（更新）压力性损伤护理细则课件

压力性损伤护理细则护患同行，守护健康目录第一章第二章第三章概述风险评估预防措施目录第四章第五章第六章治疗原则护理管理患者教育概述1.定义与分类标准压力性损伤定义：由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体相关。新指南强调损伤可发生在黏膜（如呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道黏膜）上。医疗器械相关损伤：黏膜压力性损伤主要与医疗器械（如气管插管、导尿管）的长期压迫有关，临床需关注器械接触部位的评估与防护。分类标准扩展：根据组织损伤深度分为Ⅰ-Ⅳ期、不可分期及深部组织损伤，新增医疗器械相关黏膜损伤的特殊分类，需结合临床表现综合判断。现患率年龄梯度：80岁以上患者现患率达5.33%，70-90岁社区患者高发，提示老龄化是核心风险因素。性别差异显著：男性现患率1.19%高于女性0.69%，可能与护理依从性及激素水平有关。分期防治重点：I/II期占比超60%，强化早期识别可阻断70%损伤进展，需建立皮肤评估标准化流程。营养干预关键：清蛋白水平与损伤深度正相关，社区老年素食人群需蛋白质补充和血清监测。照护模式影响：机构养老患者多发不可分期损伤，反映专业护理人员培训缺口，需推广体位管理技术。国际数据差异：我国HAPU现患率0.68%显著低于欧美3.1-6.2%，提示可能存在漏报或评估标准不统一。压力性损伤分期现患率(%)主要发生部位高危人群特征护理重点I期0.59骨隆突处70岁以上男性患者早期识别，减压处理II期0.50骶尾部、髋部慢性呼吸系统疾病患者创面保护，营养支持III期0.28坐骨结节部长期卧床老人清创治疗，感染控制IV期0.15多部位并发营养不良（清蛋白<30g/L）手术修复，综合管理不可分期0.05医疗器械接触处机构养老患者深层组织评估，湿性愈合流行病学特征指南核心原则强调动态风险评估（如Braden量表）、体位管理（每2小时翻身）、减压装置使用（泡沫敷料、交替充气床垫）的综合预防策略。预防优先建立医护、康复师、营养团队协作机制，针对高风险患者制定个性化护理计划，尤其关注营养支持与皮肤微环境管理。跨学科协作对使用医疗器械患者，定期检查接触部位黏膜（如鼻饲管压迫鼻黏膜），选择合适尺寸器械并采用缓冲保护措施。黏膜损伤防控风险评估2.营养状况不良低蛋白血症、维生素缺乏等营养问题会降低皮肤抵抗力，延缓组织修复能力。活动能力受限长期卧床或坐轮椅患者因局部持续受压，导致血液循环障碍，是压力性损伤的主要诱因。潮湿环境大小便失禁、出汗过多造成的皮肤潮湿会加速角质层软化，增加摩擦力和剪切力损伤风险。风险因素识别Braden量表应用：通过感知觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养及摩擦/剪切力6个维度评分，将患者分为轻度(15-18分)、中度(13-14分)、高度(10-12分)、极度(≤9分)风险等级，指导分级干预。Norton量表特点：侧重评估患者身体状况(精神、活动、移动、失禁)、疾病严重程度及年龄因素，适用于老年患者及长期照护机构的快速筛查。Waterlow量表优势：整合体型(身高体重比)、皮肤类型、性别、年龄等参数，对肥胖或消瘦患者的风险预测更具针对性。动态评估机制：对ICU患者需每8小时复评，术后患者需在返回病房后2小时内完成首次评估，转运前后需追加评估并记录皮肤状况变化。评估工具应用重症患者防护对机械通气、血管活性药物使用、体外膜肺氧合(ECMO)治疗患者，需联合使用动态减压支撑面(如交替充气床垫)与每2小时人工翻身。脊髓损伤患者因感觉障碍和自主神经调节异常，需建立终身防护体系，重点监测坐骨结节、骶尾部等承重区域，使用轮椅时配置凝胶减压坐垫。手术患者干预术中使用硅胶体位垫保护骨突部位，对手术时间>4小时者，术后6小时内完成皮肤完整性检查并记录。高风险人群管理预防措施3.每天检查受压部位皮肤状况，重点关注骨突处，如骶尾部、足跟等，及时发现早期压疮迹象。保持皮肤清洁干燥使用温和清洁剂清洗皮肤，避免使用刺激性产品，及时更换潮湿的衣物和床单，减少摩擦和潮湿对皮肤的损害。使用减压敷料在易受压部位贴敷泡沫敷料或水胶体敷料，分散压力并减少剪切力，同时注意敷料的透气性和贴合性。定期皮肤评估皮肤保护策略30°侧卧法则每2小时协助患者变换体位，采用30°倾斜侧卧位而非90°，避免股骨粗隆处直接受压。使用楔形枕维持体位时需确保脊柱处于中立位。仰卧位时在小腿下1/3处垫软枕，使足跟完全悬空。检查跟腱部位是否出现苍白或发绀，必要时使用足跟保护套。翻身时采用"提拉式"手法而非拖拽，床头抬高不超过30°。对于脊柱固定患者，需三人轴向翻身以保持躯干整体移动。使用专为骨折患者设计的肢体摆放架，保持石膏固定肢体的功能位。髋关节置换术后患者需保持外展中立位，避免内旋压迫。悬空足跟技术剪切力预防体位辅助工具体位管理技巧营养支持方案每日摄入1.2-1.5g/kg优质蛋白（如乳清蛋白），创伤患者可增至2g/kg。监测血清前白蛋白水平（目标值≥18mg/dL）评估营养状况。蛋白质补充补充维生素C（500mg/日）促进胶原合成，锌（220mg/日）加速创面愈合。对于贫血患者，增加铁剂与维生素B12联合补充。微量营养素强化记录24小时出入量，确保每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常者）。可使用增稠剂改善吞咽困难患者的液体摄入。水分管理治疗原则4.分期评估面积与渗出记录周围皮肤状态根据NPUAP/EPUAP分期系统（Ⅰ-Ⅳ期、不可分期及深部组织损伤），明确损伤深度及组织受累程度。使用测量工具（如透明薄膜标尺）记录伤口长宽，评估渗出液性质（浆液性、血性、脓性）及量（少量/中量/大量）。检查伤口边缘是否潜行或窦道形成，周围皮肤有无红肿、浸渍或感染迹象（如皮温升高、异味）。伤口评估方法避免在缺血性伤口使用胶原酶制剂，使用前需确认血管状态，禁止与含金属离子溶液（如碘剂）同时使用。酶解清创禁忌使用无菌生理盐水冲洗（压力8-15psi），配合纱布湿敷或保守性锐器清创，禁止对缺血性伤口或凝血障碍患者进行激进清创。机械清创操作选择水凝胶/水胶体敷料保持湿润环境，配合透明膜边缘密封，适用于高龄、耐受差患者或足跟等特殊部位。自溶性清创应用清创技术规范渗液管理原则少量渗液（<5ml/24h）选用薄膜敷料；中量渗液（5-10ml）使用水胶体；大量渗液（>10ml）采用藻酸盐/泡沫敷料，配合二类固定。特殊部位处理骶尾部优先选用带边框的泡沫敷料，足跟使用多层硅胶敷料，关节活动区选择弹性水胶体或软聚硅酮敷料。感染控制方案含银敷料连续使用不超过2周，配合碘伏纱条用于脓性伤口，深部腔隙填充高吸水性敷料（如羧甲基纤维素钠）。敷料选择标准护理管理5.提升综合护理质量通过组建包含护士、医生、营养师、康复治疗师的多学科团队，实现压力性损伤风险评估、干预方案制定及效果评价的全流程闭环管理，确保患者获得全面、连续的护理服务。多学科协作可避免重复评估和资源浪费，例如营养师针对性补充蛋白质、康复师指导体位训练，护士同步执行皮肤监测，形成高效协作链条。团队定期召开病例讨论会，统一遵循国际指南（如NPUAP/EPUAP指南），规范分级处理流程，减少个体化差异导致的护理偏差。优化资源调配效率促进标准化实施多学科协作机制要点三评估与分级使用标准化工具每日评估疼痛程度，记录疼痛性质（钝痛、灼烧感等）及诱发因素（翻身、换药等），按轻度（1-3分）、中度（4-6分）、重度（7-10分）分级处理。要点一要点二非药物干预优先对轻度疼痛采用体位调整、减压敷料或冷热敷等物理疗法；中重度疼痛联合对乙酰氨基酚或低剂量阿片类药物，同时监测不良反应。动态再评估用药后30分钟复评效果，若未达标则升级方案，并记录患者反馈以优化个性化镇痛策略。要点三疼痛控制流程创面处理规范清创前采用无菌生理盐水冲洗创面，根据坏死组织量选择机械清创（湿敷换药）或酶解清创（胶原酶敷料），深度溃疡联合负压引流技术促进肉芽生长。定期采集创面分泌物进行细菌培养，针对性使用银离子敷料或抗生素软膏，避免广谱抗生素滥用导致耐药性。环境与操作控制严格执行手卫生规范，接触患者前后使用速干手消毒剂，换药时佩戴无菌手套并限制访客接触创面。保持床单位清洁干燥，使用抗菌床单并每日更换，潮湿污染时立即处理，避免交叉感染风险。感染预防措施患者教育6.自我护理指导提升患者自主管理能力：通过系统化指导帮助患者掌握皮肤检查、体位调整等基础技能，降低因依赖护理人员导致的延误风险，尤其对长期卧床患者至关重要。预防损伤恶化：教会患者识别早期压力性损伤征兆（如局部红斑、温度变化），及时采取减压措施，避免I期损伤进展为溃疡。增强治疗依从性：通过图文手册或视频演示规范翻身频率（每2小时1次）、正确使用减压工具（如气垫床），确保居家护理与医疗方案一致。家属参与方式指导家属掌握翻身技巧（30°侧卧法）、伤口敷料更换步骤及无菌操作原则，避免因操作不当引发感染。技能培训帮助家属理解患者因疼痛或活动受限产生的焦虑情绪，学习鼓励性沟通方式，如通过共同制定翻身时间表增强患者配合度。心理支持提供减压设备租赁渠道、社区护理服务联络方式等实用信息，减轻家属照护负担。资源协调定期评估与反馈建立多频次随访机制（如首周电话随访、每月上门评估），动态跟踪伤口愈合