脑卒中后肩手综合征个案护理

脑卒中后肩手综合征个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，67岁，退休纺织工人，于2025年3月10日因“突发右侧肢体无力伴言语不清2周，左侧肩痛、手部肿胀3天”入院，收治于神经内科康复病房。患者身高172cm，体重70kg，BMI23.6kg/m²；既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5gtid），空腹血糖控制在6.0-7.5mmol/L。吸烟30年（每日10支，已戒烟2年），饮酒20年（每日饮白酒约100ml，已戒酒1年）。家族史：父亲患高血压，母亲患糖尿病，均已故。（二）现病史患者2周前无明显诱因突发右侧肢体无力，无法站立，伴言语不清，无头痛、呕吐及意识障碍，急送至当地医院。头颅CT检查提示“右侧基底节区脑梗死”，给予“阿司匹林肠溶片抗血小板、阿托伐他汀钙片调脂、胞磷胆碱钠营养神经”等治疗后，右侧肢体肌力改善（可扶拐行走）。3天前患者出现左侧肩部持续性胀痛，活动时疼痛加剧，伴左手肿胀、皮肤发红及触觉减退，为进一步康复治疗转入我院。入院时患者主诉左侧肩痛影响睡眠，手部被动活动时疼痛明显，日常生活需家属协助。（三）身体评估生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP138/85mmHg，生命体征平稳。意识与沟通：意识清楚，言语欠流利，对答切题，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分15分。神经系统：右侧上肢肌力4级、下肢肌力4+级，左侧上肢肌力3级、下肢肌力5级；左侧上肢肌张力增高（Ashworth分级Ⅰ级），右侧肢体肌张力正常；左侧肱二头肌、肱三头肌反射亢进，右侧反射正常；左侧巴氏征阳性，右侧阴性。肩手局部情况：左侧肩部无畸形，肩峰下及三角肌区压痛（+），被动活动范围：前屈120°（健侧170°）、外展90°（健侧160°）、内旋60°（健侧90°）、外旋30°（健侧80°），主动活动因疼痛无法完成。左侧手掌及手背明显肿胀，皮肤温度37.3℃（健侧36.8℃），掌指关节周径8.0cm（健侧6.5cm）；手指呈半屈曲位，被动伸直时疼痛加剧；左侧手部触觉、痛觉减退（针刺觉评分：患侧3分，健侧5分），两点辨别觉7mm（健侧3mm）。其他系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。（四）辅助检查头颅CT（2025年3月10日，我院）：右侧基底节区可见斑片状低密度影，边界较清，脑室系统无扩张，脑沟、脑回无明显异常，提示右侧基底节区陈旧性脑梗死。实验室检查：血常规（2025年3月10日）：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.3%，淋巴细胞百分比32.5%，血红蛋白135g/L，血小板210×10⁹/L，均在正常范围；空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.5%；血脂四项：总胆固醇5.3mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；凝血功能、肝肾功能均正常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：左侧肩部及手部疼痛与肩手综合征引发的局部炎症反应、组织水肿及肌肉痉挛有关。依据：患者主诉左侧肩部持续性胀痛，活动时加重，手部被动活动时疼痛加剧；视觉模拟评分法（VAS）评分5-6分；左侧肩部压痛（+），被动活动范围受限。（二）肢体活动障碍：左侧上肢活动受限与脑卒中后左侧上肢肌力下降（3级）、肌张力增高（AshworthⅠ级）及肩痛导致主动活动受限有关。依据：Fugl-Meyer上肢运动功能评分32分（满分66分，中度障碍）；左侧肩关节主动活动无法完成，被动活动范围较健侧明显缩小（前屈120°vs170°，外展90°vs160°）；左侧手部呈半屈曲位，被动伸直困难。（三）体液过多：左侧手部肿胀与肩手综合征导致的局部血液循环障碍、淋巴回流受阻及血管通透性增加有关。依据：左侧手掌及手背明显肿胀，皮肤张力增高；患侧掌指关节周径8.0cm，较健侧（6.5cm）增加1.5cm；患侧手部皮肤温度（37.3℃）高于健侧（36.8℃）。（四）焦虑与疾病恢复缓慢、担心左侧肢体功能无法恢复及给家庭带来负担有关。依据：患者多次询问“我的手还能好吗”“会不会一直痛下去”；情绪低落，夜间入睡时间延长（需1-2h入睡）；焦虑自评量表（SAS）评分62分（标准分，中度焦虑）。（五）知识缺乏：缺乏脑卒中后肩手综合征相关知识与患者及家属对疾病病因、预防方法及康复训练知识不了解有关。依据：患者自述“不知道为什么肩膀会痛、手会肿”；家属询问“平时怎么放胳膊才不会加重”；初期康复训练中因动作不当（过度牵拉肩关节）导致疼痛加剧。（六）有皮肤完整性受损的风险与左侧手部肿胀导致皮肤张力增高、感觉减退（触觉、痛觉减退）及活动不便有关。依据：左侧手部皮肤张力高，触觉评分3分（健侧5分），痛觉迟钝；患者可能因疼痛无意识按压患手，或接触物品时因感觉减退未察觉刺激；患手呈半屈曲位，指缝易积汗。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）疼痛控制：VAS评分降至3分以下，疼痛对休息、睡眠的影响减轻。肿胀缓解：左侧掌指关节周径较入院时减少0.5-1.0cm，皮肤温度与健侧差值＜0.3℃。活动改善：左侧肩关节被动活动范围各方向增加5-10°，手部可被动伸直50%。心理状态：SAS评分降至55分以下，患者主动配合护理操作。知识掌握：患者及家属能说出2个疾病诱因，正确回示教2种基础被动活动动作。皮肤保护：患手皮肤无发红、破损，指缝保持清洁干燥。（二）中期目标（入院2-4周）疼痛控制：VAS评分维持在1-2分，无明显疼痛发作，可耐受主动康复训练。肿胀缓解：左侧掌指关节周径降至7.0cm以下，皮肤张力正常。活动改善：左侧上肢肌力提升至4级，肌张力降至Ashworth0级；肩关节被动前屈≥140°、外展≥105°，主动可完成前屈90°、外展80°；Fugl-Meyer上肢评分提高5-8分（37-40分）。心理状态：SAS评分降至50分以下，患者对恢复有信心。知识掌握：患者及家属能独立完成全套家庭康复训练，说出3种预防复发方法。皮肤保护：患手触觉评分≥4分，无皮肤完整性受损事件。（三）长期目标（出院后1-3个月）功能恢复：左侧上肢肌力维持4级以上，肩关节活动范围接近健侧（前屈≥160°、外展≥150°）；可独立完成穿衣、进食等日常活动，Barthel指数≥90分。症状预防：肩手综合征症状无复发，无疼痛、肿胀加重。自我管理：患者及家属坚持家庭康复训练，定期随访，掌握异常情况处理方法。心理状态：患者情绪稳定，可回归家庭生活，参与轻体力活动。四、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天（2025年3月10-12日）疼痛与肿胀管理评估：每日早8点、晚8点用VAS评分评估疼痛（入院时6分，第2天5分，第3天4分），每日测量患侧掌指关节周径（8.0cm→7.8cm→7.6cm）、皮肤温度（37.3℃→37.1℃→37.0℃），记录肩关节被动活动范围（无明显变化）。药物干预：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次（餐后服用），告知患者观察胃部不适、头晕等不良反应，期间未出现异常。物理因子治疗：采用冷疗（冰袋包裹无菌毛巾敷患肩及手背，每次15min，每日2次），每5min观察皮肤避免冻伤；第2天加用经皮神经电刺激（TENS），电极片置于肩峰下及手背，频率50Hz，强度15mA（患者耐受为宜），每次20min，每日1次。体位护理：仰卧位时患肩垫5cm软枕（维持外展15-30°），腕关节中立位，手掌下垫毛巾卷；坐位时用患侧支撑垫，保持上肢高于心脏水平，避免下垂或受压。肿胀干预：向心性按摩（从指尖沿前臂向肘部推揉，每次10min，每日2次），按摩前涂润肤油；每2h抬高患肢30min（高于心脏），观察手部颜色避免苍白。康复训练介入被动关节活动度训练（PROM）：从远端开始，先活动手指关节（掌指、指间关节被动屈伸5-10次，停留3-5s），再活动腕关节（背伸、掌屈等各5次），最后活动肩关节（前屈、外展等各5次），动作轻柔避免牵拉，每日2次。患侧负重训练：坐位时患手置于桌面，施加500g轻微压力，维持5s，重复5次，每日1次，促进本体感觉恢复。心理与宣教干预心理疏导：每日沟通30min，倾听患者顾虑（“担心手废了”），用通俗语言解释疾病可恢复性，展示康复成功案例，缓解焦虑；鼓励家属参与护理，给予情感支持。健康宣教：发放康复手册，讲解疾病诱因（过度牵拉、受压），示范体位摆放，让家属回示教，确保掌握仰卧位、坐位体位摆放方法。皮肤护理每日检查患手皮肤，用38-40℃温水清洗，擦干后涂润肤露；指缝用无菌纱布擦干，避免汗液积聚；告知患者避免接触尖锐、过热物品。（二）入院第4-7天（2025年3月13-16日）疼痛与肿胀管理调整评估：VAS评分降至3分并维持，患侧掌指关节周径7.2cm，皮肤温度36.9℃（与健侧差0.1℃）；肩关节被动活动改善（前屈130°、外展100°），手部可被动完全伸直。药物调整：遵医嘱停用塞来昔布，改为按需使用（VAS＞3分时服用），期间未再用药。物理因子调整：停用冷疗，改为脉冲式超声波治疗（频率1MHz，强度0.8W/cm²，作用于肩及前臂，每次15min，每日1次）；TENS频率调整为60Hz，继续治疗。康复训练进阶主动辅助训练：健手托患肘协助患肩前屈至120°（停留3s，5-8次，每日2次）；患手抓握5cm软球，健手辅助完成抓握-放松（保持5s，10次，每日3次）。作业治疗：堆叠3块2cm×2cm×2cm积木，健手辅助调整，每次15min，每日1次，提高手部协调能力。姿势训练：站立位保持患臂自然下垂，行走时摆动患臂，每次10min，每日3次，改善姿势异常。心理与宣教强化焦虑评估：SAS评分53分，患者担心“回家后无人指导训练”，制定家庭康复计划初稿，详细列出训练内容及注意事项，告知出院前会全面指导，缓解顾虑。知识评估：患者能说出3个诱因，家属可正确摆放体位，但主动辅助训练动作不规范（如耸肩），再次示范纠正，确保动作标准。（三）入院第2-4周（2025年3月17日-4月6日）疼痛与肿胀管理评估：VAS评分维持1-2分，患侧掌指关节周径降至6.9cm（第2周末）、6.8cm（第4周末），皮肤温度与健侧一致；患手触觉评分4分，两点辨别觉5mm。物理因子调整：第2周末停用TENS，改为蜡疗（患手蜡浴，温度45-48℃，每次20min，每日1次）；超声波治疗每周5次，至第4周结束。康复训练强化主动训练：第2周无辅助下患肩前屈90°、外展80°（各8-10次，每日2次）；患手独立抓握软球、1级弹力带（10次/组，每日3组）。抗阻训练：第3周用2级弹力带进行肩外展、肘屈曲训练（10次/组，每日2组）；患手捏握5kg握力器（10下，每日2次）。作业治疗进阶：第2周拧100g湿毛巾、持勺进食；第3周扣大纽扣衣物，每次20-30min，每日1次；第4周可独立完成扣纽扣、持勺进食。日常生活能力训练：指导穿衣（先患侧后健侧）、洗漱（患手持防滑牙刷，健手挤牙膏），每日1次，第4周末可独立完成。肌力与肌张力评估每周评估1次：第2周末左侧上肢肌力3+级、肌张力Ashworth0级；第4周末肌力4级，肌张力正常。心理与宣教深化焦虑评估：第3周SAS评分48分，患者主动分享进展（“能用患手吃饭”）；第4周制定家庭康复计划终版，包括每日训练时间表（被动10min、主动15min、作业20min、姿势10min）、强度调整方法及异常处理措施。考核验收：组织患者及家属进行家庭训练考核，确保独立完成所有动作，正确识别异常情况（如疼痛加重需暂停训练）。（四）出院前评估与指导（2025年4月7日）指标评估：VAS评分2分，患侧掌指关节周径6.8cm，左侧上肢肌力4级；肩关节被动前屈150°、外展110°，主动前屈100°、外展90°；Fugl-Meyer上肢评分40分；Barthel指数90分；SAS评分45分；患手皮肤无破损，触觉评分4分。出院指导用药：继续服用硝苯地平缓释片（20mgbid）、二甲双胍片（0.5gtid），每周监测血压、血糖2-3次并记录。康复：严格执行家庭计划，每日训练1h，避免过度（肌肉酸痛超24h需减强度）；避免患肩受压、单肩背包。饮食：低盐（＜5g/日）、低脂、低糖，多吃蔬菜（300g/日）、水果（200g/日）。随访：出院后1周（4月14日）、2周（4月21日）电话随访，3个月（7月7日）门诊复查；出现疼痛加重（VAS＞4分）、肿胀等及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院4周后，肩手综合征症状显著改善：疼痛VAS评分从6分降至2分，手部肿胀基本缓解（周径8.0cm→6.8cm），左侧上肢肌力3级→4级，肩关节被动活动范围明显增加（前屈120°→150°，外展90°→110°），Fugl-Meyer上肢评分32分→40分，Barthel指数达90分，SAS评分62分→45分，无皮肤受损事件，顺利出院，达成预期目标。（二）护理亮点疼痛管理个体化：根据VAS评分动态调整方案（药物+冷疗→超声波+蜡疗），避免长期用药不良反应，保证止痛效果。康复训练循序渐进：从被动到主动辅助、主动、抗阻训练，符合肌力恢复规律，避免损伤加重。多维度心理干预：结合案例讲解、家属支持、同伴交流，针对