2024+EACTS指南：成人心脏手术围手术期药物治疗

2024EACTS指南：成人心脏手术围手术期药物治疗心脏手术用药的权威指导目录第一章第二章第三章指南概述术前药物治疗管理术中关键用药策略目录第四章第五章第六章术后药物治疗重点特殊人群用药考量指南实施与争议指南概述1.发布机构与背景本指南由欧洲心胸外科协会（EACTS）主导制定，该协会是国际公认的心胸外科领域权威学术组织，其指南具有全球影响力。权威机构制定指南基于最新临床研究证据和专家共识，整合了心脏手术围手术期药物治疗领域的前沿进展，为临床实践提供科学依据。循证医学基础制定过程汇集了心脏外科、麻醉科、重症医学和药学等多学科专家，确保指南内容的全面性和实用性。多学科协作指南主要适用于接受各类心脏手术的成年患者，包括冠状动脉搭桥术、瓣膜手术、主动脉手术等。成人心脏手术患者涵盖术前评估与准备、术中管理和术后恢复等围手术期全过程，提供系统化的药物治疗方案。围手术期全流程特别关注合并糖尿病、高血压、肾功能不全等基础疾病患者的手术期用药调整策略。合并症特殊人群强调术后长期药物治疗对预防心血管事件复发的重要性，包括抗血小板、降脂等核心治疗方案。二级预防重点目标人群与适用范围糖尿病管理优化针对心脏手术合并糖尿病患者，更新了围手术期血糖控制目标和胰岛素使用方案，以减少感染等并发症风险。根据最新证据修订了术前抗凝药物桥接方案和术后抗凝重启时机，平衡血栓与出血风险。强化了术后房颤、急性肾损伤等常见并发症的药物预防措施，新增了特定高风险人群的靶向干预建议。抗凝策略调整并发症预防升级指南更新要点术前药物治疗管理2.β受体阻滞剂术前应继续使用以维持心率控制，但需根据患者血流动力学状态调整剂量，避免术中出现低血压或心动过缓。ACEI/ARB类药物建议术前24-48小时停用以减少术中血管扩张和低血压风险，术后根据肾功能和血压情况逐步恢复。抗血小板药物阿司匹林可继续使用，但P2Y12抑制剂（如氯吡格雷）需根据出血与血栓风险权衡，通常术前5-7天停用。心血管基础疾病用药调整01020304华法林桥接策略机械瓣膜患者需根据血栓风险分层，高危者采用低分子肝素过渡治疗，INR应控制在1.5以下时进行手术新型口服抗凝药管理达比加群需术前48-72小时停用，利伐沙班需术前24小时停用，肾功能不全者需延长停药时间双抗血小板治疗决策对于近期置入药物支架患者，需多学科评估出血与血栓风险，必要时保留阿司匹林单药治疗抗血小板逆转方案急诊手术时可采用血小板输注或拮抗剂逆转替格瑞洛/氯吡格雷效应，但需警惕支架内血栓风险抗凝/抗血小板药物管理要点三术前血糖目标建议将糖化血红蛋白控制在7-8.5%之间，避免严格控制在<7%导致术中低血糖风险增加要点一要点二胰岛素方案调整长效基础胰岛素应减量20-30%，餐前速效胰岛素术前晚停用，术中采用葡萄糖-胰岛素-钾溶液维持口服降糖药管理二甲双胍需术前48小时停用，SGLT2抑制剂需术前3天停用以防酮症酸中毒，磺脲类药物术前24小时停用要点三糖尿病患者的血糖控制术中关键用药策略3.麻醉相关药物选择静脉麻醉药优选方案：推荐丙泊酚或依托咪酯用于诱导，维持阶段采用靶控输注技术，平衡血流动力学稳定性与麻醉深度。阿片类药物精细化应用：芬太尼/舒芬太尼为基础镇痛，结合瑞芬太尼短效特性实现快速苏醒，需根据患者肝肾功能调整剂量。肌松药个体化策略：罗库溴铵或顺式阿曲库铵为首选，实时监测神经肌肉阻滞程度，术后建议使用舒更葡糖钠特异性拮抗。ε-氨基己酸（EACA）替代方案：适用于TXA禁忌患者，需注意其半衰期较短（1-2小时），需持续输注维持有效血药浓度。氨甲环酸（TXA）优先使用：推荐作为一线抗纤溶药物，通过抑制纤溶酶原激活减少术中出血，标准剂量为10-30mg/kg负荷量后维持输注。个体化给药与监测：根据患者肾功能调整剂量，合并肾功能不全时需减少25%-50%剂量，并监测血栓栓塞事件风险。抗纤溶药物应用血管活性药物使用规范根据患者心功能状态选择多巴酚丁胺或米力农，维持心脏指数>2.2L/min/m²，同时监测外周血管阻力。正性肌力药物选择去甲肾上腺素起始剂量0.05-0.1μg/kg/min，根据MAP目标值(65-75mmHg)动态调整，避免内脏血管过度收缩。血管收缩剂滴定对肺动脉高压患者采用吸入性伊洛前列素，与静脉硝酸甘油协同降低心室后负荷，维持PCWP在12-18mmHg范围。血管扩张剂联合应用术后药物治疗重点4.房颤预防与治疗推荐使用β受体阻滞剂或胺碘酮降低术后房颤发生率，维持窦性心律。出血与血栓平衡根据患者风险分层个体化使用抗凝药物，同时监测凝血功能以防出血事件。感染控制策略围手术期合理应用抗生素预防感染，重点关注手术部位及肺部感染防治。急性并发症药物防治多模式镇痛方案联合使用阿片类药物（如吗啡）、非甾体抗炎药（如对乙酰氨基酚）和局部麻醉技术（如硬膜外镇痛），以减少单一药物剂量及副作用。个体化镇静目标根据患者血流动力学状态调整镇静深度，优先选用短效药物（如右美托咪定），避免过度镇静导致呼吸抑制或谵妄。早期评估与阶梯治疗采用疼痛评分量表（如NRS）动态评估，阶梯式调整药物强度，从非阿片类逐步过渡到强阿片类药物。疼痛管理与镇静策略感染预防用药方案术前抗生素预防性使用：根据患者个体风险因素（如糖尿病、免疫抑制）选择广谱抗生素，通常在切皮前30-60分钟静脉给药，覆盖常见病原体如葡萄球菌和链球菌。术后疗程控制：无感染证据时抗生素使用不超过48小时，避免耐药性产生；高危患者（如人工植入物）可延长至72小时，需每日评估感染指标。目标性抗真菌预防：针对长期ICU停留或二次手术患者，采用氟康唑或棘白菌素类预防念珠菌感染，依据真菌培养和生物标志物动态调整。特殊人群用药考量5.剂量个体化调整：根据肾功能、肝功能及药物代谢能力评估结果，减少经肾脏排泄药物（如抗生素、利尿剂）的剂量，避免药物蓄积毒性。优先选择安全性高的药物：避免使用抗胆碱能药物或长效苯二氮䓬类药物，推荐短效β受体阻滞剂（如艾司洛尔）控制心率，降低术后谵妄风险。加强多药联合管理：定期审查合并用药（如抗凝药、降压药），减少药物相互作用，尤其关注华法林与抗生素联用时的INR监测。老年患者用药调整根据GFR调整抗生素剂量：对于肾功能不全患者，需根据肾小球滤过率（GFR）调整抗生素（如万古霉素、氨基糖苷类）的剂量和给药间隔，避免药物蓄积毒性。避免肾毒性药物：优先选择肾毒性较低的替代药物（如避免使用NSAIDs或两性霉素B），必要时监测血药浓度。调整抗凝方案：肾功能不全患者使用低分子肝素时需减量或换用普通肝素，并加强凝血功能监测。肾功能不全剂量调整急诊手术药物管理评估出血与血栓风险，必要时暂停P2Y12抑制剂（如氯吡格雷），但阿司匹林可酌情保留。抗血小板药物调整根据INR值调整华法林剂量，紧急情况下使用维生素K或凝血酶原复合物逆转抗凝效果。抗凝策略优化维持血流动力学稳定，避免术中出现严重心动过缓或低血压，需个体化调整给药方案。β受体阻滞剂管理指南实施与争议6.I类证据（最高等级）：基于多项随机对照试验（RCT）或荟萃分析，结果具有高度一致性和临床普适性，推荐强度最高。IIb类证据（弱推荐）：基于专家共识或小型非对照研究，证据有限，仅作为特定情况下的补充选择，需个体化评估。IIa类证据（中等推荐）：来自单中心RCT或高质量观察性研究，证据可信但需结合临床场景权衡利弊，推荐需谨慎实施。循证证据等级说明个体化用药方案调整根据患者术前风险评估（如EuroSCOREII）、合并症（如肾功能不全）及手术类型（如CABGvs.瓣膜手术），动态调整抗凝、β受体阻滞剂等药物剂量。多学科团队协作决策针对复杂病例（如合并房颤或出血倾向），需心外科、麻醉科及药剂科共同制定围术期抗栓策略，平衡血栓与出血风险。循证与经验结合对于指南未明确覆盖的特殊情况（如新型抗血小板药物应用），需结合最新临床研究证据和术者经验进行个性化处理。010203临床实践差异处理01探索基于基因组学、蛋白质组学和代谢组学的精