（更新）支气管内超声采样与处理技术指南课件

2025CHEST指南：支气管内超声经支气管针样本的采集和处理精准取样，规范操作目录第一章第二章第三章引言与背景适应症与患者评估设备与技术准备目录第四章第五章第六章样本采集过程样本处理与诊断安全与质量控制引言与背景1.EBUS-TBNA技术概述EBUS-TBNA（支气管内超声引导下经支气管针吸活检术）是一种结合超声实时成像与细针穿刺的微创技术，主要用于肺癌的病理诊断和淋巴结分期，具有高分辨率、低并发症的特点。微创诊断标准通过支气管内超声定位纵隔及肺门淋巴结或肿块，在实时影像引导下精准穿刺，显著提高样本质量并减少对周围组织的损伤。精准靶向取样该技术需呼吸科、影像科及病理科协同操作，确保从定位到样本处理的全程标准化，以优化诊断准确性。多学科协作需求首次明确标本采集后的即时固定、分装及运输流程，强调使用标准化保存液以减少细胞降解，尤其针对分子检测需求。标本处理标准化新增快速现场评估（ROSE）与液基细胞学（LBC）的应用建议，以提升样本充足率和诊断效率。辅助技术整合细化样本分装要求，确保足够组织用于PD-L1、EGFR等基因检测，满足个体化治疗需求。分子检测适配性引入穿刺次数、样本可见组织条数量等量化标准，规范操作者技术评估。质量控制指标2025指南核心更新肺癌分期金标准EBUS-TBNA对纵隔淋巴结分期的敏感性和特异性均超过90%，显著优于传统纵隔镜检查，成为非小细胞肺癌术前分期的首选。减少不必要手术通过微创手段明确淋巴结转移状态，避免约30%的无效开胸手术，降低患者创伤及医疗成本。拓展诊断范围除肺癌外，该技术亦适用于结节病、淋巴瘤及转移瘤的诊断，体现“一针多能”的临床优势。临床应用价值适应症与患者评估2.要点三肺癌诊断与分期EBUS-TBNA是疑似肺癌患者纵隔淋巴结分期的首选方法，尤其适用于获取肺门和纵隔淋巴结样本以明确肿瘤类型和扩散程度。要点一要点二纵隔淋巴结肿大评估对于不明原因的纵隔淋巴结肿大（如结节病、结核或淋巴瘤），该技术可提供高诊断率的组织样本。转移性肿瘤排查当其他部位原发肿瘤（如乳腺、结直肠癌）疑似转移至纵隔时，EBUS-TBNA可快速确认是否存在转移灶。要点三推荐适应证范围严重凝血功能障碍血流动力学不稳定气道狭窄或梗阻无法耐受镇静血小板计数＜50×10⁹/L或国际标准化比值（INR）＞1.5的患者，因出血风险高需谨慎评估。严重气管狭窄可能导致超声探头无法通过，需优先解决气道通畅性问题。未控制的低血压、严重心律失常或急性心肌梗死患者应推迟操作。对镇静药物过敏或有严重呼吸衰竭（如未纠正的低氧血症）的患者需选择替代方案。禁忌证识别标准多学科团队讨论联合胸外科、影像科和病理科明确目标淋巴结位置，制定个体化穿刺计划。影像学定位验证术前需通过增强CT或PET-CT确认靶淋巴结的解剖位置及代谢活性，避免误穿血管或坏死区域。心肺功能评估包括动脉血气分析、肺功能测试和心电图，确保患者能耐受术中单肺通气和镇静药物影响。术前评估流程设备与技术准备3.必需设备配置支气管内超声主机系统：需配备高频线性超声探头（通常为7.5-12MHz），支持实时成像和多普勒功能，确保精准定位淋巴结或病变区域。专用穿刺针具：包括不同规格的可弯曲活检针（如21G/22G），针尖需具备回声增强设计，以提高穿刺可视化及样本完整性。负压吸引装置：集成于操作手柄或外接设备，用于控制抽吸压力（推荐10-20mL注射器手动负压），避免过度抽吸导致组织破碎。淋巴结定位与穿刺路径规划通过超声识别目标区域（如纵隔或肺门淋巴结），调整探头角度使穿刺路径与支气管壁成30-45度角，减少血管损伤风险。多区域采样策略对同一淋巴结需从不同角度穿刺3-4次，覆盖边缘与中心区域，提高恶性肿瘤或肉芽肿病变的检出率。样本即时评估采用快速现场评估（ROSE）技术，由病理医师初步判断样本adequacy，减少重复穿刺次数。实时动态调整技术在针尖接近目标时，利用超声动态监测针道，避免误穿血管或坏死区，确保获取有诊断价值的组织。超声引导操作技巧团队协作规范明确术者（呼吸介入医师）、助手（负责器械传递与负压控制）、病理医师（现场评估）及护士（监测生命体征）的职责。多学科角色分工术中使用统一术语（如“针尖位置确认”“负压启动”），避免操作误解，并记录穿刺次数及样本来源。标准化沟通流程团队需定期培训处理并发症（如出血、气胸），确保能迅速启动止血或胸腔闭式引流等干预措施。应急预案演练样本采集过程4.010203术前准备与评估：1.确认患者凝血功能及影像学检查结果，排除禁忌症2.签署知情同意书，术前4小时禁食操作步骤详解013.准备超声支气管镜、穿刺针及细胞保存液等器械02实时超声引导穿刺：1.定位靶病灶后，选择21G或22G穿刺针进入目标区域03操作步骤详解操作步骤详解2.采用"风扇式"技术多角度取材，确保样本代表性3.负压吸引维持10-15秒，观察组织条质量样本即时处理规范：011.快速将组织条置于生理盐水或细胞固定液中022.标注患者信息及取材部位，避免样本混淆033.立即送检病理科，冷藏保存不超过2小时操作步骤详解应在纵切面和横切面双平面确认针尖位置，确保取样部位为病变最具代表性区域多平面确认核心组织获取出血预防措施样本即时处理采用21G以上穿刺针配合"快速弹射"技术，获取不少于3条完整组织条，长度需达5mm以上穿刺后需维持探头压迫5分钟，对凝血功能异常者建议使用可吸收止血材料封堵针道取出针芯后应立即将组织置于生理盐水湿润的纱布上，避免干燥导致细胞形态改变穿刺采集最佳实践样本数量控制对疑似恶性肿瘤至少需获取3个不同部位样本，每个样本应含肉眼可见的组织碎片诊断性取样标准如需进行基因检测，应额外获取2-3个穿刺样本，置于专用保存液中避免RNA降解分子检测需求每个合格样本应包含至少100个完整细胞团或5mm³组织体积，由现场病理医师快速评估质量控制指标样本处理与诊断5.快速固定EBUS-TBNA样本采集后需立即置于10%中性缓冲福尔马林中固定，防止细胞自溶和组织降解，确保后续病理学检查的准确性。低温保存若需进行分子检测，应将部分新鲜样本迅速置于-80℃超低温冰箱或液氮中保存，以维持DNA/RNA完整性，避免核酸降解影响检测结果。分装处理对于需同时进行细胞学、组织学和分子检测的样本，应在无菌条件下分装至不同保存介质（如福尔马林管、RNA稳定剂等），避免交叉污染。样本保存方法01样本经离心后采用液基细胞学技术或传统涂片法制备玻片，巴氏染色或Diff-Quik染色后评估细胞形态学特征，提高恶性肿瘤检出率。细胞学制片02组织样本经脱水、透明化及浸蜡后制成FFPE块，便于切片和后续免疫组化（IHC）检测，保留组织结构以辅助病理分型。石蜡包埋03在EBUS-TBNA操作中采用Diff-Quik染色进行即时细胞学评估，确认样本adequacy，减少重复穿刺并优化取材效率。快速现场评估（ROSE）04病理实验室需标准化处理流程，包括切片厚度（3-5μm）、染色一致性及防脱片处理，确保EGFR/ALK等分子检测的样本合格率。质量控制病理学处理流程核酸提取优先性对于非小细胞肺癌样本，应优先提取DNA进行EGFR/KRAS/BRAF突变检测，同时保留足够RNA用于ALK/ROS1/RET融合基因分析。检测技术选择根据样本细胞量选择ARMS-PCR、NGS或FISH等技术，低细胞量样本推荐采用高灵敏度PCR方法，富细胞样本可考虑全外显子组测序。标本最小需求确保每例样本至少含200个肿瘤细胞，肿瘤细胞占比＞20%，以满足多数分子检测平台的最低输入量要求，避免假阴性结果。010203分子检测指南安全与质量控制6.并发症预防策略严格筛选患者适应症，评估凝血功能、心肺状态及药物过敏史。对高风险患者（如抗凝治疗者）制定个体化方案，必要时调整抗凝药物使用时间，降低出血风险。操作前需确认设备功能正常，包括超声探头和穿刺针的完整性。术前评估优化全程监测生命体征（血氧、心率、血压），尤其在镇静或全麻下操作时。采用超声实时引导避免血管穿刺，控制穿刺次数（通常不超过4次/病灶），减少气胸、纵隔感染等风险。穿刺后立即压迫止血，观察有无活动性出血。术中实时监测操作流程标准化遵循无菌技术规范，包括皮肤消毒、穿刺针一次性使用等。记录操作者经验（如建议由完成≥50例EBUS-TBNA的医师执行）、穿刺角度（30-45°为宜）及淋巴结定位（如第4R组优先）。病理-临床反馈机制建立多学科沟通流程，对阴性结果结合影像学复查，避免假阴性。定期审核诊断符合率（如恶性病变的细胞学与最终病理一致性应≥90%）。质量评估标准术后2小时