脑性瘫痪患儿李乐乐肉毒素注射个案护理

脑性瘫痪患儿李乐乐肉毒素注射个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿李乐乐，女，3岁2个月，于2025年3月10日因“右侧肢体痉挛伴运动发育迟缓2年余”入院。患儿系G1P1，胎龄36周因“母亲妊娠期高血压”行剖宫产出生，出生体重2.3kg，出生时Apgar评分1分钟5分（呼吸、肌张力扣分），5分钟8分，生后转入新生儿科予吸氧、营养支持治疗7天，出院时一般情况可。患儿父亲32岁，母亲30岁，均体健，非近亲结婚，家族中无类似疾病史。患儿无传染病史、手术外伤史，无食物药物过敏史。（二）现病史患儿生后4个月不能竖头稳，8个月不能独坐，1岁6个月不能独站，当地医院诊断为“脑性瘫痪（痉挛型右侧偏瘫）”，予每周3次、每次40分钟的康复训练（被动关节活动、按摩），症状改善不明显。近3个月右侧肢体痉挛加重，右手仅能抓握较大物体，精细动作差（不能捏取小饼干）；行走时右侧足尖着地，呈“剪刀步态”，每日行走距离不足50米，易疲劳。夜间偶因肢体痉挛翻身困难，无抽搐、呕吐等症状。进食可，无吞咽困难，大小便正常，近1个月体重增长0.2kg（现体重12kg），生长发育曲线位于同龄儿童第10百分位。（三）身体评估一般情况：T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，身高92cm，头围48cm。神志清楚，能简单说“爸爸”“妈妈”，语言发育迟缓（同龄儿童可讲3-5字短句）。皮肤黏膜无异常，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹查体无异常。神经系统评估：颅神经检查正常；运动系统示右侧上肢肱二头肌、肱桡肌肌张力Ashworth分级3级，被动伸展肘部阻力明显，肘关节最大伸展角度160°（正常180°），肱三头肌肌张力2级；右侧下肢腓肠肌、比目鱼肌肌张力3级，踝关节最大背伸角度-15°（正常0°-10°），股四头肌肌张力2级；左侧肢体肌张力均为2级。肌力：右侧上肢屈肌3级、伸肌2级，右侧下肢股四头肌3级、胫前肌2级，左侧肢体肌力均3级。共济运动示右侧指鼻试验欠准、跟膝胫试验不能完成。反射：右侧膝反射、踝反射亢进（+++），左侧活跃（++），双侧巴氏征阳性。功能评估：粗大运动功能评估量表（GMFM-88）总评分32分（满分100分），其中卧位与翻身12分（满分20分）、坐位8分（满分28分）、爬与跪5分（满分26分）、站立4分（满分14分）、走跑跳3分（满分12分），属LevelII级（能坐但不能独立行走）。洼田饮水试验1级（吞咽功能正常），PediatricEvaluationofDisabilityInventory（PEDI）评分45分（满分100分），日常生活需家长协助。（四）辅助检查影像学检查：入院前1个月头颅MRI示双侧侧脑室旁脑白质软化灶（范围1.2cm×0.8cm），侧脑室略增宽，符合脑瘫改变。实验室检查：血常规WBC6.8×10⁹/L、Hb115g/L、PLT230×10⁹/L；肝肾功能（ALT28U/L、AST32U/L、BUN3.5mmol/L、Cr45μmol/L）、电解质、血糖均正常；心肌酶谱（CK180U/L、CK-MB25U/L）正常。神经电生理检查：肌电图示右侧上肢屈肌、右侧下肢腓肠肌运动单位动作电位波幅增高、时限延长，提示肌源性损害，左侧无异常。二、护理问题与诊断（一）肢体痉挛与脑损伤致锥体系受损、肌张力调节异常有关患儿右侧上肢屈肌、右侧下肢腓肠肌肌张力Ashworth分级3级，肘关节伸展受限20°，踝关节背伸受限15°，行走足尖着地、剪刀步态，影响运动功能。（二）粗大运动功能障碍与肢体痉挛、肌力不足（右侧下肢胫前肌肌力2级）有关GMFM-88评分32分，不能独立行走，坐位平衡差，爬跪动作不能完成，日常生活需协助，符合粗大运动功能障碍表现。（三）皮肤完整性受损风险与肢体活动受限、局部皮肤长期受压有关患儿卧床及坐位时间长，受压部位（臀部、足跟）易缺血缺氧，且体重偏轻（12kg，同龄第10百分位），皮肤耐受性差，存在破损风险。（四）营养失调（低于机体需要量）风险与运动训练能量消耗增加、家长喂养知识不足有关近1个月体重仅增0.2kg，入院后康复训练强度加大，若喂养不当，易出现营养摄入不足。（五）家长焦虑与对疾病预后不确定、缺乏肉毒素注射护理及家庭康复知识有关家长主诉“担心注射效果”“不知回家后如何训练”，夜间入睡困难，反复询问病情，SAS量表评分母亲65分（中度焦虑）、父亲58分（轻度焦虑）。（六）感染风险与肉毒素注射有创操作、患儿皮肤屏障功能较弱有关注射中无菌操作不严格或术后护理不当，易引发注射部位感染，严重时可致全身感染。三、护理计划与目标（一）护理目标短期目标（注射后1周内）（1）右侧上肢屈肌、下肢腓肠肌肌张力降至Ashworth2级以下，肘关节伸展受限≤10°，踝关节背伸受限≤8°；（2）注射部位无出血、肿胀、感染及过敏反应；（3）家长能正确演示被动关节活动训练，知晓不良反应识别要点；（4）受压部位皮肤无发红破损，每日皮肤评估≥9分（满分10分）。中期目标（注射后1-3个月）（1）GMFM-88评分较入院提高≥10分，能独立维持坐位平衡5分钟，辅助站立10分钟，行走距离超100米；（2）体重每月增长≥0.3kg，生长曲线升至同龄第15百分位以上；（3）家长SAS评分降至50分以下，主动参与家庭康复计划制定。长期目标（注射后3-6个月）（1）GMFM-88评分≥50分，能独立行走，剪刀步态消失，可完成简单抓握动作；（2）PEDI评分≥60分，能独立完成穿衣、进食等简单生活活动；（3）家长能制定家庭康复计划，定期随访调整方案。（二）护理计划框架针对“肢体痉挛”：注射前后动态监测肌张力，协助医生精准定位，配合康复训练缓解痉挛；针对“粗大运动功能障碍”：循序渐进开展被动、主动辅助训练，结合游戏化方式提高依从性；针对“皮肤风险”：定时翻身减压，加强皮肤清洁保湿；针对“营养风险”：联合营养师制定饮食方案，指导科学喂养，监测生长情况；针对“家长焦虑”：开展健康宣教与心理支持，建立随访机制；针对“感染风险”：严格无菌操作，加强术后护理，监测感染指标。四、护理过程与干预措施患儿于2025年3月15日在超声引导下行A型肉毒素（保妥适）注射，部位为右侧上肢肱二头肌（40U，分2点）、右侧下肢股四头肌（30U，分2点）、腓肠肌（50U，分2点），总剂量120U（按10U/kg计算，符合儿童安全剂量）。护理围绕注射前、中、后三阶段开展：（一）注射前护理干预病情与治疗评估每日9:00、16:00用Ashworth分级评估肌张力，记录关节活动度，入院前5天右侧肢体肌张力稳定在3级，左侧2级。复查凝血功能（PT12.5秒、APTT35秒）正常，注射部位皮肤无异常，无感染症状，排除禁忌证。用RCADS量表评估患儿轻度焦虑（25分，见医护人员哭闹），SAS量表评估家长焦虑程度。患儿准备每日与患儿互动30分钟（玩玩具、讲故事）建立信任，训练前用“无痛示范”减轻恐惧。注射前30分钟口服10%水合氯醛6ml（0.5ml/kg）镇静，协助入睡。注射前1小时用温水清洁注射部位皮肤（右侧上肢肘部、下肢膝关节周围、小腿后侧），取仰卧位，垫软枕支撑肢体，便于定位。家长沟通与健康教育召开家庭沟通会，讲解肉毒素作用机制、注射部位剂量及预期效果（3-7天肌张力下降，效果持续3-6个月），告知不良反应，签署知情同意书。指导注射前6小时禁食、2小时禁饮，穿宽松衣物。倾听家长担忧，分享同类患儿成功案例，缓解焦虑。用物准备备无菌注射包、A型肉毒素（100U/瓶，生理盐水稀释至10U/ml）、超声仪（高频探头定位）、急救物品（肾上腺素、地塞米松等），确保用物在有效期内。（二）注射中护理配合无菌操作配合协助医生手消毒，递取碘伏棉球螺旋式消毒注射部位（直径≥5cm），待干后操作。稀释肉毒素时缓慢注入生理盐水，避免摇晃，稀释后立即使用，剩余药液按医疗废物处理。定位与注射配合调整超声探头清晰显示目标肌肉，避开血管神经，标记注射点。注射中每5分钟监测生命体征，观察患儿面色意识（保持睡眠状态），若出血立即按压3-5分钟。备好急救物品，防范过敏反应。本次注射耗时20分钟，过程顺利，无不良反应。（三）注射后护理干预局部护理与不良反应监测用无菌纱布按压每个注射点5分钟，避免揉搓。注射后30分钟内每10分钟观察注射部位及生命体征，24小时内每4小时观察。患儿右侧小腿出现2cm直径肿胀，予冷敷（每次15分钟，间隔2小时），24小时后消退。每日评估肌力，注射后1天右侧胫前肌肌力降至1级，指导家长防跌倒；3天恢复至2级，7天达3级。肢体痉挛与运动功能护理每日9:00评估肌张力及关节活动度：注射后1天右侧上肢屈肌、下肢腓肠肌肌张力降至2级，肘关节伸展受限15°、踝关节10°；3天降至1级，受限分别为8°、6°；7天稳定在1级，关节活动度基本正常。运动训练：注射后24小时开展被动关节活动训练（每日3次，每次20分钟），动作轻柔，每个关节动作重复10次；3天开始主动辅助训练（每日2次，每次15分钟），用平衡杠辅助站立、玩具引导抓握；结合“汽车追逐”游戏提高依从性。7天患儿能主动抓握玩具，辅助站立10分钟，爬行2米。皮肤护理制定翻身计划（每2小时翻身），坐位时用气垫圈减压（每30分钟换坐姿）。每日温水清洁皮肤2次，涂婴儿润肤露，重点护理受压部位。穿棉质衣物，保持床单位平整干燥。住院期间患儿皮肤评分均为10分，无破损。营养支持护理联合营养师制定每日1200kcal饮食方案（蛋白质45g、脂肪40g、碳水化合物165g），指导家长每日5次喂养（三餐两点），如早餐牛奶200ml+鸡蛋1个+小米粥50ml。每周测体重，每月复查血常规生化。1个月后患儿体重12.4kg，生长曲线升至同龄第16百分位，血红蛋白120g/L。家长健康教育与心理护理制作《家庭康复训练手册》及视频，指导家长操作，出院前现场考核纠正。告知不良反应处理方法，发放《不良反应记录表》。每周2次与家长沟通，解决训练困难，建立随访微信群。1个月后家长SAS评分母亲45分、父亲42分，焦虑缓解。出院指导与随访计划指导家长坚持家庭训练（每日被动3次、主动2次），避免过度训练，定期门诊康复（每周3次）。制定随访计划：出院1周电话随访，2周、1个月、3个月门诊随访，专人记录调整方案。五、护理反思与改进患儿3月25日出院，住院15天，出院时右侧肌张力1级，GMFM-88评分38分，能辅助站立10分钟，体重12.2kg，家长掌握训练方法。总结经验与不足如下：（一）护理有效经验多学科协作：联合医生、康复师、营养师制定方案，超声引导提高注射精准性，患儿肌张力及运动功能改善明显；游戏化训练：减少患儿哭闹，依从性从每日哭闹3次降至0次；分阶段健康教育：家长掌握程度高（演示正确率100%）；动态监测：及时处理轻微肿胀与肌力下降，无严重并发症。（二）护理不足患儿训练配合度：被动训练（如踝关节背伸）时因疼