脑炎合并意识障碍个案护理

脑炎合并意识障碍个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，48岁，农民，于202X年X月X日因“发热伴头痛5天，意识模糊2天”入院。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。患者家属代诉，患者5天前无明显诱因出现发热，最高体温39.2℃，伴前额部持续性胀痛，无恶心、呕吐，自行口服“布洛芬胶囊”后体温可暂时下降，但反复发热。2天前患者出现意识模糊，呼之能睁眼但不能正确回答问题，偶有躁动，家属遂送至当地医院，查头颅CT未见明显异常，血常规提示白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，为求进一步诊治转诊至我院，急诊以“脑炎？”收入神经内科。（二）入院时病情评估意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估，患者睁眼反应为呼唤睁眼（E2），语言反应为只能发出无意义声音（V2），运动反应为疼痛刺激时能定位（M5），总评分为9分，处于意识模糊状态，偶有躁动，对疼痛刺激有躲避动作，但不能配合查体。生命体征：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；颈抵抗阳性，克尼格征（+）、布鲁津斯基征（+）；四肢肌力检查不配合，肌张力正常，双侧巴氏征（±）；无肢体抽搐，无吞咽反射减弱或消失。辅助检查结果：（1）实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例80.2%，淋巴细胞比例15.3%，血红蛋白128g/L，血小板235×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）35mg/L；降钙素原（PCT）0.3ng/ml；肝肾功能、电解质、血糖均正常；脑脊液检查（入院第2天）：压力210mmH₂O（正常范围80-180mmH₂O），外观清亮，白细胞计数85×10⁶/L（多核细胞30%，单核细胞70%），蛋白定量0.65g/L（正常0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常119-129mmol/L），脑脊液病毒抗体检测提示单纯疱疹病毒Ⅰ型IgM阳性。（2）影像学检查：入院第1天头颅MRI示：双侧颞叶、额叶皮层及皮层下可见散在斑片状T2WI及FLAIR高信号影，边界欠清，无明显占位效应；头颅CT复查（入院第3天）未见明显出血或梗死灶。（3）其他检查：脑电图（入院第2天）示：弥漫性慢波活动，以双侧颞叶为主，可见少量尖波发放，提示中度异常脑电图。（三）其他系统评估皮肤黏膜：全身皮肤完整，无破损、皮疹或压红，皮肤弹性可，口唇黏膜轻度干燥，口腔内无溃疡或异味。营养状况：患者身高162cm，体重55kg，BMI20.9kg/m²，入院前5天因发热、食欲下降，每日进食量约为平时的1/3，家属诉患者近1周体重下降约2kg。排泄功能：入院时已留置导尿管，尿液清亮，尿量约800ml/24h（入院前1天），无腹泻或便秘。心理社会评估：患者家属（丈夫及儿子）对病情担忧，焦虑情绪明显，反复询问预后，对脑炎及意识障碍相关知识了解较少，担心治疗费用及后续护理问题，家庭经济条件一般，可承担基础治疗费用，但对长期康复治疗存在顾虑。二、护理问题与诊断根据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）意识障碍：与脑炎致脑组织炎症、水肿，神经元受损有关诊断依据：患者GCS评分9分，表现为意识模糊，呼之能睁眼但不能正确回答问题，对环境定向力障碍，偶有躁动；头颅MRI示双侧颞叶、额叶异常信号，脑电图提示弥漫性慢波活动。（二）体温过高：与单纯疱疹病毒感染致体温调节中枢紊乱有关诊断依据：患者入院时体温38.9℃，既往5天反复发热，最高达39.2℃；血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，CRP升高，脑脊液检查提示病毒感染。（三）有受伤的风险：与意识障碍、躁动不安，对危险环境识别能力下降有关诊断依据：患者意识模糊，偶有躁动，对疼痛刺激仅能定位，不能自主规避危险；床旁存在医疗设备（如输液架、导尿管），易发生碰撞、坠床或导管脱出。（四）营养失调：低于机体需要量，与意识障碍致自主进食能力丧失、发热导致机体消耗增加有关诊断依据：患者意识模糊无法自主进食，入院前1周体重下降2kg；口唇黏膜轻度干燥，血清白蛋白34g/L（正常35-50g/L），略低于正常范围；每日进食量仅为平时1/3，无法满足机体能量需求。（五）有体液不足的风险：与高热致出汗增多、进食饮水减少有关诊断依据：患者体温持续高于38℃，口唇黏膜干燥；入院前1天尿量800ml/24h（正常1000-2000ml/24h），尿量偏少；未建立有效营养支持通路，液体摄入不足。（六）皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、意识障碍致自主翻身能力丧失，局部皮肤受压有关诊断依据：患者意识模糊，无法自主改变体位，需长期卧床；骶尾部、肩胛部等骨隆突处皮肤虽目前完整，但持续受压易导致局部血液循环障碍，且患者营养状况欠佳，皮肤修复能力下降。（七）家属焦虑：与患者病情危重、预后不确定，及对疾病知识缺乏有关诊断依据：家属频繁询问医护人员患者病情，表现为烦躁、情绪紧张，反复提及“会不会留后遗症”“能不能治好”；对脑炎治疗流程、护理注意事项等知识知晓率低，存在信息需求缺口。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1周内）意识障碍：患者意识状态无加重，GCS评分维持在9分及以上，入院第5天可简单回应家属呼唤（如点头、摇头）。体温控制：入院48小时内体温降至38.5℃以下，72小时内体温稳定在37.5℃以下，无反复高热。安全防护：住院期间无坠床、跌倒、碰撞或导管脱出等意外伤害。营养支持：入院72小时内建立肠内营养通路，每日热量摄入达到1500kcal（按25-30kcal/kg计算），血清白蛋白水平维持在34g/L以上。体液平衡：24小时内尿量恢复至1000ml以上，口唇黏膜干燥缓解，皮肤弹性正常，无脱水征象。皮肤保护：住院1周内骶尾部、肩胛部等骨隆突处皮肤完整，无压红、硬结或破损。家属支持：入院3天内家属焦虑情绪缓解，能主动配合护理操作，掌握3项及以上基础护理知识（如翻身方法、体温监测）。（二）长期护理目标（入院2-4周，至出院前）意识状态：出院前患者意识清晰，GCS评分达到15分，能正确回答问题，对时间、地点、人物定向力正常，无躁动或嗜睡。感染控制：脑脊液检查提示白细胞计数、蛋白定量恢复正常，脑电图异常波消失，无颅内感染加重或复发。营养状况：血清白蛋白恢复至35g/L以上，体重稳定在55kg左右，可自主进食半流质饮食，每日热量摄入满足机体需求。并发症预防：无压疮、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓等护理相关并发症。康复准备：患者可自主进行简单肢体活动（如抬臂、屈膝），家属掌握出院后居家护理要点（如康复训练、病情观察），无明显焦虑情绪。四、护理过程与干预措施（一）意识障碍的护理干预病情动态监测：每1小时评估患者GCS评分、意识状态（清醒、模糊、昏睡、昏迷），记录瞳孔大小、对光反射变化；每2小时监测生命体征，重点观察血压（避免血压骤升骤降加重颅内水肿）、呼吸（防止呼吸抑制）；每日复查头颅CT或MRI（入院第3天、第7天各1次），监测脑组织水肿情况；记录患者对刺激的反应（如呼唤姓名、疼痛刺激），及时发现意识状态变化。入院第3天，患者GCS评分升至10分（E3，V2，M5），可对呼唤做出睁眼反应，偶能发出单音节声音（如“嗯”），立即告知医生，调整抗病毒药物剂量（阿昔洛韦由0.5gq8h增至0.75gq8h）。呼吸道管理：抬高床头30°，保持头偏向一侧，防止呕吐物或口腔分泌物误吸；每2小时翻身、拍背1次（翻身时动作轻柔，避免剧烈转动头部），促进痰液排出；若患者出现呼吸频率加快（>24次/分）或血氧饱和度下降（<95%），立即给予低流量吸氧（2L/min），并吸痰（吸痰管选择12F，吸痰时间<15秒，负压控制在0.02-0.04MPa）；每日评估吞咽反射（用压舌板刺激咽喉部，观察有无吞咽动作），入院第5天患者吞咽反射恢复，遵医嘱拔除鼻饲管，尝试经口喂水，无呛咳后逐渐过渡到流质饮食。颅内压控制：遵医嘱使用20%甘露醇注射液125mlivgttq8h（滴注时间控制在30分钟内），用药前检查患者肾功能（肌酐、尿素氮），用药后观察尿量及尿液颜色，防止肾功能损伤；避免患者剧烈躁动、咳嗽或用力排便（若出现便秘，给予乳果糖口服液10mlpoqd），减少颅内压波动；保持病室安静，光线柔和，减少声光刺激（如关闭不必要的灯光，避免家属大声交谈），每日护理操作集中进行，避免频繁打扰患者。（二）体温过高的护理干预体温监测与记录：每4小时测量腋温1次，体温超过38.5℃时每1小时测量1次，记录体温变化趋势及降温措施效果；绘制体温曲线，观察热型（患者为弛张热，午后及夜间体温升高明显），为治疗提供参考。物理降温：体温38.5-39℃时，采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处，每次擦拭时间15-20分钟，避免擦拭胸前、腹部及足底；体温超过39℃时，在头部、腋窝、腹股沟处放置冰袋（冰袋外裹毛巾，防止冻伤），每30分钟更换1次部位，每次冰敷时间不超过30分钟；使用降温毯（温度设定为36-37℃），密切观察患者皮肤情况，防止出现寒战或皮肤冻伤。入院第2天，患者体温降至38.2℃，停用冰袋，继续温水擦浴。药物降温与补液：遵医嘱给予布洛芬混悬液10mlpoprn（体温超过38.5℃时使用），用药后30分钟测量体温，观察降温效果；静脉输注生理盐水500ml+维生素C2givgttqd，补充高热丢失的水分及电解质，维持体液平衡；鼓励家属在患者意识清醒间隙协助喂水（每次10-20ml，每日10-12次），避免口唇干燥。入院第3天，患者体温稳定在37.3℃，停用布洛芬，仅通过物理降温维持体温。（三）有受伤风险的护理干预环境安全管理：病床两侧安装床栏（拉起两侧床栏，固定牢固），床旁放置防坠床警示牌；清理床旁障碍物（如多余的输液架、椅子），保持床单位周围通道通畅；地面铺设防滑垫，避免地面潮湿（如擦浴后及时擦干地面）；将呼叫器放在家属易触及的位置，告知家属患者躁动时及时按铃呼叫医护人员。躁动管理：评估患者躁动原因（如疼痛、颅内压升高、尿潴留），避免盲目使用约束带；若患者因尿潴留躁动，检查导尿管是否通畅（如挤压尿管，观察尿液流出情况），每日更换尿袋，保持尿道口清洁（用0.05%聚维酮碘棉球擦拭尿道口2次/日）；躁动明显时，遵医嘱给予地西泮注射液5mgivprn（入院第1天使用1次，患者躁动缓解后未再使用），用药后观察患者呼吸及意识状态，防止呼吸抑制；必要时使用约束带（选择宽绷带约束带，约束腕部及踝部，松紧度以能伸入1指为宜），每2小时放松1次，每次放松15-20分钟，观察约束部位皮肤颜色、温度及血液循环情况，记录约束时间及患者反应。导管护理：妥善固定导尿管（用胶布固定于大腿内侧，避免牵拉），引流袋低于膀胱水平，防止尿液反流；输液管路固定牢固，选择静脉留置针（留置部位为右前臂，避免在关节处留置），每日更换输液贴，观察穿刺部位有无红肿、渗液；告知家属避免触碰或牵拉导管，若发现导管移位或脱出，立即告知医护人员，不可自行处理。住院期间，患者未发生导管脱出或坠床等意外。（四）营养失调的护理干预营养支持通路建立：入院第2天，患者意识仍模糊，无法自主进食，遵医嘱留置鼻饲管（选择14F硅胶鼻饲管，经右侧鼻腔插入，深度50cm，回抽胃液确认在胃内后固定）；鼻饲前检查胃管位置（回抽胃液或听诊胃部气过水声），防止误插入气管。肠内营养方案实施：初始给予肠内营养制剂（能全力）500ml/d，分5次输注（每次100ml，间隔2小时），输注速度控制在20ml/h（用输液泵精确控制），温度38-40℃（用恒温器加热，避免过冷或过热刺激胃肠道）；入院第4天，患者无腹胀、腹泻，将剂量增至1000ml/d，分4次输注（每次250ml），速度调整为30ml/h；入院第6天，剂量增至1500ml/d，满足每日1500kcal热量需求。营养状况监测：每周测量体重1次（固定在晨起空腹、穿同一件病号服时测量），入院第7天患者体重54.5kg，较入院时下降0.5kg，考虑与前期消耗有关，遵医嘱在肠内营养制剂中添加蛋白质粉（每次10g，每日2次）；每3天复查血清白蛋白，入院第5天白蛋白升至34.5g/L，第10天升至35.2g/L，恢复正常；观察患者胃肠道反应（如腹胀、腹泻、呕吐），入院第3天患者出现轻度腹胀，通过减慢输注速度（由25ml/h降至20ml/h）、顺时针按摩腹部（每次10分钟，每日3次）后缓解，未再出现胃肠道不适。经口进食过渡：入院第5天，患者意识明显好转，可简单回应，吞咽反射恢复，遵医嘱拔除鼻饲管，开始经口喂水（每次10ml，每日5次），无呛咳后过渡到流质饮食（如米汤、稀粥），逐渐增加进食量；入院第10天，患者可自主进食半流质饮食（如软面条、鸡蛋羹），每日进食3次，每次约200ml，配合水果（如香蕉、苹果泥）补充维生素，满足营养需求。（五）体液不足风险的护理干预出入量精确记录：使用专用出入量记录单，每小时记录尿量（导尿管患者通过引流袋刻度读取），每日记录饮水量、鼻饲量、输液量、呕吐量、出汗量（按“少量”“中量”“大量”描述，如高热时出汗量记录为“中量”）；每日总结24小时出入量，若入量小于出量（差值超过500ml），及时告知医生调整补液方案。入院第1天，患者24小时入量1200ml（输液800ml+鼻饲400ml），出量900ml（尿量800ml+出汗100ml），入量略少，遵医嘱增加输液量至1000ml/d，第2天出入量平衡（入量1500ml，出量1300ml）。脱水征象观察：每日观察患者皮肤弹性（捏起手背皮肤，松手后5秒内恢复为正常）、口唇黏膜湿度（湿润为正常，干燥提示脱水）、眼窝凹陷情况（无凹陷为正常）；监测血压变化（若收缩压下降超过10mmHg，提示可能存在脱水），入院第1天患者口唇黏膜干燥，皮肤弹性稍差，经增加补液后第2天症状缓解。补液护理：根据患者脱水程度及电解质结果调整补液方案，患者电解质正常，以补充生理盐水、葡萄糖溶液为主，避免单纯输注葡萄糖（防止低钠血症）；输液速度控制在40-60滴/分（老年患者适当减慢，避免加重心脏负担），观察患者有无心慌、胸闷等不适，防止输液过快导致心力衰竭；鼓励患者经口饮水（意识清醒后），告知家属少量多次喂水，每次10-20ml，避免一次性大量饮水引起不适。住院期间，患者未发生明显脱水或电解质紊乱。（六）皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤评估与监测：每日早晚各1次评估全身皮肤情况，重点检查骶尾部、肩胛部、足跟、肘部等骨隆突处，使用压疮风险评估量表（Braden量表）评分，入院时评分为12分（中度风险），入院第7天评分升至16分（低度风险）；若发现皮肤发红、硬结，立即采取干预措施，记录皮肤变化情况。压疮预防措施：每2小时协助患者翻身1次，采用“30°侧卧”体位（避免90°侧卧压迫骨隆突处），翻身时将患者身体抬起，避免拖、拉、推导致皮肤摩擦损伤，记录翻身时间及体位（如“8:00左侧卧位”）；使用防压疮气垫床（充气压力调节至“中等”，使患者身体与床垫接触面积增大，减少局部压力），每日检查气垫床充气情况，防止漏气；保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单、被套（如患者出汗或呕吐后立即更换），避免床单褶皱摩擦皮肤；每日温水擦浴1次（水温38-40℃），擦浴后涂抹润肤露（选择无刺激、保湿型），保持皮肤滋润，减少干燥引起的皮肤损伤。营养支持辅助：通过肠内营养补充蛋白质、维生素（如维生素C、锌），促进皮肤修复，患者血清白蛋白恢复正常后，皮肤抵抗力增强，未出现压红或破损；指导家属协助按摩骨隆突处皮肤（每次5分钟，每日3次），促进局部血液循环，预防压疮。住院期间，患者皮肤完整，无压疮发生。（七）家属焦虑的护理干预沟通与信息支持：每日定时（上午10点、下午4点）与家属沟通，用通俗语言讲解患者病情变化（如“今天患者意识比昨天好转，能回应呼唤了”）、治疗方案（如抗病毒药物作用、康复训练计划），避免使用专业术语；发放脑炎健康教育手册（内容包括病因、治疗、护理、预后），针对家属疑问（如“会不会留后遗症”）耐心解答，结合患者恢复情况告知预后（如“目前恢复顺利，若继续好转，遗留后遗症的可能性较小”），缓解焦虑。心理疏导：倾听家属诉求，给予情感支持（如“我理解你现在很担心，我们会尽力治疗和护理”），鼓励家属表达情绪（如焦虑、紧张），避免压抑；介绍康复案例（如“之前有一位类似患者，治疗2周后意识恢复，出院后无明显后遗症”），增强家属信心；若家属焦虑情绪明显，联系心理医生进行专业疏导（患者家属未需要此项干预，通过沟通后情绪缓解）。护理操作指导：示范基础护理操作（如翻身方法、口腔护理、肢体活动），告知家属操作要点（如翻身时要托住患者头部和腰部，避免剧烈转动），让家属参与护理（如协助喂水、按摩肢体），增强家属对护理的掌控感；出院前制定居家护理计划，指导家属观察病情（如意识、体温、饮食）、康复训练方法（如肢体被动活动、语言训练），告知紧急情况处理（如患者再次发热或意识变差，立即就医），减少家属出院后的顾虑。五、护理反思与改进（一）护理过程中的优点病情监测及时：通过每小时评估GCS评分、生命体征，每日监测意识状态及辅助检查结果，及时发现患者意识好转及体温变化，为医生调整治疗方案提供依据（如增加抗病毒药物剂量、过渡经口进食），促进患者病情恢复。并发症预防有效：针对意识障碍患者常见的压疮、肺部感染、导管脱出等并发症，采取了全面的预防措施（如定时翻身、呼吸道管理、安全防护），患者住院期间未发生护理相关并发症，护理质量达标。家属支持到位：通过定时沟通、健康教育、操作指导，缓解了家属焦虑情绪，提高了家属对疾病的认知及护理配合度，为患者康复创造了良好的家庭支持环境。（二）护理过程中存在的不足躁动原因评估不及时：入院第1天患者出现躁动，初期仅考虑意识障碍因素，给予镇静药物后缓解，后续通过详细评估发现患者同时存在尿潴留（导尿管引流不畅），虽未造成严重后果，但反