脑膜炎合并脑积水个案护理

脑膜炎合并脑积水个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者李明宇，男，5岁，因“发热伴头痛4天，意识模糊1天”于2024年5月12日10:00急诊入院，入院科室为儿科重症监护室（PICU）。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，既往体健，无传染病史、手术史及药物过敏史，按国家计划免疫规范完成疫苗接种，家族中无神经系统疾病遗传史。（二）现病史患儿4天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴阵发性头痛，以额部及枕部明显，疼痛剧烈时哭闹不安，偶有恶心，未呕吐，家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但数小时后复升。2天前患儿头痛加重，出现精神萎靡，不愿进食，尿量较前减少。1天前患儿出现意识模糊，呼之能睁眼但不能正确回应，偶有烦躁不安，伴喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，遂紧急送至我院急诊。急诊查血常规示白细胞15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例88.2%，淋巴细胞比例9.5%；头颅CT示侧脑室系统扩张，侧脑室宽度15mm，第三脑室宽度8mm，第四脑室轻度扩张，考虑“脑积水”；腰椎穿刺测脑脊液压力280mmH₂O，外观浑浊，脑脊液白细胞计数1200×10⁶/L，中性粒细胞比例92%，蛋白定量1.8g/L，糖定量1.2mmol/L，氯化物定量115mmol/L，脑脊液涂片可见革兰氏阳性球菌，初步诊断为“化脓性脑膜炎合并梗阻性脑积水”，急诊收入PICU进一步治疗。（三）身体评估生命体征：体温39.8℃，脉搏132次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg（儿童正常范围：收缩压80-120mmHg，舒张压50-80mmHg），血氧饱和度96%（自然空气下）。意识状态：意识模糊，GCS评分8分（睁眼反应2分，语言反应2分，运动反应4分），呼之能睁眼，不能回答简单问题，可自主活动肢体，但对疼痛刺激反应稍迟钝。神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈抵抗阳性，凯尔尼格征（Kernig征）阳性，布鲁津斯基征（Brudzinski征）阳性；四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。其他系统评估：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可；前囟已闭合，头颅无畸形，未触及明显包块；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常；脊柱四肢无畸形，关节活动正常。（四）辅助检查实验室检查：血常规（入院时）：白细胞15.6×10⁹/L（正常参考值4-12×10⁹/L），中性粒细胞比例88.2%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例9.5%（正常参考值20-40%），血红蛋白125g/L（正常参考值110-150g/L），血小板280×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），C反应蛋白（CRP）65mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）3.8ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。脑脊液检查（入院当天）：压力280mmH₂O（儿童正常参考值40-100mmH₂O），外观浑浊，白细胞计数1200×10⁶/L（正常参考值0-10×10⁶/L），中性粒细胞比例92%（正常参考值0-20%），蛋白定量1.8g/L（正常参考值0.2-0.4g/L），糖定量1.2mmol/L（正常参考值2.8-4.5mmol/L），氯化物定量115mmol/L（正常参考值117-127mmol/L），脑脊液培养（48小时后回报）为金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感。血生化检查（入院时）：血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），血钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血糖5.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），肝肾功能、心肌酶谱均在正常范围。影像学检查：头颅CT（入院当天）：双侧侧脑室明显扩张，侧脑室体部宽度15mm（正常儿童侧脑室宽度＜10mm），第三脑室宽度8mm（正常＜5mm），第四脑室轻度扩张，脑室周围可见低密度水肿带，脑实质未见明显出血及占位性病变，提示梗阻性脑积水。头颅MRI（入院后第3天）：进一步显示脑室系统扩张，第三脑室、第四脑室壁轻度增厚，蛛网膜下腔可见少量渗出信号，符合化脓性脑膜炎合并梗阻性脑积水表现，未见明显脑梗死灶。其他检查：心电图示窦性心动过速（心率130次/分），无明显ST-T改变；胸部X线片示双肺纹理清晰，无明显炎症征象；尿常规示尿比重1.025，尿蛋白（-），尿白细胞（-），无异常。二、护理问题与诊断（一）体温过高：与颅内细菌感染（金黄色葡萄球菌感染）导致炎症反应有关诊断依据：患儿入院时体温39.8℃，血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT升高，脑脊液检查提示化脓性脑膜炎，符合感染性发热表现。相关因素：颅内感染灶持续释放炎症介质，激活机体体温调节中枢，导致产热大于散热。（二）急性意识障碍（意识模糊）：与颅内压增高、脑组织炎症水肿导致脑功能受损有关诊断依据：患儿入院时GCS评分8分，呼之能睁眼但不能正确回应，对疼痛刺激反应迟钝，头颅CT示脑室扩张、脑积水，存在颅内压增高表现，符合急性意识障碍诊断。相关因素：脑积水导致脑脊液循环障碍，颅内压升高压迫脑组织；脑组织炎症水肿进一步加重脑实质损伤，影响神经传导功能。（三）颅内压增高：与脑脊液循环梗阻（梗阻性脑积水）、脑组织炎症水肿有关诊断依据：患儿有头痛、喷射性呕吐症状，颈抵抗阳性，头颅CT示侧脑室、第三脑室、第四脑室扩张，腰椎穿刺测脑脊液压力280mmH₂O（高于正常儿童上限），符合颅内压增高诊断。相关因素：化脓性脑膜炎导致蛛网膜下腔粘连，脑脊液循环通路受阻，形成梗阻性脑积水；脑组织炎症反应引起血管源性水肿，进一步增加颅内内容物容积。（四）营养失调（低于机体需要量）：与意识模糊不能自主进食、感染导致机体消耗增加有关诊断依据：患儿入院前2天进食减少，入院时血清白蛋白32g/L（低于正常范围），体重18kg（近1周无明显增长，低于同龄儿童平均体重的第25百分位），符合营养失调诊断。相关因素：意识障碍导致自主进食能力丧失；感染状态下机体代谢率升高，能量及蛋白质消耗增加；呕吐症状进一步减少营养摄入。（五）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、意识障碍自主活动减少、营养不良有关风险依据：患儿意识模糊，自主翻身能力差，需长期卧床；血清白蛋白偏低（32g/L），皮肤弹性及抵抗力下降，易发生压疮；PICU住院期间需持续监测生命体征，部分部位皮肤受压机会增加。相关因素：局部皮肤长期受压，导致毛细血管血流灌注不足；营养不良影响皮肤修复能力；意识障碍无法自主改变体位，增加局部皮肤受压时间。（六）有感染加重的风险（导管相关感染）：与腰椎穿刺、后期可能留置脑室腹腔分流管有关风险依据：患儿本身存在颅内化脓性感染，机体免疫力相对低下；腰椎穿刺属于有创操作，后期若行脑室腹腔分流术，需留置异物（分流管），均增加感染扩散或继发感染的风险。相关因素：有创操作破坏皮肤黏膜屏障，细菌易侵入；分流管作为异物，可能成为细菌定植的载体；感染状态下机体抗感染能力减弱。（七）家属焦虑：与患儿病情危重（意识障碍、需入住PICU）、预后不确定有关诊断依据：家属入院时表现为情绪紧张、反复询问患儿病情，对治疗方案及预后存在担忧，夜间陪伴时睡眠质量差，符合焦虑情绪表现。相关因素：患儿病情进展快，出现意识障碍等危重症状；家属对脑膜炎、脑积水疾病知识缺乏，对治疗效果及可能遗留后遗症存在恐惧；PICU探视限制导致家属无法随时观察患儿情况，加重不安。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标护理目标：48小时内患儿体温降至38.5℃以下，72小时内体温恢复至正常范围（36.5-37.5℃），发热相关不适症状（如烦躁、头痛）缓解。护理计划：体温监测：每1-2小时测量一次体温，采用腋下测温法，若体温超过38.5℃，增加测量频率至每30分钟-1小时一次，记录体温变化趋势及降温措施效果。降温措施：体温＜38.5℃时，采用物理降温，如温水擦浴（擦拭颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，水温32-34℃，每次擦拭时间15-20分钟）、减少衣物覆盖；体温≥38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液（5-10mg/kg/次，每4-6小时一次，24小时不超过4次）口服或对乙酰氨基酚栓剂（15mg/kg/次，直肠给药，每4-6小时一次），用药后30分钟复测体温，观察降温效果。补液与环境调节：遵医嘱给予静脉补液（5%葡萄糖氯化钠注射液，每日液体量按100-120ml/kg计算），补充发热丢失的水分，维持有效循环；调节病室温度至22-24℃，湿度50-60%，避免环境温度过高影响散热。病情观察：观察降温过程中患儿意识、面色、脉搏、呼吸变化，若出现面色苍白、寒战、脉搏细速等情况，立即停止物理降温，通知医生处理。（二）急性意识障碍护理计划与目标护理目标：7天内患儿意识状态逐渐好转，GCS评分提高至12分以上（意识清醒，能正确回答问题，自主活动正常），无因意识障碍导致的意外伤害（如坠床、舌咬伤）。护理计划：意识监测：每2小时采用GCS评分评估意识状态，记录睁眼反应、语言反应（如能否回答姓名、年龄、地点）、运动反应（如能否遵嘱活动肢体、对疼痛刺激的反应），观察意识障碍是否加重或缓解。安全防护：将患儿床头抬高15-30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；床周安装防护栏，防止坠床；若患儿出现烦躁不安，遵医嘱使用约束带（约束双上肢，松紧以能伸入一指为宜），避免自行拔除输液管、胃管等；备好压舌板，防止抽搐时舌咬伤。刺激护理：每日定时给予听觉刺激（如播放家属录音、轻柔音乐）、视觉刺激（如展示色彩鲜艳的玩具、图片）、触觉刺激（如轻柔按摩四肢皮肤），促进意识恢复；与患儿沟通时使用简单、温和的语言，如“明宇，妈妈在身边，你要加油”，每次沟通时间5-10分钟，每日3-4次。（三）颅内压增高护理计划与目标护理目标：72小时内患儿颅内压降至15mmHg以下（儿童正常范围5-15mmHg），头痛、呕吐症状缓解，头颅CT复查示脑室扩张无进一步加重。护理计划：颅内压监测：遵医嘱使用有创颅内压监测仪（经侧脑室穿刺置管），每30分钟记录一次颅内压数值，若颅内压＞20mmHg，立即通知医生；观察颅内压增高的典型症状，如头痛（患儿表现为哭闹、烦躁）、呕吐（尤其是喷射性呕吐）、瞳孔变化（如瞳孔不等大、对光反射迟钝），发现异常及时报告。体位护理：保持患儿头部中立位，避免头颈部过度屈曲或扭转，防止颈静脉回流受阻加重颅内压增高；床头抬高15-30°，利用重力作用促进颅内静脉回流，降低颅内压。药物护理：遵医嘱给予20%甘露醇注射液（0.5-1g/kg/次，快速静脉滴注，滴注时间15-30分钟，每6-8小时一次），用药前检查药液有无结晶，用药后观察尿量（记录每小时尿量，若尿量＜1ml/kg/h，及时通知医生），防止肾功能损伤；遵医嘱给予呋塞米注射液（1mg/kg/次，静脉推注，每8-12小时一次），与甘露醇交替使用，增强降颅压效果，观察有无电解质紊乱（如低钾血症）。避免诱发因素：保持病室安静，减少声光刺激，避免患儿剧烈哭闹（若哭闹明显，遵医嘱给予镇静剂，如苯巴比妥钠5-10mg/kg/次，肌内注射）；操作时动作轻柔，避免频繁翻动患儿；控制液体入量，每日液体量较生理需要量减少1/3-1/4，防止加重脑水肿。（四）营养失调护理计划与目标护理目标：1周内患儿血清白蛋白升至35g/L以上，2周内体重增加0.2-0.3kg，能耐受鼻饲喂养，无腹胀、腹泻等喂养不耐受症状。护理计划：营养评估：每日评估患儿营养状况，包括体重（每周测量2次，固定时间、穿着相同衣物）、血清白蛋白（每周复查1次）、皮肤弹性、精神状态，记录鼻饲液摄入量及呕吐、腹泻情况。喂养方式：入院后第2天，在意识障碍未缓解、自主进食能力丧失的情况下，遵医嘱留置鼻饲管（选择8Fr硅胶鼻饲管，经鼻腔插入，插入长度按“鼻尖-耳垂-剑突”测量，约20-25cm），确认胃管位置（回抽胃液，pH值3.5-5.5；听诊胃部有无气过水声）后开始鼻饲。喂养方案：初始给予肠内营养混悬液（能量密度1kcal/ml），从20ml/h开始，每4小时评估胃残余量（若胃残余量＜100ml，每次增加5-10ml/h；若＞100ml，暂停喂养30分钟后复查），逐渐增加至目标喂养量（按每日100-120kcal/kg计算，约1800-2160ml/d）；鼻饲液温度控制在38-40℃，避免过冷或过热刺激胃肠道；每日给予鼻饲液总量分6-8次输注，每次输注时间30-60分钟。喂养护理：每次鼻饲前回抽胃液，观察胃液颜色（正常为淡黄色，若出现咖啡色胃液，提示胃黏膜损伤，及时通知医生）；鼻饲后用20ml温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞；若患儿出现腹胀、腹泻（每日排便次数＞3次，粪便稀溏），遵医嘱减少喂养速度或更换低渗透压鼻饲液，必要时给予益生菌（如双歧杆菌四联活菌片，碾碎后溶于温开水中鼻饲，每次0.5g，每日3次）调节肠道菌群。静脉营养补充：入院初期（鼻饲量未达到目标量前），遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸注射液（每日0.5-1g/kg）、脂肪乳注射液（每日0.5-1g/kg），补充蛋白质和能量，维持血清白蛋白水平，待鼻饲量达到目标量的80%后，逐渐减少静脉营养用量直至停用。（五）皮肤完整性保护护理计划与目标护理目标：住院期间患儿皮肤保持完整，无压疮（Ⅰ期及以上）、皮肤破损发生，皮肤弹性良好，无红肿、硬结。护理计划：皮肤评估：每2小时检查一次患儿皮肤状况，重点评估枕部、肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突部位，记录皮肤颜色、温度、有无红肿、压痛、破损，采用Braden-Q儿童压疮风险评估量表（评估感觉、活动能力、移动能力、皮肤潮湿程度、营养状况、摩擦力和剪切力），每周评估2次，若评分＜16分，加强压疮预防措施。体位护理：每2小时协助患儿翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦损伤；翻身顺序为仰卧位→左侧卧位→俯卧位→右侧卧位→仰卧位，每个体位保持时间不超过2小时；俯卧位时需专人守护，确保呼吸通畅，避免胸部受压。皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤（水温38-40℃，避免使用刺激性肥皂），擦拭后涂抹润肤露（选择无香料、无刺激的儿童专用润肤露），保护皮肤屏障；及时更换尿布（若患儿留置导尿，每日更换尿袋，每周更换导尿管，观察尿道口有无红肿、分泌物），避免尿液、粪便刺激皮肤；使用气垫床（选择交替式气垫床，压力调节至25-30mmHg），减轻骨隆突部位压力。营养支持：通过鼻饲喂养补充蛋白质、维生素（如维生素C、维生素E）和矿物质（如锌），促进皮肤修复，维持皮肤弹性，血清白蛋白维持在35g/L以上，减少皮肤破损风险。（六）感染控制护理计划与目标护理目标：住院期间无导管相关感染（如腰椎穿刺部位感染、脑室腹腔分流管感染）发生，脑脊液培养转阴，血常规、CRP、PCT恢复正常，无新的感染征象（如体温再次升高、局部红肿热痛）。护理计划：无菌操作：进行腰椎穿刺、静脉穿刺、鼻饲管护理等操作时，严格遵守无菌原则，戴口罩、帽子、无菌手套，消毒皮肤（采用2%安尔碘消毒，消毒范围直径≥5cm，待干后再操作）；腰椎穿刺后按压穿刺点5-10分钟，覆盖无菌纱布，观察24小时有无渗血、渗液，保持穿刺部位清洁干燥，若纱布污染及时更换。引流管护理（若行脑室腹腔分流术）：术后固定分流管，避免扭曲、受压、脱落，观察分流管敷料有无渗血、渗液，每日更换敷料（采用无菌生理盐水清洁局部皮肤后，覆盖无菌纱布）；观察腹部情况（分流管末端位于腹腔），若出现腹痛、腹胀、腹部压痛，警惕腹腔感染；监测体温变化，若体温再次升高（＞38.5℃），及时复查血常规、脑脊液常规，排除分流管感染。抗生素护理：遵医嘱给予万古霉素（20-40mg/kg/d，分3-4次静脉滴注，每次滴注时间≥60分钟），用药前核对药物剂量、浓度，用药过程中观察有无不良反应（如皮疹、红人综合征），定期监测血药浓度（万古霉素谷浓度维持在10-15μg/ml），根据血药浓度调整剂量；抗生素疗程为4-6周，严格按时间给药，保证血药浓度稳定，避免擅自停药或调整剂量导致感染复发。环境管理：病室每日通风2次，每次30分钟，采用空气净化器（每日运行8小时）净化空气；物体表面（床头柜、床栏、监护仪表面）每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次；限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需戴口罩、帽子，穿隔离衣，洗手消毒后进入病室，避免交叉感染。（七）家属心理护理计划与目标护理目标：1周内家属能正确认识患儿病情及治疗方案，焦虑情绪缓解（采用焦虑自评量表SAS评估，评分从入院时的65分降至50分以下），能积极配合护理工作，掌握基本的家庭护理知识（如出院后饮食、活动、病情观察）。护理计划：沟通交流：每日定时（下午3-4点，PICU探视前）与家属沟通，采用通俗易懂的语言讲解患儿病情（如当前体温、意识状态、颅内压变化）、治疗措施（如抗生素使用、鼻饲喂养、降颅压药物作用）及预后，避免使用专业术语过多导致家属理解困难；耐心解答家属疑问，如“孩子什么时候能清醒”“会不会留下后遗症”，对于不确定的问题（如远期预后），如实告知“目前病情在好转，但远期是否留后遗症需观察后续恢复情况，我们会尽力治疗和护理”，避免夸大或隐瞒病情。信息支持：为家属提供脑膜炎、脑积水疾病相关资料（如疾病病因、治疗流程、护理要点），指导家属通过医院官方公众号查询患儿每日病情（如体温、饮食、检查结果），减少因信息不透明导致的焦虑；邀请康复科医生参与家属沟通会，讲解后期康复训练的重要性及方法，增强家属对患儿康复的信心。情感支持：理解家属的焦虑情绪，给予情感安慰，如“我知道你很担心孩子，但是目前孩子的体温已经下降，意识也在慢慢好转，我们一起努力”；鼓励家属表达内心感受，若家属出现情绪崩溃，给予陪伴和倾听，待情绪稳定后再继续沟通；协助家属安排休息（如提供家属休息区，告知附近餐饮、住宿信息），保证家属有充足的精力配合治疗。参与护理：在病情允许的情况下，鼓励家属参与简单的护理工作，如探视时协助擦拭患儿手脚、播放家属录音，让家属感受到自己对患儿的重要性，增强参与感和信心；出院前指导家属掌握家庭护理技能，如鼻饲喂养、皮肤护理、病情观察（如观察患儿有无头痛、呕吐、意识异常），并进行操作考核，确保家属能独立完成护理。四、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院当天-第3天）紧急护理干预：患儿入院时意识模糊、高热、颅内压增高，立即给予吸氧（鼻导管吸氧，氧流量2L/min，维持血氧饱和度≥95%）；建立两条静脉通路（一条用于输注抗生素、降颅压药物，一条用于补液、营养支持），选择24G静脉留置针，穿刺部位为手背静脉；遵医嘱立即给予20%甘露醇注射液40ml（按1g/kg计算，患儿体重18kg）快速静脉滴注，滴注时间25分钟，用药后1小时复测颅内压降至22mmHg，头痛症状缓解（患儿哭闹减少）；给予布洛芬混悬液8ml（按5mg/kg计算）口服，30分钟后体温降至38.2℃，1小时后降至37.8℃。病情监测与记录：每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，每2小时评估GCS评分及颅内压，记录呕吐次数、呕吐物性质；入院当天16:00，患儿出现烦躁不安，GCS评分降至7分（E2V1M4），颅内压升至28mmHg，立即通知医生，遵医嘱给予苯巴比妥钠100mg（按5mg/kg计算）肌内注射镇静，同时加快甘露醇输注速度（原计划60分钟滴注完毕，调整为30分钟），30分钟后患儿烦躁缓解，颅内压降至20mmHg，GCS评分恢复至8分；入院当天夜间（22:00-次日6:00），患儿体温维持在37.5-38.0℃，无呕吐，颅内压波动在18-20mmHg，意识状态稳定（GCS评分8分）。基础护理落实：入院当天协助患儿清洁皮肤（温水擦浴），更换干净衣物，床周安装防护栏，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；夜间每2小时翻身一次，翻身时观察骨隆突部位皮肤，无红肿、压痛；入院第2天8:00，遵医嘱留置鼻饲管，插入长度22cm，回抽胃液pH值4.2，听诊胃部有气过水声，确认位置正确后，给予肠内营养混悬液20ml/h泵入，12:00评估胃残余量50ml，无腹胀，将喂养速度调整为25ml/h；入院第2天14:00，患儿出现一次呕吐，呕吐物为胃内容物（量约30ml），立即暂停鼻饲，头偏向一侧，清理口腔呕吐物，30分钟后复测胃残余量80ml，遵医嘱将喂养速度降至20ml/h，16:00评估胃残余量40ml，恢复鼻饲；入院第3天，患儿体温恢复至37.2℃，颅内压降至16mmHg，GCS评分提高至9分（E3V2M4），能遵嘱睁眼，可发出简单声音（如“嗯”“啊”），鼻饲速度逐渐调整至35ml/h，无呕吐、腹胀。（二）病情稳定期护理（入院第4天-第14天）颅内压控制与脑积水治疗：入院第4天，患儿头颅MRI示梗阻性脑积水无缓解，医生决定行脑室腹腔分流术，术前护理包括：向家属讲解手术目的、过程及风险，签署手术同意书；术前8小时禁食、4小时禁水；备皮（头部及腹部皮肤，范围头部为发际至耳后，腹部为剑突至耻骨联合）；遵医嘱给予头孢唑林钠0.5g静脉滴注（术前预防感染）；术前30分钟给予苯巴比妥钠100mg肌内注射镇静。手术于入院第4天10:00开始，13:00结束，术后返回PICU，麻醉未清醒时给予去枕平卧位，头偏向一侧，监测生命体征及颅内压（术后颅内压12mmHg）；术后6小时抬高床头15°，观察头部手术切口有无渗血（切口覆盖无菌纱布，术后24小时内无渗血），腹部切口有无红肿（术后第一天换药，切口无红肿、渗液）；术后第2天，患儿意识状态明显好转，GCS评分11分（E4V3M4），能正确回答自己的姓名，遵医嘱将鼻饲速度调整至50ml/h，每日鼻饲总量约1200ml，血清白蛋白升至33g/L；术后第7天，复查头颅CT示侧脑室宽度降至10mm，第三脑室宽度降至5mm，脑积水明显缓解，颅内压维持在10-12mmHg，停用颅内压监测仪。感染控制与抗生素治疗：入院第4天（术后），遵医嘱继续给予万古霉素静脉滴注（每次120mg，每6小时一次，按20mg/kg/d计算），每次滴注时间60分钟，用药期间每周监测血药浓度（入院第7天血药浓度12μg/ml，在目标范围10-15μg/ml内）；术后每日观察头部、腹部手术切口，更换切口敷料（采用无菌生理盐水清洁切口后，覆盖无菌纱布），术后第5天头部切口拆线（切口愈合良好，无红肿、渗液），术后第7天腹部切口拆线；入院第10天，复查脑脊液常规示白细胞计数15×10⁶/L，蛋白定量0.4g/L，糖定量3.2mmol/L，氯化物定量120mmol/L，脑脊液培养阴性；入院第14天，复查血常规示白细胞8.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，CRP8mg/L，PCT0.3ng/mL，感染指标恢复正常，遵医嘱将万古霉素改为口服（利奈唑胺片，每次100mg，每12小时一次），准备过渡至出院。营养支持与皮肤护理：入院第7天，患儿鼻饲速度调整至60ml/h，每日鼻饲总量约1440ml（达到目标量的80%），遵医嘱减少静脉营养用量（停用脂肪乳注射液，复方氨基酸注射液剂量减半）；入院第10天，患儿能自主进食少量流质食物（如米汤、稀粥），鼻饲量逐渐减少，每日鼻饲总量降至800ml，自主进食量约500ml；入院第14天，患儿完全脱离鼻饲，能自主进食软食（如烂面条、鸡蛋羹），每日进食量约1500ml，复查血清白蛋白36g/L，体重18.2kg（较入院时增加0.2kg）；皮肤护理方面，每日定时翻身（每2小时一次）、清洁皮肤，使用气垫床，住院期间未发生压疮，皮肤保持完整、弹性良好。家属心理护理与健康指导：入院第7天，组织家属沟通会，邀请主治医生、康复科医生参与，讲解患儿术后恢复情况（如意识清醒、脑积水缓解）及后期康复计划（如肢体功能训练、语言训练），家属SAS评分降至55分，焦虑情绪有所缓解；入院第10天，指导家属参与患儿喂养（如协助喂食稀粥）、皮肤清洁，家属操作熟练，参与积极性提高；入院第14天，进行出院健康指导，包括：口服抗生素的用法（利奈唑胺片，每次100mg，每12小时一次，疗程2周）、饮食指导（给予高蛋白、高维生素食物，如牛奶、鸡蛋、蔬菜泥）、活动指导（避免剧烈运动，每日进行肢体功能训练，如屈伸四肢、坐起训练）、病情观察（若出现发热、头痛、呕吐、意识异常，及时就医）、复查安排（出院后1周复查血常规、脑脊液常规，2周复查头颅CT），家属掌握所有健康指导内容，SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。（三）出院前护理（入院第15天-第16天）病情评估与出院准备：入院第15天，患儿体温36.8℃，意识清醒（GCS评分15分），能正常回答问题、自主活动，无头痛、呕吐，进食、睡眠正常；复查血常规、脑脊液常规均正常，头颅CT示脑室系统大小正常，无扩张；遵医嘱办理出院手续，整理患儿病历资料（包括检查报告、用药清单、护理记录），交给家属妥善保管。出院指导强化：出院前再次向家属强调口服抗生素的重要性，告知不可擅自停药或调整剂量，避免感染复发；指导家属正确进行肢体功能训练（如每日帮助患儿进行关节屈伸训练，每次10-15分钟，每日3次）、语言训练（如教患儿说简单词语，每次5-10分钟，每日4次）；告知家属出院后1周、2周的复查时间及地点，若无法按时复查，需提前与医生沟通；留下科室联系电话，方便家属随时咨询。随访计划制定：建立患儿随访档案，记录家属联系方式、出院日期、复查时间；出院后第3天，通过电话随访了解患儿情况（如体温、饮食、活动、有无不适症状），家属反馈患儿一切正常，已开始口服抗生素；出院后第7天，提醒家属按时复查，复查后电话询问复查结果（血常规、脑脊液常规正常），告知后续护理注意事项。五、护理反思与改进（一）护理成效总结病情控制效果：通过积极的降温、降颅压、抗感染治疗及护理，患儿入院72小时内体温恢复正常，7天内意识状态从模糊（GCS8分）转为清醒（GCS11分），14天内颅内压降至正常范围（10-12mmHg），脑积水通过脑室腹腔分流术得到有效缓解，复查头颅CT示脑室系统大小正常；感染指标（血常规、CRP、PCT、脑脊液常规）于入院14天内恢复正常，无导管相关感染、压疮等并发症发生。营养状况改善：通过鼻饲喂养与静脉营养结合的方式，患儿血清白蛋白从入院时的32g/L升至出院时的36g/L，体重增加0.2kg，完全脱离鼻饲，能自主进食软食，营养状况明显改善，为疾病恢复提供了良好的基础。家属护理配合：通过持续的沟通交流、信息支持与情感安慰，家属焦虑情绪从入院时的SAS65分降至出院时的45分，能正确认识患儿病情及治疗方案，掌握出院后家庭护理知识与技能，积极配合护理工作，为患儿出院后的康复提供了保障。（二）护理不足分析意识障碍评估精准度