温水坐浴（40℃，10分钟/次）缓解肛门括约肌痉挛；必要时遵医嘱予双氯芬酸钠栓纳肛（本例未使用）。目标3：预防出血，术后24小时无活动性出血措施：术前准备：严格肠道准备（术前6小时口服聚乙二醇电解质散2000mL清肠，确保肠腔无粪便残留，减少穿刺时粪便污染及视野干扰）；术中配合：超声定位时密切观察屏幕，提示医生避开可见血管；穿刺后用无菌纱条局部压迫5分钟；术后观察：每30分钟观察肛门敷料（本例始终干燥），询问“有没有想排便的感觉？”（排除内出血刺激直肠的“里急后重感”）；监测血红蛋白（术后6小时复查108g/L，无进行性下降）。目标3：预防出血，术后24小时无活动性出血（四）目标4：预防感染，术后72小时体温≤37.5℃，无局部红肿措施：无菌操作：术中协助医生严格消毒肛周（碘伏3遍，范围15cm），铺洞巾；术后护理：指导每日温水坐浴2次（便后加1次），保持肛周清洁；遵医嘱予口服左氧氟沙星3天预防感染；监测指标：每4小时测体温（本例最高37.2℃），观察穿刺点有无渗液、红肿（本例无异常）。目标5：患者掌握穿刺前后配合要点措施：术前指导：“今晚8点后不吃固体食物，10点后不喝水；明早穿宽松裤子，方便摆体位。”用“清单式”提问确认：“张师傅，您记得明天几点开始禁食吗？”“对，8点，真棒！”；术后指导：“24小时内不做深蹲、骑车，避免肛门受压；今天吃粥、面条，明天可以吃软米饭；如果大便带血变多或者肚子痛，马上按呼叫铃。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肛肠穿刺虽创伤小，但潜在并发症不容忽视，需“眼尖、手快、心细”：出血（最常见）观察要点：显性出血：肛门敷料渗血、便血（颜色鲜红/暗红）；隐性出血：心率增快（＞90次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg）、血红蛋白进行性下降；特殊表现：里急后重感（血积直肠刺激）、腹胀（腹腔内出血）。护理措施：轻度出血（渗血量＜50mL）：局部压迫（无菌纱条填塞），冰袋冷敷肛周（减少血流）；中重度出血（渗血＞50mL或血压下降）：立即通知医生，建立静脉通道，急查血常规、凝血，准备输血；必要时内镜下止血或手术。感染观察要点：01局部：穿刺点红肿、压痛、渗脓；02全身：发热（＞37.5℃）、寒战、白细胞升高（＞10×10⁹/L）；03特殊表现：肛周脓肿（局部波动感）、盆腔感染（下腹痛、里急后重）。04护理措施：05加强局部消毒（碘伏擦拭2次/日），必要时拆除部分敷料引流；06遵医嘱升级抗生素（如头孢曲松+甲硝唑）；07脓肿形成时协助医生穿刺抽脓或切开引流。08肠穿孔（罕见但凶险）观察要点：突发剧烈腹痛（持续性，拒按）；腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）；腹部立位X线见膈下游离气体；严重时出现感染性休克（血压下降、意识模糊）。护理措施：立即禁食、禁水，胃肠减压；快速补液纠正休克，广谱抗生素覆盖肠道菌群（如亚胺培南）；紧急联系外科会诊，必要时转手术室行修补术。张师傅术后未出现以上并发症，3天后病理回报“直肠中分化腺癌”，虽结果不幸，但穿刺为后续手术方案提供了关键依据。07健康教育健康教育健康教育需贯穿全程，用“患者能记住的话”传递关键信息：术前“清肠药要按时喝，拉到像清水一样才合格，不然会影响医生看清楚肿物位置。”“穿刺当天穿宽松裤子，方便脱穿，别穿紧身牛仔裤。”术中“躺好后尽量别动，您动一下，针可能就偏了，咱们慢慢来。”“如果觉得肚子胀或者疼，举手告诉我们，别硬撑。”术后“今天别洗澡，明天可以温水洗屁股，别用肥皂刺激。”0102“3天内别做剧烈运动，遛弯可以，跳广场舞暂时不行。”03“如果大便带血超过3天，或者血是鲜红的、一股股流，赶紧来医院。”随访“病理结果出来后，医生会和您详细谈下一步治疗，别着急，我们帮您盯着结果。”“有任何不舒服，哪怕半夜，也可以打科室电话，我们24小时有人。”张师傅出院时，女儿拉着我的手说：“阿姨，多亏你们讲得清楚，我爸现在心态好多了，说‘既然确诊了，就好好治’。”这句话，比任何表扬都让我欣慰。08总结总结No.3从张师傅的病例中，我更深切体会到：肛肠穿刺护理的核心是“精准评估、全程干预、人文关怀”。我们不仅要掌握穿刺的解剖要点、并发症观察技巧，更要读懂患者眼神里