脑炎个案护理

脑炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，42岁，农民，于2025年2月15日因“发热伴头痛5天，意识恍惚1天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。（二）病情描述患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，呈持续性，伴畏寒、寒战，同时出现头痛，以双侧颞部为主，呈搏动性胀痛，程度较剧烈，影响睡眠。自行口服“感冒药”（具体不详）后，体温可短暂降至37.5℃左右，头痛稍有缓解，但症状反复发作。1天前患者出现意识恍惚，对周围事物反应迟钝，呼之能应，但回答问题不切题，家属发现后紧急送至我院就诊，门诊以“脑炎待查”收入神经内科病房。入院时查体：体温39.2℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。神志恍惚，精神萎靡，查体欠合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈强直，克氏征阳性，布氏征阳性。心肺腹检查未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查数据血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比15.6%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。脑脊液检查：压力220mmH₂O，外观清亮，白细胞计数85×10⁶/L，其中多核细胞65%，单核细胞35%，蛋白质定量0.65g/L，葡萄糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。脑脊液涂片未找到细菌、真菌，脑脊液培养无致病菌生长。脑电图：广泛中度异常脑电图，可见弥漫性慢波，以额颞叶为主。头颅MRI：双侧颞叶、海马区可见斑片状长T1、长T2信号，FLAIR序列呈高信号，增强扫描未见明显强化。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。病毒学检查：脑脊液单纯疱疹病毒IgM抗体阳性，IgG抗体滴度明显升高。（四）诊断结果结合患者临床表现、辅助检查结果，诊断为单纯疱疹病毒性脑炎。二、护理问题与诊断（一）体温过高与病毒感染引起的中枢神经系统炎症反应有关。患者入院时体温39.2℃，且持续高热，符合该护理问题的诊断。（二）急性意识障碍与病毒侵犯脑组织，导致脑实质损害有关。患者出现意识恍惚，对周围事物反应迟钝，回答问题不切题，存在急性意识障碍。（三）头痛与颅内炎症、颅内压升高有关。患者有双侧颞部搏动性胀痛，且程度剧烈，影响睡眠，符合此诊断。（四）有受伤的风险与意识恍惚、躁动不安（可能出现）有关。意识障碍状态下，患者自我保护能力下降，容易发生跌倒、碰撞等意外受伤情况。（五）营养失调：低于机体需要量与高热消耗增加、进食减少有关。患者高热导致能量消耗增多，且可能因意识问题或不适而进食减少，存在营养失调的风险。（六）潜在并发症：脑疝与颅内压持续升高有关。患者脑脊液压力220mmH₂O，高于正常范围，若颅内压进一步升高，可能引发脑疝。（七）焦虑（家属）与患者病情严重、预后不确定有关。家属因患者病情重且恢复情况未知，容易产生焦虑情绪。三、护理计划与目标（一）针对体温过高护理计划：每4小时测量体温一次，密切监测体温变化；根据体温情况采取物理降温或药物降温措施；补充足够的水分，促进散热。目标：使患者体温在48小时内降至38.5℃以下，72小时内恢复正常体温（36.3-37.2℃）。（二）针对急性意识障碍护理计划：密切观察患者意识状态变化，每2小时进行GCS评分；保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧；加强安全防护，防止意外发生。目标：在1周内使患者意识状态逐渐改善，GCS评分提高2分及以上；2周内意识清晰，能够正确回答问题。（三）针对头痛护理计划：评估患者头痛的程度、性质、部位及持续时间；遵医嘱给予降颅压、止痛药物；创造安静舒适的环境，减少刺激。目标：减轻患者头痛症状，使疼痛评分（VAS）在48小时内降至3分以下，不影响睡眠。（四）针对有受伤的风险护理计划：加床档，必要时使用约束带；保持病室环境安全，移除障碍物；专人陪护，密切观察患者行为。目标：住院期间患者不发生任何受伤事件。（五）针对营养失调：低于机体需要量护理计划：评估患者进食情况，制定合理的饮食计划；若患者无法自行进食，给予鼻饲或静脉营养支持；监测患者体重、血清白蛋白等营养指标。目标：患者营养状况得到维持或改善，血清白蛋白维持在35g/L以上，体重不下降或略有增加。（六）针对潜在并发症：脑疝护理计划：密切监测颅内压变化，观察有无脑疝先兆症状（如剧烈头痛、呕吐、瞳孔变化等）；遵医嘱使用脱水剂，控制颅内压；保持患者安静，避免颅内压骤升的因素（如剧烈咳嗽、躁动等）。目标：住院期间患者不发生脑疝。（七）针对家属焦虑护理计划：与家属进行沟通，及时告知患者病情变化和治疗进展；向家属讲解疾病相关知识、治疗方案及预后情况；倾听家属的感受，给予心理支持。目标：家属焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理工作。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理密切监测体温：每4小时为患者测量腋温一次，并准确记录。同时观察患者的面色、脉搏、呼吸等伴随症状，发现异常及时报告医生。物理降温：当患者体温超过38.5℃时，采用温水擦浴的方式进行物理降温。擦浴部位包括额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处，擦浴时间控制在20分钟左右，避免患者受凉。擦浴后30分钟复测体温，观察降温效果。药物降温：若物理降温效果不佳，体温持续超过39℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服或复方氨基比林2ml肌内注射。用药后密切观察体温变化及药物不良反应，如有无胃肠道不适等。补充水分：鼓励患者多饮水，若患者意识不清，遵医嘱给予静脉补液，每日补液量约2000-2500ml，以补充高热丢失的水分，促进毒素排出。（二）急性意识障碍的护理意识状态监测：每2小时对患者进行GCS评分，记录患者的睁眼反应、语言反应和运动反应情况，及时发现意识状态的变化。保持呼吸道通畅：患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物、分泌物误吸入呼吸道。定时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。若患者出现呼吸困难、发绀等情况，及时给予氧气吸入，氧流量2-3L/min。必要时准备好吸痰用物，随时清理呼吸道分泌物。安全防护：对于意识恍惚的患者，使用床档保护，防止坠床。若患者出现躁动不安，遵医嘱适当使用约束带，约束带松紧适宜，避免过紧损伤皮肤，并每2小时松解一次，观察约束部位皮肤情况。（三）头痛的护理疼痛评估：采用VAS评分法，每6小时评估患者头痛程度一次，并记录疼痛的性质、部位和持续时间。药物护理：遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，降低颅内压，缓解头痛，每日3-4次。滴注过程中密切观察患者有无药液外渗，若出现外渗及时处理，防止组织坏死。对于头痛剧烈者，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，观察止痛效果及药物不良反应。环境护理：保持病室安静、光线柔和，减少探视人员，避免噪音刺激。指导患者卧床休息，避免剧烈活动，以减轻头痛。（四）有受伤的风险的护理环境安全：保持病室地面干燥、整洁，移除床旁的障碍物，如椅子、杂物等，防止患者绊倒。将呼叫器、水杯等常用物品放在患者伸手可及的地方。专人陪护：安排家属或护工24小时陪护，密切观察患者的行为举动，当患者出现躁动或试图自行下床时，及时制止并给予安抚。病情观察：观察患者有无抽搐、躁动等情况，若出现抽搐，立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，用牙垫垫于上下臼齿之间，防止舌咬伤。同时通知医生，遵医嘱给予抗惊厥药物。（五）营养失调的护理饮食护理：评估患者的吞咽功能，若患者意识清晰且吞咽功能正常，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、瘦肉粥、新鲜果汁等。鼓励患者少量多餐，每日进食5-6次。营养支持：若患者意识恍惚，吞咽困难，遵医嘱给予鼻饲饮食。选择合适的鼻饲液，如肠内营养混悬液，初始量为500ml/d，逐渐增加至1500-2000ml/d，温度控制在38-40℃，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。鼻饲前后用温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。定期更换胃管，做好口腔护理，每日2次。营养监测：每周测量患者体重一次，定期监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据监测结果调整饮食计划或营养支持方案。（六）潜在并发症：脑疝的护理病情监测：密切观察患者的生命体征、瞳孔变化及意识状态，每30分钟-1小时监测一次。若患者出现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失、意识障碍加重等脑疝先兆症状，立即报告医生，并做好抢救准备。控制颅内压：严格遵医嘱使用脱水剂，如20%甘露醇快速静脉滴注，滴注时间控制在15-30分钟内。同时观察药物疗效及不良反应，如尿量变化、有无电解质紊乱等。避免诱因：保持患者安静，避免情绪激动和剧烈咳嗽。指导患者正确咳嗽，若咳嗽剧烈，遵医嘱给予止咳药物。保持大便通畅，每日询问患者排便情况，若3天未排便，遵医嘱给予缓泻剂，如乳果糖口服液，防止用力排便导致颅内压升高。（七）家属焦虑的护理沟通交流：每日定时与家属沟通，向其详细介绍患者的病情变化、治疗措施及护理计划。使用通俗易懂的语言解释各项检查结果，让家属了解患者的病情进展。健康宣教：向家属发放单纯疱疹病毒性脑炎的健康宣教资料，讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法、预后及注意事项。解答家属的疑问，减轻其因知识缺乏而产生的焦虑。心理支持：倾听家属的诉说，理解其焦虑、担忧的情绪，给予安慰和鼓励。告知家属医护人员会尽力救治患者，让其树立信心，积极配合治疗和护理。五、效果评价与数据分析（一）体温过高护理效果评价经过积极的降温护理，患者体温逐渐下降。入院后24小时体温降至38.2℃，48小时降至37.8℃，72小时恢复至37.0℃，达到了预期目标。期间共进行物理降温6次，使用布洛芬混悬液2次，未出现药物不良反应。（二）急性意识障碍护理效果评价通过密切观察和护理，患者意识状态逐渐改善。入院时GCS评分为10分，3天后升至12分，1周后升至13分，2周后意识清晰，能够正确回答问题，GCS评分为15分，实现了护理目标。期间患者呼吸道通畅，未发生窒息等并发症。（三）头痛护理效果评价患者头痛症状得到明显缓解。入院时VAS评分为7分，24小时后降至5分，48小时降至2分，未再影响睡眠，达到了既定目标。期间使用20%甘露醇后，患者未出现药液外渗等不良反应。（四）有受伤风险护理效果评价住院期间，通过加强安全防护措施，患者未发生跌倒、碰撞、舌咬伤等受伤事件，实现了护理目标。（五）营养失调护理效果评价患者营养状况得到良好维持。入院时血清白蛋白为34g/L，1周后升至35.5g/L，2周后为36g/L。体重入院时为65kg，2周后为64.5kg，无明显下降，达到了营养支持的目标。期间鼻饲过程顺利，未发生误吸、胃管堵塞等并发症。（六）潜在并发症：脑疝护理效果评价经过积极的预防和护理，患者未发生脑疝。脑脊液压力在入院后3天降至180mmH₂O，1周后降至150mmH₂O，处于正常范围。期间未出现脑疝先兆症状，用药过程中患者电解质保持正常。（七）家属焦虑护理效果评价通过与家属的沟通和心理支持，家属焦虑情绪明显缓解。采用焦虑自评量表（SAS）对家属进行评估，入院时家属SAS评分为65分，1周后降至50分，2周后降至40分，家属能够积极配合治疗和护理工作。六、护理反思与改进（一）护理反思体温监测方面：在患者高热期间，虽然能够按时测量体温，但对于体温骤升的应急处理预案不够完善，在一次患者体温突然升至40.2℃时，处理略显仓促。鼻饲护理方面：在鼻饲过程中，虽然严格按照操作规范进行，但对患者耐受情况的观察不够细致，一次鼻饲后患者出现轻微腹胀，未及时调整鼻饲量。健康宣教方面：向家属进行健康宣教时，内容较多，家属接受程度有限，部分知识讲解不够深入，导致家