中国重症患者肠外营养治疗临床实践专家共识

中国重症患者肠外营养治疗临床实践专家共识重症患者营养治疗的权威指南目录第一章第二章第三章PN启动时机PN实施与调整营养供给目标目录第四章第五章第六章PN输注与配置并发症防治特殊人群营养管理PN启动时机1.高营养风险患者PN启动标准NRS2002评分≥5分：对于营养风险筛查（NRS2002）评分≥5分的患者，应在入院后24-48小时内评估并启动肠外营养（PN）支持。预计无法经口进食≥7天：若患者因胃肠道功能障碍或手术等原因，预计无法经口或肠内营养（EN）满足需求超过7天，需及时启动PN。严重代谢紊乱或器官功能障碍：存在严重低蛋白血症（血清白蛋白<25g/L）、高分解代谢状态或多器官功能衰竭时，应优先考虑PN支持。低营养风险患者SPN启动条件当EN持续7天仍无法达到目标热量的60%（非蛋白热量15-20kcal/kg/d）时启动SPN。需通过间接测热法优先确定个体化能量需求。EN达标阈值启动SPN前应连续监测血糖、甘油三酯、肝功能等指标，确保血糖<10mmol/L、血甘油三酯<4.5mmol/L方可实施。代谢监测要求初始SPN供给量按EN不足部分的50%计算，逐步调整至全量补充，避免过度喂养综合征。渐进式补充策略EN禁忌证的处理策略在EN禁忌证解除后，应保持PN输注直至EN达到目标量的80%以上。过渡期采用阶梯式调整（如每日减少PN热量20%，同步增加EN输注速率）。过渡期管理对于长期PN依赖患者，需每周监测微量元素（锌、铜、硒）、定期进行肝脏超声检查，预防胆汁淤积和肠道菌群移位。并发症预防PN实施与调整2.要点三渐进式EN替代当EN耐受性改善时，应每日递增EN输注量10%-20%，同时按比例减少PN输注量，避免营养供给骤变导致代谢紊乱。要点一要点二目标热量监测需持续监测EN实际摄入量，当EN达到目标热量的60%-80%且无胃肠道不耐受时，可考虑完全停用PN。代谢指标评估过渡期间需每日检测血糖、电解质及肝功能，若出现高血糖或肝酶异常，需优先调整PN配方而非中断EN进程。要点三EN耐受性改善后PN调整方法中心静脉优先对于长期PN支持（>7天）或高渗透压营养液（>900mOsm/L），必须选择中心静脉导管（CVC）或PICC，以降低血栓和静脉炎风险。仅适用于短期PN（≤5天）且营养液渗透压<900mOsm/L、葡萄糖浓度<10%、氨基酸浓度<5%的情况，需每48小时评估穿刺部位。无论何种途径，均需严格执行无菌操作，中心静脉导管需每日评估置管部位红肿或渗出情况。合并凝血功能障碍或血管条件差的患者，可经多学科讨论后选择隧道式中心静脉导管或Port植入。外周静脉限制条件导管相关感染防控个体化决策PN输注途径选择原则过渡期间每72小时检测前白蛋白、转铁蛋白等快速转化蛋白，若水平持续下降需重新评估PN重启指征。营养指标动态监测在EN初期，可采用PN与EN并行输注24-48小时，逐步降低PN热量供给至EN完全覆盖需求。同步输注技术使用AGI（急性胃肠损伤）分级评估EN耐受性，Ⅱ级以下患者可加速PN减量，Ⅲ级以上需暂停EN并恢复全PN支持。耐受性评分系统PN至EN过渡管理营养供给目标3.能量需求计算根据患者体重（20-25kcal/kg/d）及应激状态调整，烧伤/创伤患者可增至30-35kcal/kg/d。葡萄糖与脂肪比例葡萄糖供能占比50%-70%，脂肪乳剂提供30%-50%，避免过量葡萄糖导致高血糖或脂肪超载。个体化调整方案需结合患者肝功能、呼吸商及血糖波动情况动态调整，脓毒症患者建议采用低热量策略（<20kcal/kg/d）。非蛋白热量摄入推荐蛋白质供给量标准蛋白质供给量为1.2～2.0g/kg/d，其中支链氨基酸比例需提高以满足高代谢需求，肥胖患者需按校正体重计算。重症患者基础量肝病患者优先选用支链/芳香氨基酸比例更高的配方（如20AA）；肾病患者选择必需氨基酸为主的配方（如9AA），肌酐清除率<50ml/min时需谨慎评估。肝肾功能调整创伤型患者需使用含更高浓度支链氨基酸的配方（如18AA-VII），蛋白质需求可达1.5～2.0g/kg/d，同时监测氮平衡。创伤应激方案脂肪供给限制每日脂肪乳剂量为1.5～2.0g/kg，占总热量的20%-30%，甘油三酯>3.5mmol/L时需减量，≥5.6mmol/L时禁用。复合脂肪乳应用避免单一使用鱼油脂肪乳，需与大豆油脂肪乳混合，出现脂肪超载综合征（如高甘油三酯血症）应立即停用并监测血脂。微营养素补充长期肠外营养需添加脂溶性维生素（A/D/E/K），但若无脂肪乳剂则禁止加入；电解质需根据血钠、钾、钙水平动态调整。脂肪乳剂剂量与微营养素添加PN输注与配置4.全合一混合输注推荐采用“全合一”方式（三升袋或工业化三腔袋）输注PN，将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、电解质及微营养素混合后统一输注，避免单瓶输注导致的营养素利用率低和代谢紊乱风险。工业化三腔袋优势工业化预混三腔袋（如卡文）可简化配置流程，减少污染风险，同时保证营养液稳定性，尤其适用于无静配中心的医疗机构。避免传统单瓶输注传统单瓶序贯输注易导致血糖波动、电解质失衡及高渗透压损伤血管，且增加护理工作量，已逐步被淘汰。PN输注方式（全合一）01PN需在符合GMP标准的静脉用药配置中心集中配置，配备层流净化台和专业药师，确保无菌操作和成分准确性，降低感染和配伍禁忌风险。静脉用药配置中心（PIVAS）02配置环境需达到万级洁净度，操作人员需经过专项培训，严格执行无菌技术，避免微生物污染或配置错误。环境与人员规范03混合后的PN需在24小时内使用，避免长时间存放导致脂肪乳破乳或营养素降解，未及时使用的营养液应冷藏保存。稳定性与储存04若医疗机构无PIVAS，可选择工业化三腔袋临时替代，但需严格核对患者个体需求（如电解质、胰岛素添加）。特殊情况处理PN配置地点要求葡萄糖输注速率限制PN中葡萄糖输注速度需控制在≤5mg·kg⁻¹·min⁻¹（约1.2g·kg⁻¹·d⁻¹），避免高血糖或反跳性低血糖，尤其适用于应激期重症患者。动态胰岛素调控根据血糖监测结果（目标范围6.1-8.3mmol/L）调整胰岛素用量，可采用静脉微量泵持续输注或直接加入PN液，优先选择中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）。监测与调整频率初始阶段每1-2小时监测血糖，稳定后改为4-6小时，同时关注血钾、血磷水平，预防再喂养综合征。血糖控制策略并发症防治5.代谢并发症预防血糖监测与调控：需每4-6小时监测血糖水平，对高血糖患者使用胰岛素注射液精准调控，维持血糖在6.1-8.3mmol/L范围。对糖尿病或应激性高血糖患者采用双通道输注系统，避免葡萄糖波动过大。电解质平衡管理：每日监测血钾、钠、磷、镁等指标，对低钾血症患者按1mmol/kg补充氯化钾注射液，低磷血症者静脉滴注甘油磷酸钠。长期肠外营养患者需每周检测微量元素，及时补充注射用多种微量元素(II)。肝功能保护策略：限制葡萄糖输注速度不超过5mg/kg/min，脂肪乳剂量控制在1.5g/kg/d以内。对出现转氨酶升高者加用注射用复方甘草酸苷，胆汁淤积时联合熊去氧胆酸胶囊250mgbid口服。导管置入规范：采用最大无菌屏障（口罩、帽子、无菌手术衣、无菌手套及大无菌巾），首选超声引导下锁骨下静脉穿刺。导管尖端需经X线确认位于上腔静脉下1/3处，避免颈内静脉入路（感染风险增加2.3倍）。日常维护流程：使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒导管接口，输液接头每7天更换。透明敷料每7天更换，纱布敷料每2天更换。建立专职静脉治疗团队进行标准化维护。感染监测体系：每日评估导管部位有无红肿渗出，对不明原因发热者立即抽血培养（同时采集导管血和外周血）。采用Maki半定量法进行导管尖端培养，确诊CRBSI需满足导管血培养阳性时间比外周血早2小时以上。应急处理方案：疑似CRBSI时立即停用导管，剪取导管尖端5cm送培养。经验性使用注射用万古霉素+注射用头孢他啶，后根据药敏调整。72小时无效需排查感染性心内膜炎或化脓性血栓性静脉炎。CRBSI防控措施血栓预防措施：采用多腔导管减少输液附加装置操作，对D-二聚体升高者预防性使用低分子肝素钙注射液4000Uqd皮下注射。出现导管相关血栓时保留导管情况下进行抗凝治疗，严重血栓需介入取栓或导管拔除。肝胆系统保护：对TPN超过2周患者每周监测GGT、ALP，出现胆汁淤积时加用S-腺苷蛋氨酸500mgivgttqd。实施周期性肠外营养（每日停用8-12小时）刺激胆囊收缩，条件允许时尽早给予10ml/h肠内营养维持肠道刺激。肠道屏障维护：营养液中添加丙氨酰谷氨酰胺0.3-0.4g/kg/d，联合双歧杆菌三联活菌胶囊420mgtid调节菌群。对长期禁食患者实施最低限度肠内喂养（如5%葡萄糖盐水10ml/h）维持肠道机械刺激。其他并发症管理特殊人群营养管理6.肝衰竭患者能量结构调整肝衰竭患者需根据代谢状态个体化调整，推荐每日总能量为30-35kcal/kg，合并营养不良者可增至35-40kcal/kg，以碳水化合物为主（占比50-60%），辅以适量脂肪（占比25-30%）。能量需求计算急性期需控制蛋白质摄入（0.5-1.2g/kg/d），优先补充支链氨基酸；稳定期可逐步增加至1.2-1.5g/kg/d，选择优质蛋白如乳清蛋白，避免加重肝性脑病风险。蛋白质限制与补充建议使用中/长链脂肪乳或结构脂肪乳，每日剂量≤1g/kg，需监测肝功能及血脂水平，避免过量导致脂肪超载综合征。脂肪乳剂选择分期精准调控：蛋白质摄入量随肾小球滤过率下降阶梯式递减，1期至4期每期递减0.2g/kg，5期透析后需反向增量补偿。优质蛋白优先：随着肾功能恶化，优质蛋白占比从50%逐步提升至90%，减轻含氮废物蓄积负担。代偿机制利用：1-2期依赖肾脏代偿能力维持正常摄入，3期起需外源性补充必需氨基酸（如α-酮酸制剂）。透析特殊调整：血液/腹膜透析患者蛋白质需求比非透析5期患者高100%，需针对性补充乳清蛋白等易吸收蛋白。营养监测闭环：需同步监测血清白蛋白、前白蛋白及尿素氮，形成"评估-调整-再评估"动态管理循环。肾功能分期肾小球滤过率(ml/min)蛋白质摄入量(g/kg/天)优质蛋白占比饮食调整建议1期≥900.8-1.0≥50%控制非优质蛋白，选用鸡胸肉/豆腐2期60-890.8-1.0≥60%减少豆类坚果，增加麦淀粉主食3期30-590.6-0.8≥70%配合复方α-酮酸制剂4期15-290.4-0.6≥80%透析前严格限蛋白5期透析<151.0-1.3≥90%补充透析丢失蛋白肾损伤患者蛋白质摄入量剂量与类型选择输注速度监控肝功能保护推荐每日脂肪乳剂剂量为0.5-1.0g/kg，优先选用中/长链脂肪乳或橄榄油基脂肪乳，以减少炎症反应和肺血管阻力。需匀速输注（12-24小时），避免过快导致高甘油三酯血症；监测血清甘油三酯水平（目标值≤400mg/dl）。合并肝功能障碍时，脂肪乳剂减量至0.5g/kg/d，并联合监测胆红素及转氨酶，必要时暂停使用。ECMO治疗脂肪乳剂实施术后早期PN启动术