浅析血液透析患者的常规用药

浅析血液透析患者的

常规用药

2·主要内容血液透析的概念13小结4血液透析患者的常规用药终末期肾病常见并发症及其发生机制23·什么是血液透析？血液透析（hemodialysis，HD）是最常用的肾脏替代治疗方式之一4·血液透析的适应证1、终末期肾病2、急性肾损伤3、药物或毒物中毒4、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱5、其它：如严重高热、低体5·终末期肾病常见并发症肾性高血压A肾性贫血B内分泌功能紊乱（骨骼病变）C6·肾素-血管紧、醛固酮↑肾性高血压慢性肾衰肾血流量降低水钠潴留高血压水、电解质代谢紊乱7·肾性贫血贫血EPO代谢废物↑骨髓抑制红细胞寿命缩短食欲不振铁、叶酸等摄入减少

慢性肾衰8·

肾脏病变

GFR

1α羟化酶活性

肾小管排PO43-

1,25(OH)2D3

血PO43-

肠道钙吸收

血Ca

骨矿化不良

PTH

骨软化病

继发性甲旁亢

刺激骨Ca入血

肾性骨营养不良维生素D代谢异常磷酸盐代谢异常内分泌功能紊乱（骨骼病变）9·血液透析患者的常规用药

ACEI、ARB、CCB等抗高血压

抗贫血药

促红细胞生成素铁剂、叶酸、维生素B12

碳酸钙，活性维生素D等MBD10·血液透析患者的常规用药

肝素低分子肝素抗凝剂

左卡尼汀左旋肉碱11·血透患者降压药物的使用蛋白尿≥1g/d时，应使血压控制在125/75mmHg以下蛋白尿<1g/d时，应使血压控制在130/80mmHg以下血透患者的降压目标

降低血压延缓慢性肾病进展降低脑血管疾病风险血透患者降压药物的选择原则12·血透患者降压药物的使用1、几乎所有的降压药均可用于血透患者2、药物的剂量、给药频率需考虑终末期肾病和透析对药代动力学的影响3、限制盐的摄入，保持理想干体重和合理的透析液（含钠量）处方是成功控制血压的重要因素血透患者降压治疗的特点13·血透患者降压药物的选择

钙通道阻滞剂（CCB）血管紧化酶抑制剂（ACEI）血管紧II受体拮抗剂（ARB）

β受体阻滞剂（BB）

α受体阻滞剂利尿剂14·推荐ACEI和ARB类01若单药血压控制不佳，考虑联合用药02血透患者降压药物的选择15·长期使用出现AngII”逃逸”抗高血压药-ACEI和ARB16·代表药物：卡托普利代表药物：依那普利代表药物：福辛普利抗高血压药-ACEI和ARB常见ACEI类药物17·ACEI分类及用法药物半衰期肾脏排泄百分比标准给药方案肾衰给药剂量巯基类卡托普利2h9512.5-100mg,tid6.25-12.5mg,tid羧基类依那普利11h885-40mg,qd2.5-20mg,qd磷酸基类福辛普利12h5010-40mg,qd10-40mg,qd随着ACEI的升级换代，其对肾脏的保护作用越来越明显，是慢性肾衰患者控制血压的首选药物18·ACEI不良反应：干咳、高血钾、白细胞减少、肝损害优点：治疗心力衰竭，逆转左心室肥厚，减少脑血管疾病事件

注意事项：血液透析容，应适当增加剂量抗高血压药-ACEI和ARB19·CCB作用机制：阻断平滑肌细胞上的钙通道不良反应：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈增生、一过性肝功能异常优点：可治疗心绞痛常用药物：抗高血压药-钙通道阻滞剂20·硝苯地平药理作用特点：抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，扩小动脉，降低外阻力使血压下降缺点：半衰期短、生物利用度低、起效快心律失常、心悸、头痛等（临床上较少使用）硝苯地平缓控释制剂优点：缓控释制剂的血药浓度达峰时间延长，起效较慢，半衰期延长，作用持续时间延长，血管扩不良反应减少缺点：生物利用度低抗高血压药-钙通道阻滞剂21·氨氯地平优点：长效降压药物，一天一次可实现24h降压，口服生物利用度高（64%），稳态后血药浓度波动小，降压平稳缺点：水肿发生率高左旋氨氯地平优点：与氨氯地平相比，降压更长效、平稳，偶尔漏服仍能良好控制血压，安全性高，水肿发生率低抗高血压药-钙通道阻滞剂左旋氨氯地平是在“氨氯地平”的消旋体分子中进行手性拆分，将容水肿等副反应而没有降压作用的“右旋体”拆除，保留有降压作用的左旋体22·肾性贫血的治疗123输血治疗补充造血原料红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗23·抗贫血药-EPO促红细胞生成素作用机制24·Hb＜100g/L的非透析成人慢性肾病患者，根据血红蛋白水平下降程度、前期铁剂治疗反应、输血风险、ESAs治疗风险及是否存在贫血相关症状，个体化权衡和决策是否应用红细胞刺激剂（ESAs）治疗由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议Hb＜100g/L时即开始ESAs治疗Hb＞100g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用ESAs治疗以改善部分患者的生活质量抗贫血药-EPO使用时机25·抗贫血药-EPO使用方法起始剂量：SC：100～120IU/kg/wIV：120～150IU/kg/w治疗目标：Hb110～120g/LHCT33%～36%Hb＞130g/L时会增加威胁生命的不良事件风险26·EPO的给药途径在非血透治疗的慢性肾病患者，皮下(SC)注射更方便在接受血透治疗的慢性肾病患者，静脉(IV)给药更方便给药途径上SC或IV均可，但鉴于SC有导致纯红再障(PRCA)的危险，目前FDA推荐接受血透治疗的慢性肾病患者采用IV途径抗贫血药-EPO27·抗贫血药-EPOESA的种类28·抗贫血药-EPO促红素α和促红素β的比较促红素α促红素β剂型水剂水剂和冻干粉剂保存期2年3年预充式保存期18个月2年摇晃不能（会导致效价下降）能（稳定）储存要求需要持续冷藏（不允，不能冰冻）不需要持续，允许5天中断29·长效ESAAranesp,Darbepoetin

(阿法达贝泊汀)Aranesp半衰期约为25小时，其血药浓度维持时间较促红细胞生成素-长3倍。推荐起始剂量0.45g/Kg，皮下或静脉注射，每对于目前每一次促红细胞生成素-的病人，Aranesp可每2一次耐受性良好30·持续性促红细胞生成素受体激动剂CERA是一种翻译后经过聚乙二醇化修饰的EPO-β,其相对分子质量为60000,大约是EPO相对分子质量(30,400)的2倍被称为第三代EPO（Mircera，美血乐,美信罗，Roche）CERA的半衰期长达130～140小时，每月给药1次31·肾功能不全尤其透析病人缺铁原因

食欲减退弥漫的消化道黏膜炎症、糜烂、溃疡致吸收不佳长期的慢性不显性失血及血液透析等原因造成的血液丢失应用EPO治疗后大量消耗贮存铁而未及时、有效地补充抗贫血药-铁剂32·铁剂治疗指征SF>500μg/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症，高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年CKD贫血患者对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的成年CKD贫血患者转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30%且铁蛋白≤500μg/L转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30%且铁蛋白≤500μg/L且需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量抗贫血药-铁剂1/18/2026·33THANKYOUSUCCESS34·抗贫血药-铁剂口服补铁剂量：成人剂量：>200mg元素铁/d，分2-3次服用各制剂元素铁含量葡萄糖酸亚铁（12%）硫酸亚铁（20%）富铁（33%）琥珀酸亚铁（35%）多糖铁复合物（46%）35·静脉补铁种类：右旋糖酐铁葡萄糖酸铁蔗糖酸铁治疗剂量绝对铁缺乏（TFS<20%，SF<100ng/ml）的成年血透病人，每次透析时静脉注射100mg维持性铁剂治疗及功能性铁缺乏的病人，推荐每注射铁剂25mg-100mg抗贫血药-铁剂36·铁剂的不良反应胃肠道反应（口服铁剂）过敏反应（低血压、胸背部疼痛、面色潮红等）关节痛－肌痛色素沉着铁负荷过重37·静脉补铁注意事项右旋糖酐铁须做过敏试验对体内铁储备需进行严密监测小剂量静脉注射，可以防止铁超负荷血清铁蛋白应控制在≤500ug/L及转铁蛋白饱和率<50%38·

矿物质和骨代谢异常（MBD）慢性肾功能衰竭的钙磷代谢紊乱表现血磷增高血钙降低活性维生素D缺乏因此：积极控制血磷避免高钙血症注重钙、磷及钙磷乘积的综合达标补充活性维生素D甲状旁腺功能亢进肾性骨营养不良39·

矿物质和骨代谢异常（MBD）CKD-MBD的治疗原则降低血磷限制磷的摄入(600～1000mg/d)使用磷结合剂充分透析,改善血液净化方式纠正低血钙1,25-(OH)2D3的合理应用40·司维拉姆C碳酸镧D碳酸钙A醋酸钙B磷结合剂

矿物质和骨代谢异常（MBD）41·

矿物质和骨代谢异常（MBD）元素钙含量：醋酸钙(CaAc)=每1g含元素钙250mg碳酸钙(CaCO3)=每1g含元素钙400mg结合磷的量：醋酸钙(CaAc)=每1g可结合磷45mg碳酸钙(CaCO3)=每1g可结合磷39mg经计算，每mg醋酸钙元素钙的磷结合力（45÷250）约为每mg碳酸钙元素钙的磷结合力（39÷400）的2倍

临床研究结果表明：醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的2倍!相比碳酸钙发生高钙血症率低，安全性更高！

醋酸钙与碳酸钙比较42·

矿物质和骨代谢异常（MBD）低血钙的纠正纠正明显低钙血症方法：口服活性维生素D为什么不用普通维生素D？43·1,25(OH)2D3无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D31,25-(OH)2D31,25-(OH)2D31,25-(OH)2D31,25-(OH)2D325羟化酶1α羟化酶1α-(OH)

D3普通VitD325-(OH)D3

矿物质和骨代谢异常（MBD）44·

矿物质和骨代谢异常（MBD）活性VitD是治疗甲旁亢的重要药物

中国专家共识活性VitD的适应证：常用活性VitD制剂：骨化三醇剂量方案：（阿法骨化醇）45·抗凝血药血液透析抗凝治疗的目的保持良好的体外循环状态预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓栓塞性疾病的危险减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应提高生物相容性，保证血液透析的顺利进行46·抗凝血药抗凝血药

低分子肝素肝素47·组织因子途径抑制物抗凝血酶III纤维蛋白原纤维蛋白IIa蛋白C/蛋白SIXaXIaXIIaXaVIIIaVa内源性凝血系统外源性凝血系统抗凝血药VIIa-III肝素作用机制48·抗凝血药低分子肝素肝素低分子肝素解聚49·抗凝血药普通肝素平均分子量15000d抑制Xa和凝血酶(抗Xa：抗IIa=1:1)低分子肝素平均分子量4000-6000d主要抑制Xa，出血风险小(抗Xa：抗IIa=2~4:1)50·肝素VS低分子肝素对凝血因子Ⅱ的影响小，出血风险性小蛋白结合率低：量一效反应可预测性强生物利用度高（90%以上）皮下注射效果好，半衰期长(3-5h)血小板结合率低，血小板减少症发生率低骨质疏松发生率低对脂质代谢紊乱影响小

影响凝血因子Ⅱ，出血风险大蛋白结合率高，抗凝效果无法预测生物利用度差（15-30%）皮下注射无效，半衰期短（2h)容血小板功能，导致血小板减少症容骨质疏松容脂质代谢肝素低分子肝素51·低分子肝素低分子肝素低分子肝素钠依诺肝素低分子肝素钙（那屈肝素）达肝素一种低分子肝素的特点不能随意推广到另一种低分子肝素上，针对某一特定的低分子肝素的临床研究的结果不能推广到其他的低分子肝素52·低分子肝素低分子肝素比较依诺肝素那屈肝素达肝素平均分子量417044706100抗Xa/IIa4.13.52.4半衰期4h3.5h3-4h53·低分子肝素低分子肝素钙低分子肝素钠皮下注射皮下出血低分子肝素钙54·抗凝剂的合理选择欧洲透析抗凝指南1：无出血倾向患者的透析抗凝

可采用普通肝素或低分子量肝素（证据水平：A级）

与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）2：出血倾向患者的透析抗凝

应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝

因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝（证据水平：A级）55·内瘘静脉端给药首剂0.3～0.5mg/kg追加5～10mg/h透析结束前0.5-1h停止给药普通肝素低分子肝素血透开始前30min单剂量静脉注射一般60～80U/kgiv无需追加剂量

抗凝剂的剂量抗凝剂用量需个体化！56·肝素：透析过程中ACT/APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，治疗结束后基本恢复治疗前水平低分子肝素：可采用抗凝血因子Xa活性监测第一次进行血液净化的患者，推荐血液净化治疗前、中、后全面监测凝血状态一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，定期评估（1～3个月）抗凝剂的监测57·左旋肉碱（左卡尼汀）生理作用：左旋肉碱是脂肪酸和能量代谢中的基本辅因子，能促进脂肪酸氧