脑性瘫痪运动训练个案护理

脑性瘫痪运动训练个案护理一、案例背景与评估（一）基本信息患儿明明（化名），男，2岁6个月，于202X年X月X日因“不能独立行走，双上肢活动不灵活2年”入院。患儿为G1P1，孕34周早产，出生时Apgar评分1分钟5分、5分钟8分，生后因“新生儿窒息”在新生儿科住院治疗10天。生后6个月家长发现患儿抬头较晚，1岁时不能独坐，1岁6个月不能扶站，双上肢抓握玩具不灵活，曾在当地医院诊断为“脑性瘫痪（痉挛型双瘫）”，予康复训练（具体不详），效果欠佳，为进一步治疗来我院。既往史：无抽搐、癫痫病史，无外伤、手术史，无食物及药物过敏史。个人史：混合喂养至1岁，现普食，进食需家长辅助，每日进食5-6次，睡眠约10小时/天，大小便正常。家族史：父母体健，无遗传病史，无脑瘫及类似神经系统疾病家族史。（二）体格检查一般检查：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，体重11.5kg（低于同年龄儿童第10百分位），身高85cm（同年龄儿童第25-50百分位），头围46cm（同年龄儿童正常范围）。神志清楚，精神尚可，能认别父母，可发“爸爸”“妈妈”单音节词，对呼唤有明确反应。前囟已闭，颅缝无分离，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动协调，无斜视。耳、鼻、口未见异常，口腔黏膜光滑，出牙16颗，咽无充血。颈软无抵抗，双侧胸锁乳突肌无紧张。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，约4次/分。神经系统专科检查：（1）肌张力：采用Ashworth分级评估，双侧上肢肌张力增高，左上肢2级、右上肢1+级；双侧下肢肌张力明显增高，左下肢3级、右下肢2+级，以小腿后侧肌群、大腿内收肌群紧张为主，被动活动下肢时阻力明显增加。（2）肌力：采用徒手肌力检查（MMT），左上肢肩外展3级、肘屈伸3级、腕背伸2+级；右上肢肩外展3+级、肘屈伸3+级、腕背伸3级；双下肢髋屈曲2+级、膝屈伸3级、踝背伸2级，主动活动范围受限。（3）反射：吸吮反射、拥抱反射已消失，握持反射（+），双侧膝反射亢进，双侧巴氏征（+），左踝阵挛（+）、右踝阵挛（±），腹壁反射未引出。（4）运动功能：采用粗大运动功能评估量表（GMFM-88），总分为32分（正常儿童同年龄组总分约85分），其中A区（卧位与翻身）10分（满分20分），表现为能从仰卧翻至侧卧，但不能从侧卧翻至仰卧；B区（坐位）8分（满分28分），需双手支撑才能保持坐位，不能独立维持坐位平衡；C区（爬与跪）6分（满分32分），不能完成四点支撑爬行，仅能腹爬数厘米；D区（站立）5分（满分26分），需他人双手扶持才能站立，不能独自站立；E区（行走与跑跳）3分（满分38分），不能扶走，仅能在扶持下迈少量碎步。（5）平衡功能：采用PediatricBalanceScale（PBS）评分，得分为12分（满分56分），不能独立保持坐位，站立时需他人持续扶持，无法完成重心左右、前后转移。（6）步态：不能独立行走，扶走时呈典型剪刀步态，双足尖着地，步宽狭窄（约5cm），步频快（约18步/分钟），双侧膝关节不能完全伸直，行走时躯干前倾。辅助检查：（1）头颅MRI（202X年X月X日，外院）：双侧侧脑室旁脑白质见斑片状T1WI低信号、T2WI高信号，边界欠清，脑室系统未见明显扩张，脑沟、脑回形态基本正常，中线结构居中，提示脑白质损伤。（2）脑电图（202X年X月X日，我院）：背景活动稍慢于同龄儿童，未见明显癫痫样放电，排除癫痫发作风险。（3）实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐35μmol/L，尿素氮2.8mmol/L；电解质：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；血糖4.5mmol/L；维生素D水平18ng/ml（正常范围20-30ng/ml），提示轻度维生素D缺乏。二、护理问题与诊断（一）运动功能障碍与脑损伤导致双侧上下肢肌张力增高、肌力减退，正常运动模式建立困难有关。患儿表现为不能独立翻身、独坐、站立及行走，GMFM-88评分仅32分，双下肢肌力最高3级，肌张力Ashworth分级最高3级。（二）姿势异常具体表现为剪刀步态、足尖着地，与下肢内收肌、小腿后侧肌群肌张力失衡，髋、膝、踝关节肌力不对称，异常运动模式固化有关。扶走时步宽狭窄，双足尖着地，膝关节不能完全伸直，影响正常步态形成。（三）日常生活活动能力缺陷与运动功能障碍导致肢体控制能力差，无法独立完成进食、穿衣、如厕等基础动作有关。患儿进食需家长辅助握勺、盛饭，穿衣需家长全程协助，如厕时不能独立蹲起，依赖家属扶持。（四）营养失调（低于机体需要量）风险与进食辅助依赖导致进食效率低、康复训练量增加使能量消耗增多，以及轻度维生素D缺乏影响钙吸收有关。患儿体重11.5kg，低于同年龄儿童第10百分位，维生素D水平18ng/ml，存在营养摄入不足风险。（五）家属焦虑与对脑瘫疾病预后认知不足、缺乏专业康复训练知识，以及长期护理带来的身心负担有关。家属自述“担心孩子一辈子不能走路”，焦虑自评量表（SAS）评分58分，处于中度焦虑水平，对康复训练信心不足。（六）有皮肤完整性受损的风险与患儿长期卧床或固定体位（如坐位、卧位），肢体活动受限导致局部皮肤长期受压，且家属缺乏皮肤护理知识有关。患儿体重偏低，皮下脂肪较薄，骶尾部、肩胛部等骨突部位易出现压疮。三、护理计划与目标（一）护理目标短期目标（入院1-2周）（1）患儿双侧上肢肌张力降低，左上肢Ashworth分级降至1+级，右上肢降至1级；左上肢腕背伸肌力提升至3级，能在单手扶持下保持坐位平衡5分钟，完成1次从卧位到坐位的转移。（2）家属掌握正确抱姿、卧位摆放2-3项基础姿势管理方法，SAS评分降至50分以下，焦虑情绪缓解。（3）患儿体重无下降，维生素D补充方案规范落实，每日口服剂量准确，饮食摄入符合营养要求。中期目标（入院1-3个月）（1）双侧下肢肌张力进一步降低，左下肢Ashworth分级降至2级，右下肢降至1+级；双下肢髋屈曲肌力提升至3级，踝背伸肌力提升至2+级。（2）患儿能独立保持坐位平衡10分钟，借助站立架完成从坐位到站立位的转移，扶走时剪刀步态减轻，足尖着地次数较入院时减少50%。（3）GMFM-88评分提高10分，PBS评分提高8分；患儿能自主握勺进食（需家属辅助盛饭），配合完成宽松衣物的穿脱，家属SAS评分降至45分以下。（4）家属能独立完成每日2次、每次30分钟的基础康复训练，包括Bobath抑制训练、简单肌力训练，掌握训练效果观察方法。长期目标（入院6个月-1年）（1）双侧上下肢肌张力基本正常，Ashworth分级均≤1级；双下肢肌力提升至3+级，能独立完成站立动作，无需辅助。（2）患儿能独立行走10米，步态基本正常，剪刀步态消失，足尖着地偶发；GMFM-88评分提高至65分以上，PBS评分提高至35分以上。（3）日常生活活动能力基本独立，能自主进食、穿衣、如厕，无需家属协助；维生素D水平恢复至20ng/ml以上，体重达到同年龄儿童第25百分位。（4）家属熟练掌握全套康复训练技巧，能制定家庭康复计划，SAS评分降至40分以下，无明显焦虑情绪，具备长期康复护理能力。（二）护理计划运动训练计划（1）Bobath技术：每日2次，每次20分钟，通过抑制异常姿势（如上肢屈肌痉挛、下肢内收肌紧张），促进正常运动模式建立。具体包括：仰卧位时轻柔按压上肢屈肌肌群，缓解上肢痉挛；侧卧位时在两膝间夹软枕，抑制下肢内收，同时引导患儿完成翻身动作。（2）肌力训练：针对腕背伸肌、髋屈肌、踝背伸肌等薄弱肌群，采用徒手辅助训练、弹力带抗阻训练，每日2次，每次15分钟。初始阶段徒手辅助患儿完成腕背伸、髋屈曲、踝背伸动作，每次10个/组；2周后加入弹力带（阻力等级1级），逐渐增加至15个/组，根据患儿耐受度调整强度。（3）平衡训练：从辅助坐位平衡开始，逐渐过渡到独立坐位平衡、站立平衡，每日2次，每次10分钟。初始双手扶持患儿肩部保持坐位平衡，逐渐减少扶持力度，最终实现独立坐位；站立平衡训练借助站立架，先固定患儿下肢，再逐渐减少固定点，训练重心转移。（4）步态训练：使用步态矫正器辅助，从扶走训练过渡到独立行走训练，每日1次，每次20分钟。扶走时在患儿双侧髋部给予辅助，调整步宽至10-15cm，纠正足尖着地，逐渐减少辅助力度，增加自主行走距离。姿势管理计划（1）卧位姿势摆放：每2小时更换1次卧位（仰卧、左侧卧、右侧卧交替），仰卧位时在膝关节下方垫5cm厚软枕，防止膝关节过伸；侧卧位时在两膝间夹10cm厚软枕，维持髋关节外展15-20°，抑制下肢内收肌紧张。（2）坐位姿势管理：使用定制脑瘫专用座椅，每日累计坐位时间不少于2小时，座椅需维持髋关节屈曲90°、膝关节屈曲90°，背部有支撑，防止脊柱侧弯；坐位时在患儿双膝外侧放置小软枕，维持膝关节外展，改善下肢内收。（3）矫形器使用：定制踝足矫形器（AFO），每日佩戴4-6小时（分2次，每次2-3小时），佩戴前检查足部皮肤，确保无红肿、破损，佩戴后观察患儿足部血液循环，防止压迫，通过矫形器纠正足尖着地，改善踝关节力线。日常生活能力训练计划（1）进食训练：每日3次（三餐时进行），每次15-20分钟。初始使用防滑餐垫，家属辅助患儿握勺，引导其将食物送入口中；1周后逐渐减少辅助力度，教患儿自主握勺，从稠厚食物（如鸡蛋羹）开始，逐渐过渡到软米饭，训练进食协调性。（2）穿衣训练：每日2次（早晚穿衣时进行），每次10分钟。选择宽松、袖口/裤口有松紧带的衣物，先训练穿脱上衣（从患侧肢体开始穿入），再训练穿脱裤子（先穿患侧下肢），通过语言提示和动作辅助，提高患儿自主穿衣能力。（3）如厕训练：每日3-4次（早、中、晚饭后30分钟），定时提醒患儿如厕。初始家属辅助患儿完成蹲起动作，使用防滑垫防止摔倒；2周后在马桶旁安装扶手，引导患儿借助扶手完成蹲起，逐渐减少辅助，训练独立如厕。营养支持计划（1）饮食指导：制定高蛋白、高钙、富含维生素D的饮食方案，每日摄入鸡蛋1个、牛奶200ml、瘦肉50g、绿叶蔬菜100g，采用少量多餐模式（每日5-6餐），避免单次进食量过大导致患儿疲劳。早餐为牛奶+鸡蛋羹，午餐为瘦肉粥+炒青菜，晚餐为软米饭+蒸鱼，加餐为水果（苹果、香蕉）或酸奶。（2）维生素D补充：遵医嘱口服维生素D滴剂400IU/天，每日早餐后30分钟服用，家属记录服药时间；每月监测维生素D水平，根据结果调整剂量，待水平恢复正常后改为200IU/天维持。（3）体重监测：每周一早晨空腹、穿轻便衣物测体重1次，记录体重变化，若连续2周体重无增长或下降，及时调整饮食方案，增加高热量、易消化食物（如肉末粥、蒸蛋）摄入。家属指导计划（1）健康教育：入院第1天开展疾病知识讲解，包括脑瘫病因、康复进程、预后影响因素；第3天开始康复训练技巧培训，每周3次，每次30分钟，内容涵盖Bobath训练、肌力训练、姿势管理。（2）实操指导：护士示范训练动作后，家属模仿操作，护士从旁纠正错误（如手法力度、动作角度），直至家属能规范完成；使用视频录制训练过程，供家属回家后参考，避免操作遗忘。（3）随访计划：出院后第1周、第2周进行电话随访，了解家庭康复进展、患儿饮食及睡眠情况；第1个月、第3个月、第6个月进行门诊随访，评估GMFM-88、PBS评分，调整训练方案，解决家属护理难题。皮肤护理计划（1）皮肤评估：每日早晚各1次检查患儿皮肤，重点关注骶尾部、肩胛部、足跟部等骨突部位，观察皮肤颜色（有无发红、发紫）、完整性（有无破损、渗液），记录评估结果。（2）压力管理：使用防压疮气垫床，充气压力维持在20-25mmHg；每2小时协助患儿翻身1次，翻身时避免拖、拉、拽动作，防止皮肤擦伤；坐位时在骶尾部放置透气软枕，分散局部压力。（3）皮肤清洁：每日温水擦浴1次，水温38-40℃，使用温和无刺激的婴儿专用沐浴露，擦浴后用柔软毛巾轻轻拍干皮肤，在皮肤干燥部位（如小腿、肘部）涂抹婴儿润肤露，保持皮肤滋润。四、护理过程与干预措施（一）入院第1-7天（适应期）基础护理与评估完善：入院当天完成全面体格检查、GMFM-88、PBS评分，建立电子护理档案，记录患儿肌张力、肌力、运动功能基线数据；每日8:00、16:00监测生命体征，观察患儿精神状态、进食量，发现患儿午餐进食量仅为平时的2/3，及时与家属沟通，调整食物质地为更易吞咽的糊状（如蔬菜泥+米糊），第3天进食量恢复正常。姿势管理干预：指导家属进行卧位姿势摆放，示范仰卧位膝关节垫枕、侧卧位膝间夹枕方法，家属首次操作时侧卧位夹枕位置过高，导致患儿下肢外展过度，护士重新示范并讲解“夹枕需位于膝关节下方1/2处”的原理，家属第2次操作正确，能独立完成每2小时翻身。运动训练初始实施：第1天开始Bobath抑制训练，患儿对触摸下肢内收肌时出现哭闹、肢体僵硬抵抗，护士调整手法，减轻按压力度（从500g降至300g），同时用色彩鲜艳的玩具（如拨浪鼓）吸引患儿注意力，训练5分钟后患儿情绪平稳，可配合完成10分钟训练；肌力训练从左上肢腕背伸肌开始，徒手辅助患儿完成腕背伸动作，每次10个，每日2次，第7天患儿可在辅助下完成15个动作，抵抗感减轻。营养支持落实：根据饮食方案，指导家属准备餐食，每日检查家属食物准备情况，确保蛋白质、维生素摄入达标；遵医嘱发放维生素D滴剂，指导家属每日早餐后30分钟用温水送服，第7天家属能准确复述服药时间及剂量；第7天测体重11.6kg，较入院时增加0.1kg，无体重下降。家属焦虑干预：入院第2天与家属深度沟通，了解到家属因“当地医院说孩子可能终身不能走路”产生焦虑，护士分享2例同龄痉挛型双瘫患儿经6个月康复训练后能独立行走的案例，发放图文版康复手册，告知“脑瘫康复需循序渐进，早期干预效果更佳”，家属焦虑情绪缓解，第7天SAS评分降至55分。（二）入院第8-30天（康复提升期）运动训练调整与效果：Bobath训练时间增加至每次25分钟，加入坐位平衡训练，初始双手扶持患儿肩部保持平衡，第15天可单手扶持保持平衡3分钟，第30天能单手扶持保持平衡8分钟；肌力训练加入弹力带（阻力等级1级），训练右下肢踝背伸肌，患儿初始仅能完成8个/组，通过逐渐增加休息间隔（从30秒延长至1分钟），第30天可完成12个/组，MMT评估右下肢踝背伸肌力提升至2+级；下肢肌张力评估显示，左下肢Ashworth分级降至2级，右下肢降至1+级，被动活动阻力明显减少。姿势管理强化：定制踝足矫形器于第10天佩戴，初始每日佩戴2小时（分2次，每次1小时），患儿佩戴后出现足部发红、哭闹，检查发现矫形器足弓处贴合过紧，联系矫形师调整后，第12天佩戴时无哭闹，足部皮肤无发红；脑瘫专用座椅每日使用3小时，患儿能在座椅上自主玩搭积木15分钟，无脊柱侧弯倾向，坐姿较入院时明显改善。日常生活能力训练进展：进食训练方面，第15天患儿能自主握勺（需家属辅助盛饭），进食时食物洒落从初始的1/3减少至1/5，第30天能独立完成半碗米饭进食，进食时间从30分钟缩短至20分钟；穿衣训练方面，第20天开始训练穿脱宽松上衣，患儿能配合将患侧手臂伸入衣袖，第30天能在家属口头提示下完成上衣穿脱；如厕训练方面，定时提醒患儿如厕，第30天患儿能在家属辅助下完成蹲起动作，无尿失禁发生。营养与体重监测：第14天测体重11.8kg，第21天12.0kg，第30天12.2kg，每月增长0.6kg，达到同年龄儿童体重增长标准；第30天复查维生素D水平22ng/ml，恢复正常，遵医嘱调整剂量为200IU/天，家属能准确调整服药剂量。家属培训与效果：每周3次康复训练培训，第30天家属能独立完成Bobath上肢抑制训练（15分钟）、下肢肌力训练（15分钟），护士通过“操作考核+问答”方式评估，家属操作正确率达90%，能识别患儿训练疲劳信号（如哭闹、动作减慢）；家属SAS评分降至48分，自述“看到孩子能坐稳，有信心坚持训练”。（三）入院第31-90天（功能巩固期）运动训练进阶：Bobath训练加入站立准备动作，第45天患儿能在扶站架上站立5分钟，第60天站立时间延长至15分钟，无明显疲劳；平衡训练过渡到独立坐位平衡，第45天能独立保持坐位平衡5分钟，第90天能独立保持坐位平衡12分钟，可在坐位时完成搭6块积木动作；步态训练使用步态矫正器，第60天开始扶走训练，患儿初始步宽5cm，护士在双侧髋部施加向外的力，调整步宽至12cm，第90天扶走时步宽稳定在10-12cm，剪刀步态减轻，足尖着地次数较入院时减少60%。功能评分变化：第60天GMFM-88评分45分（较入院时提高13分），A区15分、B区12分、C区9分、D区6分、E区3分；PBS评分22分（提高10分），能完成简单重心转移；第90天GMFM-88评分53分（提高21分），PBS评分28分（提高16分），能独立完成从坐位到扶站架的转移。日常生活能力独立进展：进食训练方面，第60天患儿能独立盛饭、握勺进食，食物洒落少于5%，进食时间15分钟；穿衣训练方面，第75天能独立穿脱上衣，第90天能独立穿脱松紧带裤子，无需家属协助；如厕训练方面，第80天能独立完成蹲起动作，第90天能独立如厕（需家属提醒时间），无排便失禁。家属指导与长期计划：第90天开展出院前培训，指导家属制定家庭康复计划（每日训练2次，每次40分钟，包括Bobath训练15分钟、肌力训练15分钟、平衡训练10分钟）；发放家庭康复记录手册，指导家属记录训练时间、患儿反应（如是否配合、有无疲劳）；告知门诊随访时间及电话随访安排，家属能复述随访计划，承诺按计划执行。（四）出院后随访（出院后1-6个月）电话随访：出院后第1周随访，家属反馈患儿在家能配合完成40分钟训练，独立坐位平衡10分钟，进食、穿衣正常；第2周随访，家属告知患儿扶走时足尖着地次数进一步减少，每日佩戴踝足矫形器5小时，皮肤无异常。门诊随访：出院后1个月（入院后120天），GMFM-88评分58分，PBS评分32分，双下肢肌张力左1+级、右1级，能扶走5米；出院后3个月（入院后180天），GMFM-88评分65分，PBS评分36分，能独立行走3米，步态基本正常，剪刀步态消失，足尖着地偶发；出院后6个月（入院后365天），GMFM-88评分72分，PBS评分40分，能独立行走15米，可自主上下5级台阶，日常生活活动能力基本独立，体重14.5kg（达到同年龄儿童第25百分位），维生素D水平25ng/ml，营养状况良好。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患儿入院时存在严重运动功能障碍、姿势异常及日常生活能力缺陷，家属处于中度焦虑状态。经过90天住院康复护理及6个月家庭康复指导，患儿运动功能显著改善，GMFM-88评分从32分提高至72分，肌张力Ashworth分级从最高3级降至1级以下，肌力提升至3+级，能独立行走15米；姿势异常纠正，剪刀步态消失，足尖着地偶发；日常生活活动能力从完全依赖家属转为基本独立，能自主进食、穿衣、如厕；家属焦虑情绪缓解，SAS评分从58分降至42分，熟练掌握家庭康复技巧，建立长期康复计划，护理目标全面达成。（二）护理优点个性化护理方案：基于患儿年龄、病情严重程度及功能基线，制定短期、中期、长期阶梯式目标，结合GMFM-88、PBS评分动态调整训练方案。如针对左下肢肌张力较高的情况，增加Bobath下肢抑制训练时间；针对腕背伸肌力薄弱，重点开展弹力带抗阻训练，确保训练精准有效。多维度协同干预：整合运动训练、姿势管理、日常生活能力训练、营养支持及家属指导，形成“生理-心理-家庭”全方位护理体系。不仅改善患儿运动功能，还通过营养干预提升体质，通过心理疏导缓解家属焦虑，实现“患儿康复+家属赋能”双重目标。家属深度参与：从入院初期的基础护理培训，到中期的康复训练实操，再到出院后的家庭计划制定，全程引导家属参与。通过“示范-模仿-纠错-考核”培训模式，提高家属护理能力，确保住院与家庭康复无缝衔接，避免康复中断。动态评估机制：建立“每日观察-每周评估-每月总结”的动态评估体系，每日观察患儿训练反应及皮肤状况，每周评估肌张力、肌力及体重，每月进行GMFM-88、PBS评分，根据评估结果及时调整训练强度与护理方案，如发现患儿训练疲劳，立即减少单次训练时间，避免过度训练导致损伤。（三）护理不足训练疲劳管理欠缺：入院第20天，患儿在20分钟步态训练中出现明显疲劳（哭闹、动作速度减慢），护士未及时暂停训练，继续训练5分钟后患儿疲劳加重，虽后续调整为分2次训练（每次10分钟），但初始未建立标准化疲劳评估标准，导致患儿短暂不适。家庭康复依从性监督不足：出院后第1周随访发现，家属因“周末亲友来访”未完成2次训练