有机磷农药中毒的护理查房专家讲座

主要内容（一）概述（二）中毒路径与机制（三）

病情评定（四）

抢救标准（五）

护理办法（六）护理查房第1页概述★属于有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物★当前在我国广泛应用于农业生产中★对人、畜、家禽都有毒性★多成油状或结晶状，稍有挥发性，且有蒜味。第2页中毒路径与机制中毒路径

1、生产性中毒：出料、包装、手套破损等

2、使用性中毒：直接接触、防护不妥（职业性中毒：生产、运输、保管、使用）

3、生活性中毒：误食、自服、意外接触等（非职业性中毒）中毒方式第3页中毒路径与机制毒物分类剧毒：3911、1605、1059等高毒：甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏等中毒：乐果、敌百虫等低毒：辛硫磷等毒性程度第4页中毒路径与机制毒物吸收和代谢

吸收：主要经胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜吸收

分布：肝＞肾、肺、脾＞肌肉、脑

代谢：肝脏

排泄：以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺体等第5页中毒路径与机制毒性机制

A中毒机制抑制人体内胆碱酯酶活性

B

解毒机制与乙酰胆碱（Ach）竞争胆碱能受体第6页病情评定—临床表现急性中毒发病时间与毒物品种、剂量和侵入路径亲密相关。经皮肤吸收中毒，普通在接触2～6h后发病，口服中毒在10min至2h内出现症状。一旦中毒症状出现后，病情快速发展。第7页病情评定—临床表现1毒蕈碱样症状(M样症状)出现最早

主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、还有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小（严重者呈针尖样）。可有支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。

——可用阿托品反抗第8页病情评定—临床表现2烟碱样症状(N样症状)

面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛

患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引发周围性呼吸衰竭。

——不可用阿托品反抗第9页病情评定—临床表现3中枢神经系统症状中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等第10页病情评定—临床表现4其它症状

中毒后“反跳”

病情在症状好转后数日至一周突然恶化，重新出现中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡

迟发型多发性神经病

重度中毒症状消失后2~3周出现神经损害，累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩

中间型综合征

发生在症状缓解后、迟发型神经病之前，约在中毒后1~4d突然死亡第11页病情评定—辅助检验◎血液检验：全血胆碱酯酶活（CHE）测定——特异性指标◎尿液检验：尿液中有有机磷杀虫药分解产物第12页病情评定—病情判断轻度中毒M样症状为主，CHE70%~50%中度中毒M样症状和N样症状，CHE50%~30%重度中毒出现中枢神经症状和呼衰，脑水肿表现，CHE<30%第13页抢救标准—普通抢救⑴普通抢救标准：降低吸收，加紧排泄A终止接触毒物——将中毒者移出现场，除去污染衣物，维持生命B去除毒物皮肤吸收者应用温水和肥皂清洗皮肤经口中毒者应先抽出胃液和毒物，再彻底洗胃，然后用

MgSO4导泻眼部染毒者可用2%SB或NS洗胃

敌百虫不能用碱性溶液洗胃

对硫磷禁用高锰酸钾洗胃第14页抢救标准—解毒药品应用⑵解毒药品应用：早期、足量、联合、重复阿托品：去除或降低M样症状及中枢神经系统症状，改进呼吸中枢抑制依据病情每10min~30min或

1~2h给药一次，直到毒蕈碱样症状好转或病人出现“阿托品化”表现，再逐步减量或延长间隔时间阿托品化表现

①瞳孔较前扩大②颜面潮红③皮肤干燥，腺体分泌降低，无汗，口干④肺部湿啰音降低

⑤心率增快第15页抢救标准—解毒药品应用胆碱酯酶复能剂：氯解磷定，碘解磷定，双复磷，双解磷等解除烟碱样症状，任选一个应用，忌同时应用两种以上解磷注射液第16页抢救标准—对症处理⑶对症处理预防与治疗三大并发症：脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭第17页护理办法—病情观察1、生命体征观察：T、P、R、BP2、神志、瞳孔观察：瞳孔缩小是有机磷农药中毒特征之一3、应用阿托品观察

A阿托品使用注意事项

①阿托品不能作为预防用药

②阿托品心脏兴奋作用强，应充分吸氧

③及时纠正酸中毒，因为胆碱酯酶在酸性环境下作用减弱

④大量使用低浓度阿托品输液时，可发生低渗，致红细胞破坏而溶血第18页

B阿托品化和阿托品中毒主要区分护理办法—病情观察区分阿托品化阿托品中毒神经系统意识清楚或含糊谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷皮肤颜面潮红、干燥紫红、干燥瞳孔由小扩大后不再缩小极度扩大体温正常或轻度升高高热，＞40oC心率增快≤120次/min，脉博快而有力心动过速、甚至有室颤发生第19页护理办法—病情观察4、应用胆碱酯酶复能剂观察

早期应用，首次足量，禁与碱性药品（氨茶碱，吗啡等）配伍使用，碘解磷定不宜用于肌注5、亲密观察防范反跳和猝死发生反跳和猝死多发生在中毒后2~7d,反跳先兆症状有胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞咽困难等第20页护理办法—维持有效通气功效∆使用阿托品，降低腺体分泌∆及时去除分泌物，预防误吸和窒息∆保持呼吸道通畅：气管插管，气管切开∆维持有效通气，鼻塞给氧，人工气道内给氧，机械通气第21页护理办法—洗胃护理洗胃要尽早、彻底、重复洗胃液选择洗胃过程中病情观察第22页护理办法—心理护理A依据病人不一样心理特点给予心理疏导B做好家眷思想工作第23页CompanyLogo护理查房一、现病史:患者因口服液农药毒死蜱30ml一小时余收住我科。在当地诊所给予机械洗胃，待胃液澄清后转入我院，急诊给予“解磷定”及平衡液抢救处理及完善相关检验后拟“农药中毒（毒死蜱）”收住我科。病例汇报：患者崔桃香，女性，46岁，于年2月12日22:23入院。第24页CompanyLogo护理查房三、个人史四、生命体征二、即往史平素身体健康。无高血压、冠心病、糖尿病等病史，无肺炎、结核、菌痢等传染病史，无手术、输血、外伤史。无药品过敏史。生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。无疫区，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。无吸毒史，无吸烟嗜酒史。生命体征：体温36.5摄氏度，脉搏：60次/分，呼吸：20次/分血压：92/68mmHg第25页CompanyLogo护理查房五、普通情况神志清醒，无震颤，皮肤无湿润，左手见散在丘疹及脱屑，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约4.5mm，对光反射灵敏。六、辅助检验五、普通情况.7.7床边心电图;窦性心动过缓、PR缩短

7.8辅助检验：胆碱酯酶2394U/L，白细胞计数10.6×109/L,心梗三项及血凝未见异常。7.9胆碱酯酶2467U/L，7.10胆碱酯酶2832U/L，7.12胆碱酯酶3017U/L，7.15胆碱酯酶3740U/L。第26页CompanyLogo七、入院诊疗：急性有机磷农药中毒（毒死蜱）

八、当前治疗：入院后即遵医嘱予吸氧，完善各项相关检验，禁食，下病重通知，记24小时出入量，监测各项生命体征，保持呼吸道通畅，予阿托品静推尽快阿托品化，抑酸，抗炎，营养心肌，护肝等对症处理。第27页护理诊疗1.体液不足与有机磷农药致严重吐泻相关2.清理呼吸道低效与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多相关3.潜在并发症肺水肿，脑水肿，呼吸衰竭4.恐惧、焦虑与预后相关

第28页护理办法P1:体液不足：脱水、电解质紊乱与有机磷农药致严重吐泻、机体消耗增加相关。

I:1、遵医嘱给予静脉补液，统计病人出入量。2、观察皮肤弹性等，依据病人病情可先予温冷流质饮食，如无恶心、呕吐，再予半流，直至普食。勉励病人少食多餐，多饮水，确保营养和水分摄入。3、保持进食环境清洁，无异味，减轻恶心刺激。

第29页护理办法P2:清理呼吸道低效

与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多相关

I:1、维持有效通气功效，保持呼吸道通畅。

2、勉励病人咳嗽，帮助病人拍背咳痰，必要时吸痰。

3、给予氧气吸入，氧流量为3—4L/min，保持氧饱和度在90%以上。

4、解毒剂应用。使用微泵静注阿托品，使腺体分泌降低。应用标准为早期、足量，联合，重复用药。第30页护理办法P3:潜在并发症：肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭

I:严密观察病人生命体征，观察神志瞳孔改变，监测血电解质。发觉以下情况及时做好配合抢救工作。

（1）若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰音，意识含糊或烦躁，提醒发生急性肺水肿。

（2）若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警觉呼吸衰竭。

（3）若病人意识障碍伴有头痛、猛烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。

应了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压改变，记出入量及做好病情统计。

第31页护理办法P4:恐惧、焦虑与预后相关

I:1、加强心理护理。有机磷中毒原因多是因为患者服毒自杀所致，患者清醒后常表现为悲伤、不言语、无声落泪等复杂心理改变。护理人员应细心观察患者精神状态和心理状态，了解患者服毒自杀原因、家庭背景，有针对性做好心理护理，并为患者保密。尽可能解除患者思想问题，勉励患者主动配合治疗，去除自杀念头。并防止患者独处，移去床旁危险品，预防患者再次自杀。2、安全防护：患者多数表现烦躁，兴奋多语，四肢躁动，应加强巡视，使用床栏，必要时给予适当保护性约束，预防意外发生。除做好患者安全防护外，还要预防伤害他人（包含医务人员）。第32页其它护理诊疗5、有误吸危险6、皮肤完整性受损危险7、知识缺乏缺乏有机磷农药毒性知识第33页13、出院指导对防护不妥患者：加强防毒宣传教育工作，讲解防护知识；注意生产设备改进与维修，预防泄露，健全规章制度，严格执行安全操作规程；注意个人防护办法，施药人员应经过培训并制订安全保管制度。喷洒农药应注意：①配戴个人防护用具，防止皮肤和药液接触;②施药前后禁止饮酒，操作过程中不能吸烟或进饮食;③施药时注意逆风向行进，药液污染皮肤时，马上用清水清洗;④施药后凡接触药品用具、衣物与防护用具都需用碱水浸泡，盛过农药容器绝对不能盛装食品。凡有神经系统器质性疾病、显著肝、肾疾病、呼吸系统疾病、全身性皮