儿童重症护理流程与注意事项

儿童重症护理流程与注意事项儿童重症患者（尤其是新生儿、婴幼儿）因生理机能尚未成熟、代偿能力有限，病情往往进展迅猛、变化复杂，护理工作的专业性、时效性与精细化程度直接影响救治结局。本文结合临床实践与循证依据，系统梳理儿童重症护理的核心流程与关键注意事项，为一线护理人员提供可操作的实践指引。一、儿童重症护理核心流程（一）接诊与快速评估：把握“黄金干预窗”患儿入院或转入重症单元时，需启动“ABC+E”快速评估（A：气道Airway，B：呼吸Breathing，C：循环Circulation，E：环境与暴露Environment）：气道评估：观察有无发绀、吸气三凹征、痰鸣音，轻柔清除口鼻腔分泌物（新生儿禁用吸痰管深插，避免刺激迷走神经）；呼吸评估：计数呼吸频率（婴儿＞60次/分、儿童＞40次/分提示呼吸急促），评估氧合（经皮血氧饱和度＜92%需干预）；循环评估：触摸股动脉/肱动脉搏动，判断心率（婴儿＜100次/分、儿童＜80次/分提示心动过缓）、血压（新生儿收缩压＜60mmHg、婴儿＜70mmHg提示休克）；环境暴露：快速脱离感染源、低体温环境，评估外伤/中毒暴露史（如误服药物、化学物接触）。同步采集关键病史：过敏史（尤其是抗生素、镇静药）、既往基础疾病（如先心病、神经系统疾病）、发病诱因（感染、创伤、代谢紊乱），为后续治疗提供方向。（二）急救处置：分秒必争的生命支持1.气道与呼吸支持基础通气：舌后坠患儿可放置口咽通气管（新生儿选择最小型号），球囊面罩通气时需注意“婴儿用拇指、儿童用手掌”的密闭方式，避免气压伤；高级气道：需气管插管时，根据年龄选择导管（新生儿3.0-3.5mm、1-3岁4.0-4.5mm），采用“快速顺序诱导”（预给氧+短效肌松剂），避免缺氧时间＞30秒；呼吸支持升级：对ARDS患儿实施肺保护通气策略，潮气量6-8ml/kg（理想体重），平台压＜28cmH₂O，PEEP根据氧合调整（通常5-10cmH₂O）。2.循环支持与液体复苏通路建立：优先选择肘前/大隐静脉穿刺，失败时立即行骨髓腔通路（新生儿/婴儿选择胫骨粗隆下方，儿童可选股骨远端），复苏液首选等渗晶体（如林格液），剂量10-20ml/kg，30分钟内评估效果（心率下降、血压回升提示有效）；血管活性药物：休克患儿需早期使用（如肾上腺素、去甲肾上腺素），通过微量泵精确输注（剂量按体重计算，如肾上腺素0.05-2μg/kg·min），避免血管外渗（可使用超声引导穿刺）。（三）重症监护：动态监测与风险预警1.生命体征与器官功能监测核心指标：每15-30分钟记录心率、呼吸、血压、血氧、体温，使用儿童专用评估工具（如改良GCS评分评估意识，FLACC量表评估疼痛）；有创监测：中心静脉压（CVP）指导容量管理（新生儿CVP4-8cmH₂O），颅内压（ICP）监测（颅脑损伤患儿）需严格无菌操作，避免感染。2.疼痛与镇静管理疼痛评估：婴幼儿采用CRIES量表（哭声、氧合、生命体征等），学龄儿童用“Wong-Baker面部表情量表”；镇静策略：采用“滴定式给药”（如咪达唑仑0.05-0.1mg/kg·h），每日暂停镇静评估意识，避免过度镇静掩盖神经系统体征。（四）治疗干预：精准化与个体化结合1.药物治疗安全剂量计算：严格按“体重（kg）×剂量（mg/kg）”计算，新生儿需考虑“日龄、胎龄”对药代动力学的影响（如氨茶碱半衰期延长，需减少剂量）；给药途径：静脉给药优先，口服/鼻饲需确认胃肠功能（肠鸣音存在、无腹胀），避免与奶液混合（影响药效）。2.营养支持早期启动肠内营养：入院24-48小时内启动，选择母乳/早产儿配方奶（新生儿）或整蛋白配方（儿童），鼻胃管喂养时抬高床头30°，每次喂养前回抽胃残余（＞前次喂养量1/3需延迟）；肠外营养：无法肠内营养时，24小时内启动，葡萄糖输注速度＜8mg/kg·min（避免高血糖），脂肪乳剂剂量＜3g/kg·d（预防胆汁淤积）。（五）转运与交接：全程安全管控1.院内转运（如检查、手术）稳定病情：转运前确保气道、循环稳定，携带呼吸机、监护仪、急救箱（含肾上腺素、阿托品）；交接清单：详细记录“入科时间、诊断、生命体征、治疗措施（用药、通路、呼吸机参数）、特殊事件（如抽搐、出血）”，双方签字确认。2.院间转运（如基层转上级医院）提前沟通：告知接收方患儿病情、预计到达时间，准备转运暖箱/担架（根据年龄选择）；途中监护：持续监测血氧、心率，每15分钟记录，备齐复苏药物，避免颠簸导致导管移位。二、儿童重症护理关键注意事项（一）细节化护理：降低并发症风险1.气道精细化管理吸痰操作：压力＜100mmHg（儿童）、＜80mmHg（新生儿），深度不超过气管导管长度+1cm，吸痰时间＜15秒，吸痰后给予100%氧2分钟；气囊管理：气管插管气囊压力维持20-25cmH₂O，每4小时放气1次（每次5分钟），避免黏膜缺血。2.液体与电解质平衡出入量记录：使用“婴儿专用计量尿袋”，精确记录每小时尿量（新生儿＜1ml/kg·h、儿童＜0.5ml/kg·h提示肾灌注不足）；不显性失水：发热患儿（体温每升高1℃，不显性失水增加10%）、机械通气患儿需额外补充（如暖箱内新生儿需增加20-30ml/kg·d）。3.皮肤与黏膜保护压疮预防：使用水胶体敷料保护骨隆突处（如枕后、骶尾部），早产儿避免使用胶带（可选用皮肤保护膜）；口腔护理：每2小时用生理盐水擦拭（气管插管患儿需清洁气囊上分泌物），预防呼吸机相关性肺炎。（二）多学科协作：优化救治结局团队沟通：每日参与“儿科重症MDT查房”，与医生、呼吸治疗师、营养师共同制定方案（如ECMO患儿需协调抗凝与出血风险）；家属支持：用“图解+案例”方式解释病情（如PICU环境、镇静目的），允许家属参与“无接触探视”（通过视频/窗口），缓解焦虑。（三）伦理与法律合规：守护医疗安全知情同意：治疗方案（如有创操作、试验性用药）需由监护人签署同意书，记录“沟通时间、内容、家属疑问及答复”；医疗文书：护理记录需体现“动态评估-干预-效果”（如“患儿SpO₂88%，予调高氧浓度至60%，10分钟后SpO₂95%”），避免笼统描述。（四）质量持续改进：从经验到循证不良事件分析：针对“导管滑脱、用药错误”等事件，采用“根本原因分析（RCA）”，如导管滑脱可优化固定方式（使用“弹力绷带+固定板”）；技能培训：定期开展“儿童气管插管、骨髓腔穿刺