病历撰写话术

主讲人：PPT主讲时间：2025年月病历撰写话术····-主诉部分现病史部分系统回顾部分个人史部分体格检查部分辅助检查部分诊断部分病历摘要部分治疗方案部分目录注意事项部分家属沟通部分签名与日期部分PART1主诉部分····主诉部分1主诉内容：患者就诊时最主要的症状或体征及其持续时间，需简明扼要，控制在20字以内表述要求：使用医学术语，避免使用诊断名称，症状描述需具体明确时间表述：必须使用中文文字表述时间，禁止使用英文缩写23PART2现病史部分····现病史部分疾病发作情况：详细记录主要症状的首次发作时间、诱因、性质、程度及变化过程症状特征：描述症状为阵发性或持续性，与进食、体位、活动的关系，伴随症状及缓解方式诊疗经过：记录发病后就诊情况、检查结果、用药情况(他人叙述需加引号)及效果全身状况：系统记录患者神志、精神、睡眠、食欲、大小便、体重及体力变化情况

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04PART3系统回顾部分····系统回顾部分呼吸系统：记录有无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难、发热、盗汗及结核接触史消化系统：记录有无腹痛、腹胀、反酸、呕血、便血、食欲不振、恶心呕吐等情况造血系统：记录有无苍白、乏力、皮肤黏膜出血、鼻出血或牙龈出血等情况循环系统：记录有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、高血压、晕厥、水肿等病史泌尿生殖系统：记录有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿及肾毒性药物使用史PART4个人史部分····个人史部分记录生长地、文化程度、外地居住史及特殊地区(疫区、矿区等)居住情况记录工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，需注明接触时间和防护情况记录生活规律性，吸烟(量及年限)、饮酒(量及年限)情况，需具体量化记录吸毒史、冶游史等敏感信息，使用"否认"表述时需患者确认01.居住史03.职业暴露04.其他02.生活习惯PART5体格检查部分····体格检查部分系统记录发育、营养、神志、体位、面容及合作程度等基本情况对异常体征需描述部位、大小、形状、硬度、活动度等特征性表现按系统顺序详细记录检查所见，阳性体征需具体描述，阴性体征需明确表述生命体征、脏器大小等需具体数值记录，避免使用模糊描述01.一般状况03.异常发现04.量化指标02.专科检查PART6辅助检查部分····辅助检查部分检查记录：写明检查项目、时间、地点及结果，异常值需重点标注结果解读：对异常检查结果需结合临床表现进行简要分析时效性：优先记录近期检查结果，陈旧检查需注明时间并评估参考价值PART7诊断部分····诊断部分诊断依据重要诊断需简要注明主要支持点，体现诊断思路诊断规范使用标准诊断名称，分级分期需完整，避免使用缩写诊断排序按疾病严重程度和对健康威胁程度排序，主要诊断列首位PART8病历摘要部分····病历摘要部分篇幅控制不超过300字，重点突出对诊断有重要价值的信息内容要求简明扼要概括患者基本情况、主要病史特点、阳性体征和检查结果逻辑性体现病史、体检和辅助检查结果之间的内在联系PART9治疗方案部分····治疗方案部分详细列出所用药品，包括药物名称、用法、用量、频次和疗程等信息。注意注明药物的国产或进口品牌如有需要，记录物理治疗、康复锻炼等非药物治疗方案如有手术需要，详细描述手术名称、手术时间、手术部位及预期效果制定随访计划，明确随访时间、内容及注意事项用药计划非药物治疗手术计划随访计划PART10注意事项部分····注意事项部分定期复查告知患者定期复查的必要性及复查时间、项目情绪管理告知患者及家属保持良好情绪的重要性及具体措施饮食指导提供饮食建议，如需控制饮食应详细说明饮食禁忌和推荐食品活动与休息指导患者进行适当的活动与休息，防止过度劳累PART11家属沟通部分····家属沟通部分沟通内容：与患者家属的沟通内容，包括病情告知、治疗建议等诊断总结：总结患者的主要诊断结果，强调关键诊断的依据家属意见：记录家属对病情和治疗方案的意见及态度告知书签字：记录家属对病情和治疗方案的知情同意书签字情况治疗效果评估：根据治疗后的病情变化和患者反应，评估治疗效果后续计划：根据治疗效果和患者情况，制定后续治疗计划和随访计划PART12签名与日期部分····签名与日期部分日期记录完成病历的日期医生签名由书写病历的医生签名，确认病历内容的真实性····签名与日期部分同时，注意使用专业术语和规范表达，以提高病历的专业性和可读性在撰写病历时，需根据患者的实际情况进行具体描述，确保内容的真实性和准确性以上为病历撰写话术的详细内容及分条列点····-工作计划|指标汇报|总结汇报|年度总结谢谢观看Yourcontenttoplayhere,orthroughyourcopy,pasteinthisbo,andse